Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann gefährliche Herzrhythmus­störungen verursachen

Glücklicherweise besteht bei einer Unterzuckerung im Normalfall keine Lebensgefahr, da der Körper selbst Massnahmen zur Gegenregulation ergreift und die Unterzuckerung zu beheben versucht, bevor der Blutzucker noch weiter sinkt. Wenn aber die Gegenregulation nicht ausreicht und die Unterzuckerung sehr tief wird, können lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auftreten.

Was ist eine Unterzuckerung?
Unter einer Unterzuckerung (fachsprachlich «Hypoglykämie») versteht man ein Absinken des Blutzuckers unter den normalen Bereich. Diese Blutzuckergrenze wird normalerweise bei 3,0 bis 3,5 mmol/l angesetzt. In dieser Situation sollten auch Symptome einer Unterzuckerung bestehen (vgl. Tabelle 1, Typische Symptome einer Unterzuckerung), die nach Zufuhr von Glukose wieder bessern.

Unterzuckerungen werden üblicherweise nach dem Schweregrad der Symptome eingeteilt (Tabelle 2, Einteilung der Hypoglykämien nach Schweregrad). Nicht alle Diabetesbetroffenen empfinden Unterzuckerungen gleich stark. Oft passieren Unterzuckerungen auch ohne Symptome. Gerade nächtliche Unterzuckerungen werden oft nicht bemerkt und können zu morgendlichem Kopfweh, völlig verschwitztem Pyjama, Albträumen oder nicht erholsamen Schlaf führen.

Häufigkeit von Hypoglykämien
Die Häufigkeit von Hypoglykämien ist schwer abzuschätzen. Deshalb sind die Angaben dazu auch recht vage. Rechnet man die symptomlosen Unterzuckerungen mit ein, die nur durch Zufall oder in einer Langzeitblutzuckermessung erfasst werden, wird bei Typ-1-Diabetes eine Häufigkeit von ein bis zwei leichten Hypoglykämie-Episoden pro Woche vermutet. Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen, erleiden im Schnitt etwa alle zwei Wochen eine Hypoglykämie. Die Häufigkeit schwerer Hypoglykämien liegt bei Typ-1-Diabetes im Durchschnitt bei etwa drei Episoden pro Jahr. Etwa sieben Prozent der Typ-2-Diabetiker berichten, in den vergangenen neun bis zwölf Monaten eine schwere Unterzuckerung erlebt zu haben. Bei Typ-1-Diabetikern treten 50 Prozent der Hypoglykämien nachts auf.

Hypoglykämien und Herz
Verschiedene Untersuchungen deuten darauf hin, dass Hypoglykämien Herzrhythmusstörungen verursachen können.
Unterzuckerungen führen zu einer Anregung des vegetativen Nervensystems, tagsüber vor allem des sympathischen Teils, nachts eher des parasympathischen. Diese Aktivität des vegetativen Nervensystems erklärt auch viele der in Tabelle 1 aufgeführten Symptome.
Am Herzen bewirkt die Erregung des Sympathikus einen schnellen Herzschlag, des Parasympathikus einen langsamen. Typischerweise treten bei schweren Unterzuckerungen Unregelmässigkeiten der Herzaktion auf, die sich als Extraschläge bemerkbar machen können. Im weiteren Verlauf kann die Unterzuckerung im Herzstillstand oder Herzflimmern tödlich enden.
Die Mechanismen, die zu diesen Herzrhythmusstörungen führen, sind: Erhöhter Sauerstoffbedarf des Herzens, der nicht gedeckt werden kann, Veränderungen der Konzentration der Blutsalze (vor allem Kalium) und gefährliche Störungen der Herzerregung, die man im Elektrokardiogramm nachweisen kann. Begleitend können Entzündungssubstanzen freigesetzt werden, die Blutgefässe können sich verengen und die Blutgerinnung kann aktiviert werden. All dies begünstigt zum Beispiel einen durch Unterzuckerung verursachten Herzinfarkt.
Langfristig kann durch wiederholte schwere Hypoglykämien die Hirnleistung beeinträchtigt werden. Man stellte aber auch fest, dass bei Diabetesbetroffenen, die immer wieder schwere Unterzuckerzungen hatten, auch vermehrt gefährliche Herznotfälle auftraten. Dies zeigte sich zum Beispiel in Untersuchungen, in denen eine schärfere Blutzuckereinstellung mit vermehrten Unterzuckerungen auch zu einem gehäuften Auftreten akuter herz- und kreislaufbedingter Todesfälle geführt hat. Allgemein geht man aber davon aus, dass in diesen Situationen bereits eine schwere Herzerkrankung vorlag, so dass das geschwächte Herz dem Stress einer Hypoglykämie nicht mehr gewachsen war.

Wer ist besonders gefährdet, schwere Unterzuckerungen zu erleiden?
Verschiedene Faktoren spielen hier eine Rolle. Typische Risiken für schwere Unterzuckerungen sind die Dauer der Insulinbehandlung und der Diabeteserkrankung. Je länger diese sind, umso grösser ist das Risiko für schwere Unterzuckerungen. Das grösste Risiko aber sind immer wieder auftretende Hypoglykämien, da sie oft eine abgeschwächte Gegenregulation durch den Körper selbst und eine verminderte Wahrnehmung des tiefen Blutzuckers zur Folge haben. Wie gut oder schlecht man die Hypoglykämie selbst wahrnimmt, kann man aufgrund des «Clarke-Scores» abschätzen (siehe Tabelle 3, Clarke Score zur Überprüfung der Hypoglykämiewahrnehmung (an die Schweiz adaptierte Form, SGED 2015)). Zudem ist die Häufigkeit schwerer Hypoglykämien bei über Sechzigjährigen ungefähr doppelt so hoch wie bei unter Sechzigjährigen. Wenn Therapien zur Anwendung kommen, die ein erhöhtes Risiko für schwere Unterzuckerungen zur Folge haben (siehe weiter unten), ist auch eine «scharfe» Blutzucker­einstellung ein Risiko. Eine schlechte Nierenfunktion begünstigt ebenfalls Hypoglykämien, da der Abbau des Insulins verzögert ist, was zu einer verlängerten Insulinwirkung führt. Verschiedene Diabetesspezialisten vermuten, dass eine Veranlagung für Hypoglykämien teilweise auch vererbt ist.

Wie kann das Risiko schwerer Hypoglykämien vermindert werden?
Die Strategien, die dazu angewendet werden können, zielen zunächst auf die Schulung der Diabetesbetroffenen. Hierzu gehören Instruktionen über Symptome des tiefen Blutzuckers und das korrekte Vorgehen bei einer auftretenden Hypoglykämie. Kenntnisse des eigenen Unterzuckerungsrisikos und der Hypoglykämiewahrnehmung sind äusserst wertvoll. Ferner gehören dazu auch gesichertes Einschätzen der Kohlenhydratzufuhr und der angepassten Insulindosierung, insbesondere auch bei körperlicher Aktivität (Sport, Bergtouren usw.). Je nachdem kann eine kontinuierliche Blutzuckermessung (englisch abgekürzt «CGMS») mit einem Gerät hilfreich sein, das idealerweise über ein akustisches Warnsignal bei tiefen Blutzuckerwerten verfügt. Bei immer wieder auftretenden Hypoglykämien werden die Kosten für ein solches Gerät von der Krankenkasse übernommen.
Mit dem Weglassen von Medikamenten, die bei Typ-2-Diabetikern mit einem erhöhten Hypoglykämierisiko verknüpft sind, kann ebenfalls das Auftreten von Hypoglykämien wirksam bekämpft werden. Medikamente, die Hypoglykämien begünstigen, sind die sogenannten Sulfonylharnstoffe und die Glinide (zum Beispiel Amaryl®, Daonil®, Diamicron®, NovoNorm®, Starlix® und deren Generika) sowie natürlich eine Insulintherapie. Keine vermehrten Hypoglykämien werden unter Verwendung von Metformin, sogenannten «Inkretin­mimetika» oder SGLT2-Hemmern beobachtet.
In den aktuellen Therapieleitlinien, die von verschiedenen Fachgesellschaften im In- und Ausland verfasst worden sind, wird auch ein für jeden Patienten angepasstes Blutzuckerziel mit einer entsprechenden Blutzuckertherapie empfohlen. So wird explizit das Ziel-HbA1c je nach der Dauer des Diabetes, des Hypoglykämierisikos und dem Vorliegen von Begleiterkrankungen individuell festgelegt (sie­he Abbildung, HbA1c Ziele nach individ. Patientengegebenheit (SGED 2013)).