Vitamin B12-Mangel – Metformin – Blutarmut

Bei Herrn G., Typ-2-Diabetiker seit bald 30 Jahren, ist vom Hausarzt eine Blutarmut (Anämie) festgestellt worden. Zudem habe er einen zu tiefen Blutspiegel des Vitamins B12 gemessen. Da Herr G. seit längerer Zeit Metformin einnimmt, möchte er nun wissen, ob der Mangel an Vitamin B12 durch die Metformin-Therapie bedingt sein könnte und verantwortlich sei für die Anämie.

Kann Metformin einen Vitamin B12-Mangel verursachen?
Seit längerem ist bekannt, dass Metformin die Aufnahme von Vitamin B12 aus dem unteren Dünndarm stören kann. Damit muss bei etwa 30 % der Diabetiker gerechnet werden. Nicht unerwartet nimmt die Wahrscheinlichkeit eines Vitamin B12-Mangels zu bei der Einnahme höherer Dosen von Metformin und bei längerer Behandlungsdauer. In einer holländischen Studie wurden zum Beispiel nach gut 4jähriger Behandlung mit 3 × 850 mg Metformin im Durchschnitt 20 % tiefere Vitamin B12-Konzentrationen gemessen. Es steht also ausser Zweifel, dass die Therapie mit Metformin einen Vitamin B12-Mangel verursachen kann.

Hat dieser Mangel eine Bedeutung?
Im «d-journal» 208, 2011 (www.d-journal.ch/durchsuchen/), hat Dr. Kappeler über «Vitamin B12 und Diabetes» berichtet. Dabei hat er hauptsächlich Bezug genommen auf die häufigste Form des Mangels an Vitamin B12, die durch eine Autoimmunkrankheit ausgelöste Zerstörung der Magenschleimhaut-Zellen, welche den sogenannten «intrinsic factor» produzieren. Ohne diesen Stoff kann Vitamin B12 später im Dünndarm nicht aufgenommen werden.

Zu den Symptomen, die als Folge eines – erheblichen – B12-Mangels auftreten können, schrieb er: «Vitamin B12 wird benötigt zur Produktion der roten Blutkörperchen. Sein Mangel führt deshalb zur Blutarmut, der sogenannten Anämie. Sie äussert sich in Müdigkeit, Blässe und tiefem Blutdruck. Ausserdem ist Vitamin B12 auch wichtig für die Nerven und kann deshalb bei einem Mangel Symptome wie Gedächtnisstörungen, Missempfindungen, Sensibilitätsstörungen und Muskelschwäche hervorrufen. Daneben auch Appetitlosigkeit, Durchfall, Veränderungen an der Zunge und der Mundschleimhaut und trockene, rissige Stellen in den Mundwinkeln (sogenannte Rhagaden).»
Ein ausgeprägter Mangel an Vitamin B12 führt also zu bedeutsamen gesundheitlichen Problemen. Beeinträchtigt sind in erster Linie die Blutbildung und gewisse neurologische Funktionen. Der durch die Behandlung mit Metformin verursachte Mangel ist allerdings in der Regel weniger ausgeprägt. Eine erhebliche Anzahl Betroffener hat weder Symptome noch Befunde, z. B. bei weiteren Laboruntersuchungen. Andere haben diskrete Veränderungen des Blutbildes mit typischerweise vergrösserten roten Blutkörperchen und/oder «gealterten» weissen Blutkörperchen. Das Homozystein, eine Aminosäure, welche Ablagerungen in den Blutgefässen fördert, kann erhöht sein.
Selbstverständlich muss ein Vitamin B12-Mangel, der Symptome verursacht, behandelt werden. Am häufigsten wird das Vitamin gespritzt. Ebenso ist eine Substitution mit B12 sinnvoll bei den erwähnten Veränderungen des Blutes. Auch wenn die Betroffenen sich gesund und wohl fühlen, zeigen sie klar, dass das Gewebe zu wenig Vitamin B12 zur Verfügung hat für die Aufrechterhaltung normaler Funktionen. Bei gänzlich asymptomatischen Patienten konnte indes nicht gezeigt werden, dass sie von einer Behandlung mit Vitamin B12 profitieren könnten. Allerdings ist Vitamin B12 billig und sein Ersatz ungefährlich, so dass eine liberale «Politik» der Substitution gut vertretbar ist.

Muss der Vitamin B12-Spiegel unter Metformin regelmässig kontrolliert werden?
Absolute Einigkeit besteht nicht, ob während der Behandlung mit Metformin regelmässig der Vitamin B12-Spiegel gemessen werden sollte. Weil, wie eben erwähnt, nicht alle Betroffenen von einer B12-Substitution profitieren, empfiehlt die Mehrheit der Fachleute, auf regelmässige Bestimmungen des Vitamin B12 zu verzichten. Es genüge, eine Messung durchzuführen bei verdächtigen Symptomen und bei entsprechenden Hinweisen aus Laboruntersuchungen. Insbesondere beim Auftreten einer Polyneuropathie sollte bei Diabetikern, welche Metformin einnehmen, immer eine Kontrolle des Vitamin B12-Spiegels veranlasst werden.

Und wie steht es bei Herrn G.?
Bei Herrn G. wurde vom Hausarzt eine Blutarmut diagnostiziert. Diese kann zahlreiche Gründe haben. Am häufigsten ist wohl ein Eisenmangel, oft bedingt durch eine Sickerblutung, die vom Patienten nicht wahrgenommen wird. Oft wird in dieser Situation untersucht, ob Veränderungen im Magen oder im Dickdarm zu einem Blutverlust führen könnten. Die roten Blutkörperchen sind beim Eisenmangel typischerweise klein, beim B12-Mangel grösser als normal. Ohne zusätzliche Angaben wissen wir also nicht, wie es bei Herrn G. zur Blutarmut gekommen sein könnte. Der Hausarzt ist gefordert, weiterführende Abklärungen durchzuführen.
Ein direkter Zusammenhang zwischen Diabetes und Anämie besteht grundsätzlich nie.

Zusammenfassung
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass es vor allem bei länger dauernder Behandlung mit höheren Dosen von Metformin zu einem Mangel an Vitamin B12 kommen kann. Dieser ist allerdings oft nicht so ausgeprägt, dass Symptome oder Blutbildveränderungen auftreten würden. Eine genauere Abklärung der festgestellten Anämie kann even­tuell Klarheit schaffen, ob der Vitamin B12-Mangel doch bedeutsam ist oder aber der Blutarmut ein chronischer Blutverlust mit entsprechendem Eisenmangel zu Grunde liegt. Weitere Gründe für die Anämie sind möglich, aber weniger wahrscheinlich.
Dr. med. K. Scheidegger, Facharzt für Endokrinologie / Diabetologie