«Regelt die Pumpe meine Insulintherapie und ich muss mich nicht mehr um den Diabetes kümmern?», eine häufig gestellte Frage und gleichzeitig ein weit verbreitetes Missverständnis. Eine Insulinpumpe übernimmt nicht als Computer «automatisch» die Diabetestherapie, bietet aber einige Vorteile. Am offensichtlichsten entfallen unter Anwendung der Pumpe die täglichen Insulin-«Spritzen». Dies ist aber längst nicht der einzige Grund, um sich für eine Pumpen-Therapie zu entscheiden. Aktuell kann in der Schweiz zwischen 6 Modellen von vier verschiedenen Herstellern ausgewählt werden. Unerlässlich ist in jedem Fall eine umfassende Information sowie intensive Schulungsphase – und nicht für jeden Patienten stellt eine Insulinpumpe die optimale Therapieform dar.

Funktionsweise einer Insulinpumpe
Die Insulinzufuhr geschieht per Pumpe kontinuier­lich, wobei die Insulinmenge für jede Stunde als sogenannte «Basalrate» vom Arzt individuell programmiert ist. Mit der Basalrate wird der Insulin-Grundbedarf abgedeckt und die Funktion der Bauchspeicheldrüse imitiert, somit insbesondere dem variierenden Insulinbedarf im Tages- und Nachtverlauf Rechnung getragen. Möglich wird dies dadurch, dass bei allen Insulinpumpen nur schnell wirksames Insulin (NovoRapid, Humalog, Fiasp oder Apidra) verwendet wird. Die Basalrate kann jederzeit aber auch verändert werden. Eine Anpassung an den unmittelbaren Bedarf ist vom Patienten selbstständig für eine beliebige Zeitdauer möglich (temporäre Basalrate), bei körperlicher Aktivität kann diese gesenkt oder bei höherem Bedarf (z. B. bei Krankheit) gesteigert werden. Dies erlaubt eine hohe Flexibilität in der täglichen Insulintherapie. Da aber ein Insulindepot fehlt, weil kein langwirksames Basis-Insulin mehr gespritzt werden muss, darf die Pumpe nie für mehrere Stunden vom Körper getrennt sein. Die Therapie mittels Insulinpumpe (auf Englisch abgekürzt als CSII = Continous Subcutanous Insulin Infusion) erfordert weiterhin eine grosse Selbstverantwortung und die tagtägliche Beschäftigung mit dem Diabetes mellitus. Vor kohlenhydrathaltigen Mahlzeiten muss nach wie vor aktiv und manuell vom Patienten ein Insulin-Bolus per Knopfdruck abgegeben werden. Dabei stehen verschiedene Optionen zur Verfügung. Neben der unmittelbaren Abgabe kann auch ein «verzögerter» Bolus oder ein sogenannter ­«Dual-Bolus» über eine bestimmte Zeit gewählt werden, was bei Fett- oder Protein-reichen Mahlzeiten von Vorteil ist. Die Bolusab­gabe ist bei den allermeisten Pumpenmodellen auch über die Fernsteuerung möglich, welche gleichzeitig als Blutzucker-Messgerät dient (in der Tabelle aufgelistet). Zudem besteht die Möglichkeit der diskreten Abgabe eines «Blind-Bolus» bei einzelnen Modellen. Hilfreich sind auch die sogenannten «Bolusrechner» oder «Bolus-Experten», welche die Pumpen als weiteres Hilfsmittel integriert haben. Ausserdem berechnet das System das noch im Körper wirksame Insulin und schlägt bei Bedarf eine entsprechende Bolusmenge vor.

Prinzip der Insulinpumpen-Therapie
Eine Insulinpumpe wird nicht, wie manchmal vermutet, in den Körper implantiert. Chirurgische Massnahmen kommen nicht zum Zuge. Es bedarf aber eines regelmässigen Katheterwechsels oder Pumpenwechsels (bei den schlauchlosen Modellen) alle 2 – 3 Tage durch den Patienten. Als grossen Hauptunterschied werden die Modelle grob in zwei Gruppen eingeteilt: in «schlauchlose» Varianten und sogenannte «Schlauchpumpen» mit Infusionsset.
Alle Insulinpumpen bestehen aus einem Insulinreservoir im Inneren der Pumpe, umhüllt von einer ausgeklügelten Technik und betrieben mit einer handelsüblichen Batterie. Bei den «Schlauch-Pumpen» wird vom Reservoir, welches regelmässig gefüllt und ausgewechselt werden muss, Insulin über ein Infusionsset (Schlauch) und eine Kanüle (Katheter) ins Fettgewebe unter die Haut geleitet. Wie es der Name bereits sagt, verzichtet die schlauchlose Pumpe auf ein Infusionsset, der Katheter sticht direkt aus dem Pumpengehäuse unter die Haut.
Eine engmaschige und mehrmals tägliche Blutzuckerkontrolle ist unter jeder Pumpentherapie unerlässlich. Unerklärliche Blutzuckerwerte müssen besonders hinterfragt werden, um vor allem eine fehlende Insulinzufuhr zu erkennen. Zwar sind verstopfte Katheter oder Pumpen-Fehlfunktionen selten, dürfen aber nicht verkannt werden. Infekte an den Einstichstellen stellen hingegen eine Rarität dar, sofern die Hygienemassnahmen korrekt beachtet werden.

Indikationen und Vorteile der Pumpentherapie
Dem gut geschulten und motivierten Patienten kann eine Pumpentherapie zu einer Verbesserung der Blutzucker-Einstellung verhelfen. Eine Senkung des HbA1c-Wertes (durchschnittlich aber um weniger als 1 %) ist durch Studien belegt. Auch wird, nicht zuletzt in Kombination mit einem Sensor, die Hypoglykämie-Häufigkeit und deren Schwere reduziert. Dennoch stellt die Insulinpumpe nicht für jeden Betroffenen die Therapie der Wahl dar, der Entscheid hierfür muss individuell gefällt werden. In der Schweiz wählen rund 20 % aller Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 eine Pumpentherapie. Insbesondere im Rahmen einer Schwangerschaft ist die Anwendung auch nur während einiger Monate möglich. Bei Diabetes mellitus Typ 2 kommt aufgrund des ganz anderen Krankheitsmechanismus, und nicht zuletzt bei deutlich höherem Insulinbedarf, bis anhin die Therapie mit einer Pumpe nur in seltenen Ausnahmefällen in Frage. Die technischen Entwicklungen verlaufen im Bereich dieser Diabetestechnologie weiterhin rasant. Alle in der Schweiz verfügbaren Pumpenmodelle sind in der Tabelle „Pumpen Stand Dez 2018“ aufgelistet. Bereits fürs Jahr 2019 ist die nächste neue Pumpe (Accu-Chek Solo) angekündigt, ein schlauchloses Modell der Firma ­Roche. Es bleibt spannend!

Verschiedene Pumpen
Seit den ersten Modellen, welche noch der Grösse von Tagesrucksäcken entsprachen, erlaubten die technischen Neuerungen der letzten 50 Jahre die Entwicklung moderner Insulinpumpen. Für jeden einzelnen Patienten wird das passende Modell gewählt. Alle Pumpen können prinzipiell gleichzeitig mit einem separaten Sensor (kontinuierliche Glukoseaufzeichnung / CGMS) mit Messung des Gewebezuckers angewendet werden.
Momentan sind jedoch nur die Modelle der Firma Medtronic mit einem entsprechenden Sensor direkt koppelbar. Hierbei erscheinen die vom Sensor gemessenen Glukosewerte direkt auf der Pumpe und beeinflussen deren Insulinabgabe. Beim Modell MiniMed 640G wird bei Abfall der gemessenen Werte, und dies bereits frühzeitig, die Insulinzufuhr unterbrochen. Das neuere Modell MiniMed 670G bietet ausserdem eine automatisierte Basalratenanpassung auch bei steigenden Werten.

1) Pumpentherapie mit direkter Sensorkoppelung
Das Modell MiniMed 640G von Medtronic kann direkt mit dem Sensor kommunizieren, dieser muss aber zusätzlich permanent am Körper getragen werden. Hierbei gilt es zu beachten, dass die Kostenübernahme durch die Krankenkassen für eine Sensoranwendung nur bei gewissen Voraussetzungen gewährt wird («d-journal» Nr. 252). Durch den direkten Austausch vom Sensor zur Pumpe werden über hinterlegte Berechnungen (Algorithmen) sinkende Werte bereits auch im Voraus erkannt und die Insulinzufuhr unmittelbar für maximal zwei Stunden angehalten (Hypoglykämie-Abschaltung sowie auch prädiktive Hypoabschaltung). Bei Normalisierung der Werte wird dann wieder automatisch gestartet, die Technologie hierzu wird unter dem Markennamen «SmartGuard» geführt. Als Weiterentwicklung ermöglicht das neuere Modell MiniMed 670G anhand gemessener Sensordaten (mit dem Guardian Sensor 3) eine selbstständige Anpassung der Basalrate, d. h. auch eine Steigerung der unmittelbaren Insulingabe («automatische adaptive Basalabgabe»). Damit kommt die Insulinpumpe dem Ziel einer künstlichen Bauchspeicheldrüse immer näher, der Blutzucker-Regelkreis beginnt sich zu schliessen. Dies wird in der Fachsprache als «Closed-Loop» bezeichnet. Als nächster Schritt werden Pumpen auch mit Glukagon, einem weiteren Hormon der Bauchspeicheldrüse und natürlichem Gegenspieler von Insulin, erwartet.

2) Pumpen mit Schlauch
Die neuste Insulinpumpe dieser Klasse ist ein Schweizer Produkt, seit 2017 ist die YpsoPump der gleichnamigen Firma (Ypsomed) bei uns erhältlich. Als eine Neuigkeit ist das um 360° frei drehende Infusionsset zu nennen, daneben weist dieses Modell einen Icon-basierten Touchscreen zur Bedienung auf. Zudem bietet die Firma Roche sowohl die Pumpe Accu-Chek Combo als auch Accu-Chek Insight als «Schlauch»-Pumpen an. Letztere ist auch über eine Fernbedienung mit Smartphone-ähnlichem Design steuerbar und besitzt ebenfalls einen Touchscreen. Die weiteren Merkmale und Unterschiede sind in der Tabelle (siehe oben) aufgelistet.

3) Schlauchlose Patch-Pumpe
Momentan steht in der Schweiz als schlauchlose Pumpe einzig das Modell Omnipod zur Verfügung, per 1.7.2018 neu vertrieben durch die Firma Insulet (zuvor über Ypsomed). Diese Pumpe wird direkt auf der Haut befestigt und für drei Tage ununterbrochen am Körper getragen (auch diese Pumpe ist wasserdicht), was mit dem Begriff «Patch-Pumpe» zum Ausdruck kommt. Alle drei Tage wird die gesamte Pumpe gewechselt, das ausgediente Modell entsorgt. Die Steuerung geschieht mit dem sogenannten «PDM»-Gerät (= Personal Diabetes Manager), das gleichzeitig einem Messgerät für kapilläre Blutzuckerbestimmungen entspricht.

Kostenübernahme
Die Verordnung für eine Pumpentherapie muss durch einen Facharzt Diabetologie mit entsprechender Erfahrung gestellt werden. Die Kostenübernahme ist über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung) mittels MiGel-Liste (Mittel- und Gegenständenliste) geregelt. Als Voraussetzung gelten ein labiler Diabetes mellitus oder eine ungenügende Einstellung mit Mehrfachinjektionen. Im Gegensatz zur CGMS-Anwendung (Sensor-Verordnung) ist hierbei insbesondere kein HbA1c-Grenzwert als eine der Voraussetzungen festgelegt. Die Höchstvergütung durch die Krankenkassen beträgt (seit 1.7.2018) CHF 3 675.55 pro Jahr, entsprechend CHF 10.07 pro Tag. Je nach Pumpenmodell muss hierbei pro Jahr zusätzlich mit Mehrkosten bis ca. CHF 500.– gerechnet werden, zuzüglich Selbstbehalt und Franchise. Aktuell ist sowohl beim Modell YpsoPump, bei einem durchschnittlichen Normalverbrauch, als auch bei Wahl des «Basic-Vertrags» bei Medtronic (bei einer Vertragsdauer von 5 Jahren) von einer kompletten Kostendeckung per Höchstvergütung auszugehen.
Grundsätzlich steht jedem Patienten ein Probemonat zu, bevor der Entscheid für oder gegen eine Insulinpumpe definitiv gefällt wird. Danach wird in der Regel mit der entsprechenden Firma ein Mietvertrag für vier Jahre eingegangen, bei der Patch-Pumpe eine Vereinbarung ohne zeitliches Limit unterschrieben (weder Minimal- noch Maximaldauer).

Zusammenfassung
Unbestritten steht uns bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 mit der Insulinpumpe eine moderne und unter korrekter Anwendung sichere Therapieform zur Verfügung, welche weder die Diabetologen noch die Patienten missen möchten. Die Insulinverabreichung per Pumpe kommt der physiologischen (natürlichen) Versorgung am nächsten und bedeutet weit mehr als nur der Verzicht auf mehrmals tägliche Insulin-Injektionen. Unverzichtbar ist eine konsequente Mitarbeit des Einzelnen, unter Mithilfe von erfahrenen Fachleuten. Fragen Sie Ihren Diabetologen oder bei Ihrer Diabetesberatung nach der Möglichkeiten einer Pumpentherapie (CSII), sei es die schlauchlose Variante oder eine «Schlauch»-Pumpe, mit oder ohne gleichzeitige Sensoranwendung (CGMS).

Dr. med. Lea Slahor, Claudia Britschgi und Susanne Schelbert, Diabetesberatung am Luzerner Kantonsspital