Menschen liegen im Gras und zeigen ihre Füsse

… ist eine tägliche Herausforderung für Patienten und Therapeuten.

Warum das Thema so wichtig ist? Weil es mit Angst besetzt ist und Untersuchungen zeigen, dass es – vor allem erwachsene und ältere – Patienten gibt, die bei der Diagnosestellung des Diabetes zuerst an eine Fussamputation denken. Doch der geschulte Diabetiker kann ganz entscheidend zur Reduktion der Gefahr eines diabetischen Fusses beitragen: Eine gute Blutzuckereinstellung ist die beste Voraussetzung, um nie oder vielleicht nur sehr spät an dieser Komplikation zu erkranken.

Die Symptome der klinischen Krankheitsbilder (Tabelle 1)

Symptome einer Nervenstörung

  • Kribbeln, Ameisenlaufen
  • Brennen an den Fusssohlen, Hitzegefühl
  • Überempfindlichkeit, Taubheitsgefühl
  • sehr trockene Haut, verstärkte Hornhautbildung
  • Krallenzehenbildung
  • Unsicherheit beim Gehen
  • verminderte Schweissneigung


Symptome eines Charcot Fusses

  • 2 unterschiedlich geformte Füsse
  • Knochen oder Gelenkveränderungen
  • Schwellung, Überwärmung, eventuell Rötung
  • «Fuss passt nicht mehr in den Schuh»


Symptome einer Durchblutungsstörung

  • kalte Füsse, «Pergamenthaut»
  • blasse, bläuliche oder rötliche Hautverfärbung
  • Schmerzen beim Gehen (Schaufensterkrankheit), die jedoch nur wahrgenommen werden, wenn keine Nervenstörung vorliegt!
Definiert wird das diabetische Fusssyndrom als Folgeerscheinung des Diabetes mellitus. Es umfasst die Nervenschädigung (diabetische Polyneuropathie) und die arterielle Durchblutungsstörung (periphere arterielle Verschlusskrankheit), die beide das Risiko für Verletzungen, Infektionen und Gewebsuntergang (Nekrose) erhöhen. Die Symptome der klinischen Krankheitsbilder sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Untersuchungen zeigen, dass weltweit alle 30 Sekunden eine durch Diabetes verur­sachte Amputation stattfindet. Aus diesem Grund sind auch wir Therapeuten gefordert; denn ein «diabetischer Fuss» kann gut behandelt und vor allem vermieden werden. Es gibt hervorragende vorbeugende Massnahmen (Prävention).

Ferse mit Nekrose und Riss
Abb. 2: Nekrose und Riss als Zufallsbefund bei der Untersuchung.

Für den Patienten ist ein diabetisches Fusssyndrom oft nicht schmerzhaft. Im übertragenen Sinne ist es auch für den Therapeuten «eine schmerzlose Gefahr». Normalerweise reagiert man ja auf Schmerzen und sucht den Arzt auf. Bei 80 % der Diabetiker, die bereits ein Fusssyndrom aufweisen, liegt aber eine Nervenschädigung vor; und der Schmerz – z. B. wegen eines Risses oder einer Wunde an der Fusssohle (Abb. 2) – wird nicht wahrgenommen. Er fällt als natürliche Warnung weitgehend aus. Falls die Füsse nicht regelmässig kontrolliert werden und der Patient nicht aufgeklärt ist, kann in diesem Fall aus einer kleinen Alltagsverletzung (z. B. bei der selbst durchgeführten Fusspflege) ein schweres Krankheitsbild werden.

Selbstkontrolle und Kontrolle durch den Arzt
Aus diesem Grund ist die tägliche Kontrolle durch den Diabetiker selbst so wichtig. Wenn die Sinneswahrnehmung Schmerz ausfällt, können die Augen die verminderte Sensibilität ersetzen. Natürlich hat nicht jeder Diabetiker eine Folgeerkrankung. Doch um die mögliche Gefahr richtig einzuordnen, ist bei jedem Diabetiker mindestens einmal jährlich eine Fusskontrolle durch den behandelnden Arzt notwendig. Sie ist einfach und schnell: Es werden die Hautbeschaffenheit und eventuelle Fussdeformitäten beurteilt.

Fussuntersuchung mit StimmgabelDie Sensibilität wird mit der Stimmgabel und dem Monofilament geprüft, die Reflexe mit einem kleinen Reflexhammer. Die Durchblutung kann ganz einfach durch Tasten der Pulse am Fussrücken und an der Innenseite des Fusses beurteilt werden. Wichtig ist, dass der Patient über seinen Befund orientiert wird und er weiss, wie er handeln muss.
Liegt eine Nervenstörung, eine Durchblutungsstörung oder eine Fussdeformität vor, ist es wichtig, dass der Patient – z. B. durch den Arzt oder durch die Diabetesfachfrau – Empfehlungen erhält zu fachgerechter Fusspflege, individueller Schuhversorgung, Schuhkauf und Verhalten bei kleinen Wunden. Jede Veränderung des Fusses (Schwellung, Rötung oder kleinste Wunden) muss ernst genommen und frühzeitig behandelt werden. Eine Bagatellisierung führt in die falsche Richtung.
Bei einer Durchblutungsstörung müssen angiologische Untersuchungen erfolgen und wenn nötig therapeutische Massnahmen ergriffen werden, um die Durchblutung zu verbessern.

Charcot Fuss
Abb. 3: Chronischer Charcot Fuss.

Eine Nervenstörung kann nicht ursachenbezogen behandelt werden. Ihre Gefahren können nur durch die tägliche Selbstkontrolle und entsprechendes Handeln gemildert werden. Eine schmerzhafte Nervenstörung kann mit Medikamenten symptomatisch gelindert werden.

Bei einer Fussdeformität zeigt eine fachärztliche Beurteilung, ob eine Knochenerkrankung (Charcot Fuss, Abb. 3) vorliegt und eine spezielle diabetesgerechte Schuhversorgung benötigt wird.

Tabelle Fuesse Interdisziplinaeres BehandlungsteamGemeinsam sind wir stark
Sowohl für die Prävention als auch für die Behandlung des diabetischen Fusssyndroms müssen verschiedene Berufsgruppen interdisziplinär eng zusammenarbeiten (Abb. 4), um ein ursachenbezogenes Therapiekonzept zu entwickeln. Allein schon ein ursachenbezogenes Therapiekonzept und die konsequente interdisziplinäre Zusammenarbeit senken die Amputationsrate um bis zu 80 %, wie bereits 1986 Studien aus England gezeigt haben.
Patienten, insbesondere wenn ihr Diabetes schon mehr als fünf Jahre dauert und sie nicht wissen, ob ihre «Füsse noch alles wahrnehmen» und gut durchblutet sind, sollten unbedingt einmal jährlich die Füsse ihrem behandelnden Arzt zeigen.

 

Autor: Dr. med. Christine Hoff, Fachärztin Innere Medizin FMH, speziell Diabetologie/Endokrinologie, Zürich