Waage mit Nutzen und Risiko

Bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes hat man in den vergangenen Jahren von einem für alle Dia­betikerinnen und Diabetiker gleichen, quasi fixen Therapieschema klar Abstand genommen. Die in der heutigen Zeit zur Verfügung stehenden Medikamente und Insuline ermöglichen es, dass bei jedem Patienten und jeder Patientin individuell passende Therapieziele festgelegt und insbesondere auch Vor- und Nachteile einzelner Therapiemöglichkeiten sorgfältig abgewogen werden können. Dabei müssen Nebenwirkungen wie Unterzuckerungsgefahr, der erwartete Effekt auf das Gewicht und allfällige Präferenzen des Diabetesbetroffenen berücksichtigt werden. Auch die Erfahrung mit einem Medikament und dessen Kosten spielen eine Rolle. Zwei Beispiele sollen als Einleitung vorangestellt werden:

Beispiel 1
Walter Stump ist ein 41jähriger Steuerbeamter, bei dem erst vor kurzem ein Diabetes mellitus Typ 2 festgestellt wurde. Der Hausarzt berichtet über einen HbA1c-Wert von 9,8 Prozent. Herrn Stumps «sportliche» Aktivität beschränkt sich auf den kurzen Weg vom Auto ins Büro und hie und da einen Spaziergang oder eine Wanderung. Er ist sonst gesund, nimmt noch regelmässig eine Tablette gegen den hohen Blutdruck. Er ist Raucher, wiegt bei einer Köpergrösse von 175 cm 108 kg, was einem Bodymass-Index (BMI) von 34 kg/m2 entspricht. Gegen den Diabetes nimmt er nun zweimal täglich eine Tablette Metformin. Aktuell liegen seine Zuckerwerte zwischen 12 und 15 mmol/l.

Beispiel 2
Hilda Utiger ist 85 Jahre alt, eine langjährige Typ-2-Diabetikerin, die seit einem Schlaganfall mit einer rechtsseitigen Halbseitenlähmung und einer Sprachstörung in einem Heim lebt, wo sie den Tag im Rollstuhl verbringt. Sie hat eine chronische Nierenschwäche und eine Herzerkrankung, weswegen sie sich vor acht Jahren einer Operation der Herzkranzgefässe unterziehen musste. In den letzten Monaten ist sie mehrfach gestürzt. Ihr Appetit ist mässig, sie hat in den letzten Monaten fünf Kilogramm abgenommen. Das HbA1c liegt bei 8,7 Prozent. Hypoglykämien werden keine festgestellt. Der Diabetes wird bei ihr zweimal pro Tag mit Mischinsulin behandelt.

Überlegungen
Bei diesen zwei nicht nur in der Krankengeschichte sehr unterschiedlichen Personen muss man in Bezug auf die Behandlung des Diabetes folgende Überlegungen anstellen:

  • Was sind die Ziele der Diabetesbehandlung?
  • Welche Blutzucker- und HbA1c-Werte sollen erreicht werden?
  • Welche Therapien können eingesetzt werden? Was ist sonst noch speziell zu beachten? Mit welchen Nebenwirkungen ist zu rechnen? Wie sind die Kosten?

Was sind die Ziele der Diabetesbehandlung?
In Tabelle 1 sind alle Punkte aufgezählt, die bei der Festlegung der Behandlungsziele im Detail zu beachten sind.
Erstes Ziel der Diabetestherapie ist es in jedem Fall, eine gute Zuckerstoffwechsellage mit möglichst geringem Risiko von Unterzuckerungen (sogenannten Hypoglykämien) zu erreichen.
Langfristig ist die Blutzuckereinstellung zudem so festzulegen, dass diabetesbedingte Spätfolgen wie Augenerkrankungen, Nierenschwäche, Durchblutungsstörungen des Herzens und der Beine u.v.a. möglichst vermieden werden können. Probleme wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Körpergewicht sind in diesem Zusammenhang ebenfalls anzugehen, wie wir bei den Erörterungen von Beispiel 1 noch sehen werden.

Tabelle 1: Behandlungs- und Betreuungsziele (nach DGIM/DDG 2016, adaptiert)

  • Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Lebensqualität– Kompetenzsteigerung der Betroffenen im Umgang mit der Erkrankung
  • Verhinderung eines Krankheitsstigmas
  • Behandlungszufriedenheit
  • Förderung der Therapietreue
  • Reduktion des Risikos für Folgekomplikationen durch krankhafte Veränderung grosser Blutgefässe (z.B. Hirnschlag, Herzinfarkt, Beinarterienverschluss)
  • Vermeidung und Behandlung von Spätkomplikationen durch krankhafte Veränderung kleiner Blutgefässe und Nervenbahnen (z.B. Erblindung, Dialyse, Neuropathie, Fusswunden)
  • Vermeidung und Behandlung von Symptomen durch die Verbesserung der Stoffwechseleinstellung
  • Behandlung von Begleitkrankheiten
  • Reduktion der Therapie-Nebenwirkungen (z.B. schwere Hypoglykämien, ­Gewichtszunahme) und der Belastungen des Patienten durch die Therapie
  • Reduktion von Krankheits- und Todesfällen

Bei der Festlegung der Ziele muss man aber auch den allgemeinen Gesundheitszustand des Betroffenen, das Alter, allenfalls auch körperliche oder geistige Einschränkungen berücksichtigen. Manchmal benötigen die Leute auch die Hilfe von Angehörigen oder Betreuungspersonen, um den Diabetes zu behandeln. Dann muss man auch deren Einsatzmöglichkeiten beachten. Bei der Besprechung von Beispiel 2 werden wir darauf zurückkommen.

Welche Blutzucker- und HbA1c-­Werte sollen erreicht werden?
Grundsätzlich sollte ein HbA1c-Wert von weniger als 7,0 Prozent erreicht werden, was ungefähr einem Durchschnittszucker der letzten 10 bis 12 Wochen von knapp 8 mmol/l entspricht.
In ausgewählten Fällen, wie zum Beispiel erst kurzer Diabetesdauer, höchstens leichtgradigen und seltenen Unterzuckerungen, sonst gutem Gesundheitszustand und fehlenden diabetischen Folgeerkrankungen sollte bei einem Diabetesbetroffenen, der geistig und körperlich zu guter Blutzuckereinstellung in der Lage ist, ein tieferer HbA1c-Wert zwischen 6,0 und 6,5 % angestrebt werden. Grundlage zu dieser Empfehlung sind die Ergebnisse mehrerer Untersuchungen mit vielen tausend Diabetiker/-innen, die in den vergangenen Jahren durchgeführt worden sind. Diese konnten nämlich nachweisen, dass eine strenge Therapieeinstellung zu Beginn des Diabetes mit rascher Normalisierung der Blutzuckerwerte noch während Jahren das Auftreten von Spätkomplikationen verhindern und verzögern kann. An Beispiel 1 werden wir dies noch etwas näher erörtern.
Umgekehrt zeigen diverse Untersuchungen, dass es vernünftig ist, bei einem deutlich reduzierten Gesundheitszustand, ausgeprägten Herz-Kreislauferkrankungen, grossem Risiko für Unterzuckerungen und kurzer Lebenserwartung ein höheres Ziel-HbA1c festzulegen. Werte klar über 8 % sollten aber auch in diesen Fällen eigentlich vermieden werden, da sie meistens mit einer deutlich schlechteren Stoffwechsellage einhergehen, die zu Muskel- und Fettabbau führen kann. Dazu werden wir Beispiel 2 als Illustration verwenden.
Abbildung 1 (HbA1c Ziele nach individ. Patientengegebenheit) zeigt bildlich, wie diese Überlegungen gedanklich umzusetzen sind.

Tabelle HbA1c Ziele Nach Individ Patientengegebenheit

Welche Therapien können eingesetzt werden?
Mit welchen Nebenwirkungen ist zu rechnen? Wie sind die Kosten?
Unbestritten und klar ist, dass als nicht-medikamentöse und wichtigste Therapie in jedem Fall die sogenannten «Lifestyle-Massnahmen» nach wie vor einen hohen und primären Stellenwert haben. Empfohlen sind eine ausgewogene, faserreiche Kost mit Vermeiden von vielen Süssigkeiten und Süssgetränken. Bei allen Übergewichtigen wäre eine Gewichtsreduktion um mindestens sieben Prozent wünschenswert, verknüpft mit einer moderaten sportlichen Betätigung (zum Beispiel «Aquafit», Ausdauertraining wie Nordic Walking und Krafttraining) von mindestens 150 Minuten pro Woche. Diese Massnahmen sind auch wichtig und sinnvoll, wenn es um das Verhindern eines Diabetes geht.
Darüber hinaus gibt es eine Reihe von Medikamenten und Insulinen, die zur Behandlung in Frage kommen, wenn mit diesen Lifestyle-Massnahmen der gesetzte Zuckerzielwert nicht erreicht wird ­(siehe Tabelle 2, Eigenschaften der Wirkstoffklassen).

Tabelle Eigenschaften Der Wirkstoffklassen

Üblicherweise ist dabei Metformin das als erstes eingesetzte Medikament. Man hat damit seit Jahrzehnten Erfahrung, es ist kostengünstig und hat keine unerwünschte Gewichtszunahme zur Folge. Man weiss zudem, dass es sich günstig auf das Verhindern von Spätfolgen auswirkt. Zu berücksichtigen ist beim Einsatz von Metformin vor allem die Nierenfunktion. Wenn sie stark eingeschränkt ist, kann dies ein Grund sein, auf dieses Medikament zu verzichten. Zudem vertragen nicht alle Leute Metformin gleich gut, vor allem weil es Bauchschmerzen, Durchfall und Blähungen verursachen kann. Diese unerwünschten Wirkungen sind allerdings oft von der eingenommenen Tagesdosis abhängig.
Bei den anderen Substanzen haben die neueren Medikamente wie SGLT2-Hemmer, GLP1-Agonisten und DPP4-Hemmer eine zunehmend wichtigere Stellung. Sie sind zwar klar teurer als ältere Substanzen, dafür aber sicherer in Bezug auf Unterzuckerungen. Ausserdem haben sie keine Gewichtszunahme zur Folge, sondern manchmal sogar eine leichte Abnahme desselben. Zudem sind sie meistens recht gut verträglich. Von vielen weiss man auch, dass sie deutlich mithelfen, diabetische Spätfolgen zu verhindern.
Ältere Substanzen wie Sulfonylharnstoffe (und die sogenannten Glinide, auf die hier nicht näher eingegangen werden kann) sind kostengünstiger. Sie können aber zu Unterzuckerungen führen, da sie die Insulinausschüttung der Bauchspeicheldrüse unabhängig von der aktuellen Kohlenhydratzufuhr und dem Blutzuckerwert stimulieren. Günstige Auswirkungen auf diabetische Spätfolgen sind nicht bei allen diesen Präparaten nachgewiesen.
Selbstverständlich kann man diese verschiedenen Medikamente untereinander kombinieren, auch mit Insulin, wenn dies nötig und sinnvoll ist.

Im Folgenden sollen nun diese Darlegungen auf unsere zwei eingangs erwähnten Beispiele übertragen werden:
Herr Stump hat erst seit kurzem einen Diabetes, er ist ausser einem überhöhten Blutdruck gesund, aber übergewichtig und ein absoluter Sportmuffel. Bei ihm geht es sicher nicht nur darum, den Blutzucker zu senken, sondern vor allem auch darum, in den kommenden Jahren und Jahrzehnten diabetische Spätfolgen und allgemein Herzkreislauferkrankungen, für die er mit seinem Übergewicht und dem hohen Blutdruck gefährdet ist, zu verhindern. Deshalb sind ihm die oben beschriebenen Lifestyle-Massnahmen unbedingt zu empfehlen. Das Ziel-HbA1c liegt unter 6,5 %. Zu Beginn ist es wahrscheinlich nötig, mit Insulin rasch den Blutzucker in den Zielbereich zu senken. Im weiteren Verlauf könnte dieser Patient von einem GLP- Agonisten oder einen SGLT2-Hemmer profitieren, die bezüglich Wirkung auf das Körpergewicht und das Hypoglykämie-Risiko für ihn besonders geeignet sind.
Ausserdem ist das Cholesterin zu überprüfen und gegebenenfalls medikamentös zu senken. Der Blutdruck muss engmaschig kontrolliert werden. Je nach dem könnte sich im Verlauf auch eine Anpassung dieser Therapie aufdrängen. Weil Herr Stump Raucher ist, wäre ihm ein Tabakstopp nahezulegen. Diese drei Punkte, die mit dem Diabetes nicht in direktem Zusammenhang stehen, sind genauso wichtig, wenn es darum geht, in der Zukunft Herzkreislauferkrankungen zu verhindern.
Bei Frau Utiger darf das HbA1c sicher höher als 7,0 Prozent liegen. Allerdings hat sie bei einem HbA1c von 8,7 % zurzeit einen Durchschnittblutzucker von ungefähr 11,5 mmol/l. Das Verhindern von Spätfolgen ist bei der betagten Frau nicht das Hauptziel. Vielmehr geht es darum, eine vernünftige und für die Patientin risikolose Therapie festzulegen, die auch die eingeschränkte Nierenfunktion, das Unterzuckerungsrisiko und die erforderliche Mithilfe und Unterstützung durch das Pflegepersonal im Heim berücksichtigt. Ein Beibehalten der Mischinsulintherapie ist wahrscheinlich ein guter und gangbarer Weg. Um engmaschige Blutzuckerkontrollen wird man auch bei Frau Utiger nicht herumkommen, damit ohne Risiko das HbA1c vorsichtig etwas gesenkt und so einem weiteren sturzbegünstigenden Muskelabbau entgegengewirkt werden kann.

Autor: Dr. med. A. Spillmann