Schlaganfall: Zeit ist Hirn!

Die 56jährige Kathrin B., die schon seit Jahren an ­Diabetes Typ 2 leidet, zudem starke Raucherin ist und wegen hohem Blutdruck Medikamente einnehmen muss, wird mit der Ambulanz in die Notfallsta­tion des Spitals gebracht. Sie hat um 9.15 Uhr plötzlich den linken Arm und das linke Bein nicht mehr bewegen können. Auch sei der linke Mundwinkel eine Zeit lang heruntergehangen und die Sprache undeutlich geworden. So etwas hat sie noch nie erlebt. – So oder ähnlich äussert sich die typische Symptomatik bei einem Schlaganfall.

In der Schweiz erleiden pro Jahr etwa 20 000 Personen einen Schlaganfall (Hirnschlag). Diabetesbetroffene haben ein ungefähr 1,5- bis 2-fach höheres Risiko für einen Hirnschlag als Nichtdiabetesbetroffene. Rund 20 % der Menschen, die mit einem Schlaganfall hospitalisiert werden, haben einen bisher unerkannten (Typ-2-) Diabetes.

Was ist ein Schlaganfall?
Die meisten Schlaganfälle, rund 80 %, werden durch eine Durchblutungsstörung des Gehirns verursacht, die anderen rund 15–20 % durch Blutungen. Der Schlaganfall ist neben dem Herzinfarkt die gefürchtetste Erkrankung des Kreislaufsystems.

Durchblutungsstörung als ­Schlaganfallursache: ­der ischämische Schlaganfall

Das Gehirn hat einen hohen Bedarf an Glukose, nämlich etwa 115 Gramm pro Tag. Rund 15% des gesamten Blutvolumens, das pro Tag vom Herzen in den Körper gepumpt wird, werden für das Gehirn benötigt, obwohl das Gehirn nur etwa 2% des Körpergewichtes ausmacht.
Vier Hauptarterien führen das Blut durch den Hals zum Gehirn. Wenn diese verkalkt und verengt sind (Arteriosklerose), können sich in der Innenseite der Gefässwand Blutgerinnsel bilden, die das Gefäss völlig verstopfen. Nicht selten verfangen sich auch Gerinnsel (sogenannte Emboli), die vom Herzen gestreut werden, in den arteriosklerotischen Gefässen.
In beiden Fällen ist die Folge die gleiche: Wegen des verstopften Blutgefässes wird das Gehirn nicht mehr mit lebensnotwendigen Nährstoffen und Sauerstoff versorgt. Die betroffenen Hirnareale drohen schwer und im Extremfall sogar definitiv geschädigt zu werden. In der Fachsprache nennt man dies einen «ischämischen Schlaganfall» oder einen «Hirninfarkt» (Abbildung 1). Je nachdem, welche Hirnregion betroffen ist, führt dies zu entsprechenden Funktionseinbussen des Gehirns.

Es gibt verschiedene sogenannte Risikofaktoren, die eine Arteriosklerose resp. einen Verschluss der Hirnarterien begünstigen. Im Detail sind sie in T­abelle 1 aufgelistet.
Bei einer schweren Verengung von einem oder mehreren der hirnzuführenden Gefässe (70% und mehr) kann es auch nur kurz zu Schlaganfall­symptomen kommen, die innert Minuten oder Stunden wieder verschwinden. Man bezeichnet das als «Streifung» oder – in der Fachsprache – als «transiente ischämische Attacke» (abgekürzt TIA). Eine TIA ist als Vorbote zu einem grossen und schweren Hirnschlag zu werten und muss entsprechend dringend abgeklärt werden, damit vorbeugende Massnahmen ergriffen werden können, bevor es zu spät ist. Rund 20% der Leute, die eine TIA erlitten haben, erleiden in den kommenden 30 Tagen erneut eine TIA oder einen «echten» Schlaganfall mit allen Folgen. Typische Warnsignale sind in Tabelle 2 aufgeführt.
Mit einem besonderen Risikotest kann man für sich selbst individuell abschätzen, wie hoch das ­Risiko für Schlaganfall ist. (Näheres dazu unter “Schlaganfalltest”)

Woran erkennt man einen ­ischämischen Schlaganfall?
Je nachdem, welche Stelle von einer Ischämie oder einer Blutung getroffen werden, sind die Beschwerden anders:
– Verschlüsse der Halsschlagadern («Carotiden») führen typischerweise zu Erblindung, Lähmungen, Gefühlsstörungen in den Armen und Beinen, Sprachstörungen und Bewusstseinsstörungen
– Verschlüsse der Schlag­adern entlang der Wirbelsäule («Ver­tebralarterien») führen meistens zu Drehschwindel, Sturzattacken, Augenmuskelbewegungen, Erbrechen, Sehstörungen und Lähmungen, generell aber auch Schluckstörungen mit Aspirationsgefahr, epileptiformen Anfällen, Atemregulationsstörungen.

Diabetes und ischämischer ­Schlaganfall
Diabetes ist per se schon mit einem erhöhten ­Risiko für ischämische Schlaganfälle verknüpft, weil krankheitsbedingt Arterienverkalkungen und Gerinnselbildungen häufiger sind. Je schlechter der Diabetes eingestellt ist, d. h. je höher der Blutzucker ist, umso höher ist dieses Risiko. Bei jungen Leuten mit Diabetes sind Schlaganfälle viel häufiger als bei Vergleichspersonen ohne Diabetes. Das Risiko wird bei dieser Altersklasse auf 5- bis 7-mal höher als bei Gesunden geschätzt. Bei Menschen über 75 Jahre ist die Häufigkeit etwa 1,8-mal höher. 12% aller Dia­betesbetroffenen haben Durchblutungsstörun­gen im Gehirn, dem Herzen oder den Beinen.
Viele Diabetesbetroffene, v. a. mit Typ-2-Diabetes, haben noch zusätzlich Risikofaktoren für Arterio­sklerose und damit auch für einen ischämischen Schlaganfall. Dazu gehören hoher Blutdruck, Rauchen, hohes Cholesterin und Schlafapnoe­syndrom. Auch ein sogenannter Prädiabetes ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für einen ischämischen Schlaganfall verknüpft. Rund 20% aller Menschen, die mit einem Schlaganfall ins Spital kommen, haben einen bisher unentdeckten Diabetes.

Blutung als Schlaganfallursache: der hämorrhagische Schlaganfall

Eine Hirnblutung, also ein Bluterguss ins Gehirn, bezeichnet man auch als «hämorrhagischen Schlaganfall». Ursache ist ein Riss in einer (arterio­sklerotisch geschädigten) Hirnarterie (Abbildung 2). Die Blutung äussert sich oft mit den gleichen oder ähnlichen Symptomen wie ein ischämischer Schlaganfall. Zur Unterscheidung, welche der zwei Ursachen vorliegt, braucht es deshalb immer eine Abklärung mit einem bildgebenden Verfahren wie Computertomographie oder Magnetresonanz. Damit lässt sich dann auch gleichzeitig erkennen, wo und in welchem Gefäss die Schädigung und deren Ausmass und Ursache liegen. Tabelle 3 fasst die Risiken für Hirnblutungen zusammen.

Was ist zu tun bei einem Schlaganfall?
Tabelle 4 fasst die wichtigsten Punkte zusammen. Entscheidend ist, dass sofort gehandelt wird. Jede Minute zählt. Je schneller jemand mit einem Schlaganfall in ein Spital kommt und richtig behandelt werden kann, desto weniger Nervenzellen werden unwiderruflich geschädigt und desto besser ist die Chance der Erholung. Zeit ist Hirn!

Behandlung des Schlaganfalls
Bei einem ischämischen Schlaganfall geht es primär darum, das verstopfte/verschlossene Gefäss rasch möglichst wieder durchgängig zu machen, damit das Gehirn wieder vollständig durchblutet wird. Dies geschieht durch gerinnungsauflösende Medikamente und/oder mit einem Katheter, der den Gefässverschluss wieder öffnet.
Bei einer Hirnblutung ist es wichtig, den Druck auf das Gehirn durch den Bluterguss zu vermindern. Manchmal ist dafür eine Operation nötig.

Vorbeugung eines Schlaganfalls
Wichtig ist, die sogenannten Risikofaktoren unter Kontrolle zu halten, wie sie in den Tabellen 1 und 3 aufgeführt sind. Das heisst: Gesunder Lebensstil (d. h. keinen Stress, möglichst viel Bewegung und ausgewogene Ernährung), gute und ausreichende Behandlung des Diabetes, des Blutdruckes und des Cholesterins, bei Übergewicht Reduktion des Körpergewichtes, mit Rauchen aufhören. Gelegentlich sind blutverdünnende Mittel zur Vorbeugung nötig. In diesem Zusammenhang weisen wir auf eine Untersuchung aus dem Jahr 2018 hin, die klar gezeigt hat, dass eine konsequente Therapie aller Risikofaktoren die Gefahr einer akuten oder chronischen Erkrankung des Gefässystems klar senken kann (siehe «d-journal» 258 «Typ-2-Diabetes: Blutdruck und Cholesterin»).