Eine Demenz verschiebt Gewohnheiten

Alt werden bedeutet Loslassen. Das sagt die Altersmedizinerin Dr. Irene Bopp-Kistler, die demenzkranke Menschen und deren Angehörige begleitet. Wird das Erinnern, Denken und Handeln schwieriger, betrifft das auch den Umgang mit dem Diabetes. Was das im häuslichen Alltag bedeuten kann, zeigen das Gespräch mit der Ärztin sowie Situationen aus dem Leben von Diabetesbetroffenen, die an einer Demenz erkrankt sind.

Text: Pascale Gmür  / Fotos: Maurice K. Grünig

DEMENZ UND DIABETES

Gesunder Lebensstil als beste Demenz-Prävention

Mit Demenz werden viele verschiedene Krankheitsformen bezeichnet, bei denen Hirnfunktionen wie das Denken, das Erinnern, die zeitliche und räumliche Orientierung, die Sprache, die Motorik, Sinneswahrnehmungen oder die Steuerung von Körperfunktionen eingeschränkt sind. Alzheimer ist die häufigste Demenzform. Meist ist eine fortschreitende Schädigung des Hirngewebes die Ursache der Demenz oder es besteht eine vaskuläre, also gefässbedingte Demenzerkrankung. Der grösste Risikofaktor für die Entwicklung einer Demenz ist das hohe Alter. Bei 80-Jährigen ist statistisch gesehen jeder fünfte Mensch von einer leichten bis schweren Demenzerkrankung betroffen. In den Medien wird immer wieder die Rolle des Diabetes mellitus als Risikofaktor für eine Demenzerkrankung diskutiert, weil ein schlecht eingestellter Blutzucker die Blutgefässe beeinträchtigen kann. Dr. Irene Bopp- Kistler weist jedoch darauf hin, dass die Diabetesbetroffenen in der Schweiz fachlich sehr gut begleitet werden und die individuell optimale Therapieform erhalten. Es gibt viele andere mögliche Risikofaktoren wie erhöhtes Cholesterin, erhöhter Blutdruck, Herzkreislauferkrankungen, mangelnde Bewegung, nicht optimale Ernährung. Was aus Sicht der Fachärztin neben den Risikofaktoren bedeutend mehr zählt: «Die meisten Diabetesbetroffenen führen ein gesünderes, bewussteres Leben als viele andere: Sie achten eher auf die Ernährung, bewegen sich ausreichend, kümmern sich um ihr Körpergewicht und gehen regelmässig zur ärztlichen Kontrolle. Das alles zählt auch zur Prävention einer Demenz.»

Agnes Koller (79, Name geändert), seit zwölf Jahren Diabetikerin Typ 2, hatte die Ratschläge der Ernährungsberaterin strikt befolgt und gesund gekocht. Zudem war sie regelmässig zur Blutzuckerkontrolle beim Hausarzt gewesen – bis sie nicht mehr daran dachte, einen Termin zu vereinbaren. Wenn die verwitwete Frau heute einkaufen geht, legt sie reihenweise Mokka-Joghurt-Becher und Bananen in den Korb. Im Kühlschrank   stapeln sich die Joghurts, ansonsten ist wenig drin. Sie rührt löffelweise Zucker in die Mokka-Becher und isst kaum etwas anderes, wie ihr Sohn eines Tages feststellt. Die Vergesslichkeit seiner Mutter war ihm schon lange aufgefallen. Das gehöre wohl zum Altwerden, dachte er. Nun sorgt er sich richtiggehend um seine Mutter, da sie in sich gekehrt, verwirrt und desorientiert wirkt. Der Sohn spricht mit dem Hausarzt, der die Patientin zur Abklärung in der Memory-Klinik anmeldet. Es stellt sich heraus, dass Agnes Koller an einer Demenz erkrankt ist.

 

Kühlschrank

Veränderte Essgewohnheiten

Dr. med. Irene Bopp-Kistler leitet die Memory-Klinik am Zürcher Stadtspital Waid. Dort klären Spezialistinnen und Spezialisten verschiedener Fachgebiete gemeinsam die Ursachen von Hirnleistungsstörungen und Alltagseinschränkungen ab. Die Abklärung beinhaltet eine ärztliche und eine neuropsychologische Untersuchung, eine Bildgebung des Gehirns sowie eine Blutanalyse. Anschliessend folgen Gespräche mit den Betroffenen und Angehörigen über Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten. Demenzerkrankte werden von den Fachpersonen der Memory-Klinik in Zusammenarbeit mit den Hausärztinnen und Hausärzten langfristig begleitet und betreut.  Oft verändern sich die Essgewohnheiten mit einer Demenzerkrankung. «Eine ausgewogene Ernährung oder eine Diät ist kaum mehr möglich », sagt Dr. Irene Bopp-Kistler. «Sehr viele Demenzerkrankte lieben Süssigkeiten über alles, ernähren sich generell einseitig, mit betont vielen Kohlenhydraten, oder sie denken nicht daran zu essen. Mit besonders schwerwiegenden Folgen für Menschen mit Diabetes mellitus, die an einer Demenz erkrankt sind.» Der Blutzucker kann aus dem Lot geraten, was zu Konzentrationsstörungen, verstärkter Verwirrtheit bis hin zu Verhaltensauffälligkeiten führen kann. Es entsteht ein Teufelskreis, der sich rasch weiterdreht, wenn durch die proteinarme Ernährung eine Muskelschwäche hinzukommt, die leicht zu Stürzen führen kann.

Diabetes erfordert Denkleistungen

Wer den Diabetes selbst gut manage, erbringe eine nicht zu unterschätzende kognitive Leistung, betont Dr. Irene Bopp-Kistler. Insbesondere das Verstehen und Befolgen eines Basis-Bolus- Insulinschemas sei anspruchsvoll. «So ist es gut nachvollziehbar, dass die zuverlässige Selbsttherapie schon bei einer leichten Demenz beeinträchtigt sein kann.» Die Ärztin erzählt von einer Patientin, die den Blutzucker zwar immer noch selbst messen und das Insulin mit dem Pen spritzen konnte – doch sie vergass sehr oft, zu kochen und zu essen. Oder meinte, sie habe bereits gegessen, wie sie gegenüber ihrer Nachbarin am Telefon betonte. Als sie von der Nachbarin bewusstlos vorgefunden wurde, musste die Patientin in die Klinik für Akutgeriatrie gebracht werden. «Hier stellten wir fest», so die Geriaterin, «dass die 68-jährige Frau daheim mindestens zweimal täglich in ein Hypo geraten war. In der Klinik gelang es, den Blutzucker der Patientin wieder gut einzustellen.» Im Familiengespräch wurde beschlossen, die Frau nach ihrer Rückkehr in die Wohnung nicht mehr sich selbst zu überlassen, sondern via Hausarzt die Spitex für die Insulininjektionen zu beauftragen. Das Essen wird nun vom Mahlzeitendienst geliefert, und am Tisch leisten Nachbarinnen oder die Kinder regelmässig Gesellschaft.

Qualität des begrenzten Lebens

Häufig übernehmen Lebenspartnerinnen und Lebenspartner von Demenzerkrankten auch die verantwortungsvolle Aufgabe der Diabetestherapie. «In solchen Situationen ist es sinnvoll, die Blutzuckerwerte nicht allzu strikt zu befolgen und mit dem Hausarzt oder der Diabetologin ein vereinfachtes Insulintherapieschema zu finden», sagt Dr. Irene Bopp-Kistler. «Die Angehörigen sollten sich nicht mit der Fokussierung auf den erhöhten Blutzucker belasten. Bei einem Menschen mit Demenz geht es vielmehr um eine gesamthaft relativ gute Qualität seines begrenzten Lebens. Und somit geht es um die Frage, was wir grundsätzlich behandeln. Wir möchten vermeiden, dass Demenzerkrankte in akute Verwirrungszustände geraten und zusätzlich an Selbständigkeit verlieren. Somit ist ein zu hoher Blutzucker besser als ein zu tiefer. Die akute Verwirrung entsteht nicht bei 15 mmol/l, sondern bei 2 oder 3 mmol/l. Im Zusammenwirken von Diabetes und Demenz sollten auch schon leichte Hypoglykämien therapeutisch vermieden werden.» Die Demenzbetroffenen selbst können ein Hypo kaum feststellen oder zu erkennen geben und mit schnell wirkenden Kohlenhydraten ausgleichen.

Emilio Moreno * (82), Diabetiker Typ 2, benötigt ein orales Antidiabetikum. Seine Tochter ruft regelmässig an, um ihn daran zu erinnern, dass er zu den Mahlzeiten die weisse Tablette schlucken solle. Er hat aber auch eine neue Blisterpackung mit hellblauen Tabletten auf dem Küchentisch und fragt, ob er die weisse zusammen mit der hellblauen Pille nehmen müsse. Die Tochter antwortet, er habe ja nur die weissen Pillen. Emilio Moreno ist verärgert, weil ihm die Tochter nicht glaubt, und schluckt beide Pillen. Weder Vater noch Tochter wissen, dass der Apotheker bei der letzten Einlösung des Arztrezepts für das Antidiabetikum ein Generikum aus der Schublade gezogen hat. Das Generikum ist hellblau, nicht weiss wie das Originalprodukt. Für Emilio Moreno ist es logisch, dass er fortan beide schlucken muss. Zumindest bis die weissen Pillen aufgebraucht sind.

Verwechslungsgefahr bei Pillen

Für viele Menschen kommen mit dem Alter chronische und andere Erkrankungen. «Ein Diabetiker Typ 2, der an einer Demenz erkrankt ist, hat meist weitere Krankheiten, die beispielsweise das Herzkreislaufsystem beeinträchtigen», stellt Dr. Irene Bopp-Kistler fest. Somit erhält der Patient verschiedene Medikamente verschrieben, die nicht leicht zu handhaben sind: «Für den an einer Demenz erkrankten Menschen ist es ein unüberwindbares Problem, dass immer mehr Generika erhältlich sind – mit unterschiedlichen Namen, Verpackungen, Formen und Farben.» Es ist nicht nur so, dass das Originalprodukt nur einmalig durch das Generikum ersetzt wird, sondern das erste Generikum wird durch ein nächstes ausgewechselt. Die Formen und Farben der Pillen, Tabletten und Kapseln sollten helfen, die Medikamente nicht zu verwechseln: das weisse, längliche wegen des Diabetes, das rosa, runde gegen das Rheuma. «Wenn jemand demenzkrank ist, kann er sich durchaus erinnern, dass er morgens das rosa Tablettchen nehmen muss. Es ist zu einem verinnerlichten Ritual geworden, das beibehalten werden kann – falls auf dem Rezept vermerkt ist, dass das Originalprodukt oder das schon vertraute Generikum abgegeben werden soll.» Generika sind zwar billiger. Es kann aber insbesondere bei Diabetikerinnen und Diabetikern Typ 2 fatale Folgen haben, wenn die Medikamente verwechselt, nicht oder mehrfach eingenommen werden.

Hans Lutz * (91), Diabetiker Typ 1, lebt mit seiner Ehefrau in der eigenen Wohnung. Vor einem Jahr wurde bei ihm Alzheimer diagnostiziert. Er hatte aber schon vor der Diagnosestellung begonnen, sich in seine eigene Welt zurückzuziehen. Er lässt es zu, dass seine Frau das Insulin injiziert, behauptet jedoch vehement, den Diabetes selbst gut im Griff zu haben. Die Kinder stellen fest, dass ihre Mutter erschöpft, ja freudlos wirkt, und haben mehrfach versucht, die Eltern zu überzeugen, Hilfe der Spitex anzunehmen. Die ganze Familie ist mit der Situation überfordert. Einen Heimeintritt von Hans Lutz möchten Ehefrau und Kinder verhindern.

Angehörige sollten Hilfe annehmen

Viele Menschen mit einer Demenz können die Krankheit weder einordnen noch verstehen. «Der Patient hat das Gefühl, gesund zu sein», sagt Dr. Irene Bopp-Kistler. Somit sieht ein Diabetiker keinerlei Probleme, das Insulin so wie schon immer selbst zu spritzen. «Es gehört zum Krankheitsbild eines Demenzbetroffenen, dass er keine Hilfe von aussen annehmen will. Als Ärztin einen Ratschlag zu erteilen und zu argumentieren, führt kaum zum Ziel. In den Familiengesprächen kann ich besorgte, überlastete Angehörige nur ermutigen, professionelle Hilfe wie die Spitex beizuziehen und zu schauen, was geschieht. In 95 Prozent der Fälle geht es gut, selbst wenn die Patientinnen und Patienten anfänglich dagegen waren.»

Prozess des Loslassens

Das Team der Memory-Klinik sucht wenn immer möglich das Gespräch mit den anderen behandelnden Ärztinnen und Ärzten und insbesondere mit den Angehörigen. Für eine möglichst ganzheitliche und achtsame Begleitung, Betreuung und Pflege des betroffenen Menschen ist dies unabdingbar. Jede Demenz führt zu einem schmerzlichen Prozess des Loslassens. «Dabei sollte nicht das Gefühl entstehen, es werde einem etwas weggenommen, sondern dass es ein natürlicher Prozess des Loslassens ist», sagt Dr. Irene Bopp-Kistler. Wenn sie den direkt Betroffenen und deren Familien die Diagnose Demenz erkläre, komme sie oft auf das Autofahren zu sprechen: «Es wird eine Zeit kommen, in welcher Sie nicht mehr Autofahren können. Nehmen Sie schon jetzt den Bus oder den Zug, um sich daran zu gewöhnen. So können Sie eher selbst beschliessen, den Fahrausweis freiwillig abzugeben.» Die Autonomie des Autofahrens ist vergleichbar mit der Autonomie des jahrzehntelangen, selbständigen Diabetesmanagements. «Wenn der Hausarzt einer Diabetikerin, die an Demenz erkrankt ist, mit ihr regelmässig bespricht, dass sie in Zukunft wohl Hilfe brauchen werde, um Insulin zu spritzen, wird die Patientin in einem natürlichen Prozess begleitet. Vielleicht ist das ein gangbarer Weg, um den schmerzhaften Autonomieverlust zu mildern.» Hilfreich ist hierbei auch der Einsatz technischer Möglichkeiten beim Diabetesmanagement von kognitiv beeinträchtigten Menschen. So gibt es beispielsweise die Insulinpens mit Memory-Funktion, die anzeigen, wann genau und wie viel Insulin injiziert wurde. Auch die kontinuierliche Glukosemessung via Sensor und Datenübertragung mit Alarmfunktion auf das Smartphone von Angehörigen oder anderer Betreuungspersonen erhöht die Sicherheit der Betroffenen. Die Diabetologin, der Diabetologe kennt diese und alle weiteren technischen Möglichkeiten und berät die Betroffenen und Angehörigen.

Da viele alte, kranke Menschen allein leben und die Kinder oder Freunde nicht täglich anwesend sein können, muss bei einer Demenz entweder ein ambulantes Netzwerk geflochten oder ein Heimeintritt erwogen werden. Dr. Irene Bopp-Kistler betont, dass sich enorm viele Unterstützungsmöglichkeiten ambulant organisieren lassen, wenn auch mit den einhergehenden Schwierigkeiten. Das gehört dazu, wenn Menschen möglichst lange zu Hause wohnen möchten. «In unserer Gesellschaft tun wir sehr viel für die Prävention. Auch das gute Einstellen des Blutzuckers sowie das Einnehmen von Cholesterin- und Blutdrucksenkern zählt zur Gesundheitsförderung. Je älter wir werden, desto eher müssen wir als Gesellschaft lernen, mit Schwächen und Beeinträchtigungen respektvoll umzugehen, insbesondere mit immer stärker verbreiteten chronischen Erkrankungen. Das Loslassen einer gewissen Selbständigkeit gehört meistens dazu.

Für interessierte Fachpersonen: Die Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED) hat «Empfehlungen bezüglich der Insulintherapie bei unselbständigen Patienten» erarbeitet: www.sgedssed.ch > Diabetologie > Praxis-Empfehlungen für Allgemein-Internisten

* Die Namen der Diabetesbetroffenen und Angehörigen sind alle geändert.

Autor: Pascale Gmür