Essstörungen: Ursachen – Erscheinungsbilder – Therapie

Während man in früheren Jahren beim Begriff 
«Essstörungen» vor allem an die klassischen Essstörungen wie Magersucht und Bulimie dachte, präsentiert sich heute das Symptomenspektrum sehr viel variantenreicher. Zu denken ist nun auch an Essverhaltensstörungen bei Übergewichtigen und Adipösen, das häufigere Vorkommen von Übergangs- und Mischformen, die Nähe zu selbstverletzendem Verhalten und Substanzabhängigkeit, die Kombination mit Verhaltenssüchten wie beispielsweise Kauf- oder Sportsucht. Jedoch gilt es auch, das Vorkommen bei neueren Risikogruppen wie älteren Betroffenen, Männern und Knaben sowie das Entstehen von neueren Formen wie zum Beispiel die Orthorexie zu beachten.

In diesem Zusammenhang ist nach der Funktionalität dieses auf den ersten Blick unverständlichen Verhaltens zu fragen. Klar ist, dass Verhaltensweisen im Zusammenhang mit Essstörungen wie Fas­ten, Abführen, Erbrechen, süchtiges Trainieren und gezügeltes Essen immer eine Bewältigungsstrategie sind. Dies bedeutet eine Art der Anpassung an eine Welt, mit der man auf eine andere Weise nicht zurechtkommt. Auch neu ist die Erkenntnis, dass Essstörungen nicht lebenslang unter der gleichen Präsentation erscheinen. Rund ein Drittel der Betroffenen macht eine Art «Kreislauf» durch verschiedene Erscheinungsformen mit teilweise sehr erheblichen Gewichtsschwankungen durch.

Häufigkeit

Essstörungen nehmen nach wie vor an Häufigkeit zu. Ungefähr ein Fünftel der Mädchen und Frauen leiden zu irgendeinem Zeitpunkt ihres Lebens unter einer klinisch relevanten Störung des Essverhaltens. Auch Diätverhalten wird immer häufiger. So haben in Grossbritannien etwa 60 % der Mädchen unter 13 Jahren bereits mindestens einmal eine  Diät gemacht. Bis zum 18. Lebensjahr steigt dieser Anteil auf 80 % an!
Eine Studie des Institutes für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich aus dem Jahre 2010 erlaubte erstmals eine bevölkerungsbezogene Übersicht über die Häufigkeit von Essstörungen in der Schweiz.
Bei den klassischen Essstörungen wie Anorexie und Bulimie liegen die Zahlen im bisherigen Rahmen zwischen 1 – 3 %. Dagegen war der Anteil aller Essstörungen auf über 4 % der Gesamtbevölkerung angestiegen. Interessant war auch zu sehen, dass die Essstörungen nicht nur im Alter zwischen ungefähr 10 bis 25 Jahren auftreten, sondern dass bis zum 60. Lebensjahr immer noch neue Fälle dazu kommen. Die Studie zum Gesundheitsverhalten von Jugendlichen (Smash-Studie) aus dem Jahr 2002 zeigte bereits, dass erwartungsgemäss etwa ein Fünftel (20 %) der Mädchen in der Schweiz übergewichtig sind, jedoch 70 % der befragten jungen Frauen abnehmen wollten. Dies bedeutete, dass die meisten Diäten in der Schweiz von Personen gemacht werden, die aus medizinischer Sicht gar nicht übergewichtig oder gar adipös sind.

Ursachen

In der Ursachendiskussion rund um Essstörungen muss immer von einer Kombination von verschiedenen Faktoren ausgegangen werden. Diese finden sich in der Persönlichkeit der Betroffenen, in Prägungen innerhalb der Herkunftsfamilie oder in der Partnerschaft.
Diskutiert werden auch biologisch-genetische Ansätze. Dazu gehören kritische Lebensereignisse wie zum Beispiel Verlusterlebnisse oder Gewalterfahrungen, Sozialisationsfaktoren wie zum Beispiel die Geschlechterrolle oder bestimmte Anforderungen in Sport oder Beruf.
Zuletzt sind sicher auch öffentliche Erwartungen wie beispielsweise Medienbilder und Schönheits­ideale als auslösend zu betrachten.

Prognose

Obwohl Essstörungen mehr und mehr ins Bewusstsein der Allgemeinbevölkerung wie auch der Gesundheitsfachleute dringen, ist die Prognose nach wie vor sehr ungünstig. Nur ungefähr ein Drittel der Betroffenen erholt sich vollständig von ihrer Erkrankung. Dies gilt vor allem für diejenigen, die höchs­tens ein Jahr krank sind. Ein weiteres Drittel zeigt eine mässige Prognose – dort sind bereits Sucht­entwicklungen und erste Folgeschäden sichtbar.
Bei einer Erkrankungsdauer von vier und mehr Jahren besteht eine sehr ungünstige Prognose. Es kommt zu schweren psychischen und körperlichen Folgeschäden, unter Umständen sogar zu Todesfällen. An Anorexie sterben bis zu 10 % der Betroffenen. Die Todesursachen sind häufig Sui­zid, welcher etwa die Hälfte der Todesfälle ausmacht. Dazu kommen Herz- und Nierenversagen sowie tödlich verlaufende Infekte.
Prognostisch günstige Faktoren sind ein kurzer Krankheitsverlauf, eine auch im Behandlungsverlauf stetige Gewichtszunahme, ein früher Behandlungsbeginn sowie ein konfliktarmes Beziehungsumfeld. Als ungünstig gelten Faktoren wie das Auftreten mit anderen psychischen Störungen, insbesondere Persönlichkeitsstörungen, starke Gewichtsschwankungen und ein konfliktreiches soziales Umfeld.

Diagnose

Zur Stellung der Diagnose muss auch an andere körperliche sowie psychische Erkrankungen gedacht werden (Differentialdiagnose). Zur «körperlichen Differentialdiagnose» gehören:
–    verschiedene «konsumierende» Erkrankungen wie zum Beispiel Tumore oder Infektionskrankheiten wie Aids und Tuberkulose,
–    die mangelhafte Aufnahme von Nährstoffen (Malabsorption) bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Zöliakie, Laktose- oder Fruktoseintoleranz,
–    verschiedene «Endokrinopathien», hier besonders die Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose) sowie der Dia­betes mellitus Typ 1.
Essstörungen kommen generell gehäuft beim Diabetes mellitus Typ 1 vor.
Bei den «psychischen Differentialdiagnosen» ist beispielsweise an Zwangserkrankungen mit Essens­ritualen sowie zwanghafter Beobachtung der Verdauungsvorgänge zu denken. Bei der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Typ «Borderline» kann das Essverhalten auch ein selbstverletzendes Verhalten darstellen.

Weitere Essverhaltensstörungen

Hier ist an erster Stelle die Binge-Eating-Störung zu nennen. Die Binge-Eating-Störung kommt etwa bei 30 % der übergewichtigen und adipösen Betroffenen vor, dies ist auch in Zusammenhang mit dem Auftreten von Diabetes mellitus Typ 2 bei Übergewicht bedeutsam.
Die Binge-Eating-Störung zeichnet sich durch folgende Kriterien aus:
•    Wiederkehrende (rezidivierende) Essanfälle, bei denen in einer umschriebenen Zeitspanne mehr als gewöhnlich gegessen wird.
•    Episodischer Kontrollverlust, während dem ohne Hungergefühl und über ein unangenehmes Völlegefühl gegessen wird, begleitet von Selbstvorwürfen und Ekel.
•    Gegessen wird meist im Geheimen und sehr schnell.
Das Verhalten ist mit einem bedeutenden Leidensdruck verbunden. Das Störungsbild tritt an mindes­tens zwei Tagen pro Woche über drei Monate auf. Das bei der Bulimie typische Kompensationsverhalten fehlt bei der Binge-Eating-Störung, sodass es längerfristig zu einer Gewichtzunahme bis hin zur Adipositas kommt. Auch Kinder können bereits von einer Binge-Eating-Störung betroffen sein.
Zu den weiteren Essverhaltensstörungen gehört auch die Orthorexie. Diese wurde 1997 erstmals beschrieben. Sie könnte als übersteigerte Fixierung auf gesunde Nahrungsmittel verstanden werden. Die Betroffenen unterliegen einem Zwang, stets nur das Richtige zu essen und nach ihren subjektiven Kriterien als ungesund erkannte Lebensmittel vollständig zu meiden. Das orthorektische Verhalten hat die Tendenz, sich immer mehr auszuweiten, immer mehr Lebensmittel verschwinden vom Speiseplan, sodass das Verhalten zu einer sozia­len Isolation führt. Dies führt zu bedeutsamen Schwierigkeiten in der Beziehungsgestaltung, am Arbeitsplatz wie auch in Ausbildung und Freizeit. Übertreten Betroffene die ihnen selbst auferlegten Essensregeln, so kommt es zu intensiven Versagens- und Schuldgefühlen, welche mit einem noch strikteren Kontrollverhalten bestraft werden müssen. Tendenzen zu orthorektischen Essverhalten, häufig kombiniert mit süchtigem Sporttreiben, finden sich auch nicht selten bei jüngeren Patienten mit Typ-1-Diabetes.
Allen geschilderten Essverhaltensstörungen ist eine Auffälligkeit des Denkstils gemeinsam, welcher als «dichotomes Denken» bezeichnet wird. Im dichotomen Denken gibt es nur richtig oder falsch. Die Zwischentöne, Grautöne oder auch bunten Farben des Regenbogens fehlen vollständig. Solange das nach subjektiver Einschätzung Richtige gegessen wird, wähnt sich das betroffene Individuum gesund und auf der sicheren Seite, sobald etwas Falsches gegessen wird, schätzt sich die Betroffene als böse, sündig und schuldhaft ein. Im Rahmen der Therapie geht es dann darum, diesen dichotomen Denkstil nach und nach aufzulösen und damit auch Verhaltensalternativen für emotional spannungsvolle Situationen zu entwickeln.

Begleiterkrankungen

Bei fast einem Viertel der von Essstörungen Betroffenen ist zusätzlich ein «Substanzmissbrauch» oder eine «Substanzabhängigkeit» vorhanden. Insgesamt treten diese häufiger bei bulimischen Essstörungen auf. Missbrauchte Substanzen sind Alkohol, Koffein, Appetitzügler, Amphetamine (Substanzen mit stimulierender Wirkung), Kokain, Abführmittel und harntreibende Mittel sowie teilweise auch hormonelle Substanzen wie Anabolika und Schilddrüsenhormone. Anabolika und Amphetamine werden besonders auch von Männern – und hier besonders von sportlich hochaktiven Betroffenen – missbraucht. In gewissen Sportarten sind ein bestimmtes Körpergewicht, eine bestimmte Körperzusammensetzung oder ein rigides Ernäh-rungsregime auch mit leistungsentscheidend. Risikoreich sind vor allem Ausdauersportarten (Langstreckenlauf, Triathlon), sogenannte kompositorische Sportarten (Kunstturnen, rythmische Sportgymnastik, Eiskunstlauf), Sportarten, in denen ein niedriges Gewicht von Vorteil ist (Hochsprung, Skispringen, Rudern, Sportklettern) sowie neuerdings auch Sportarten, die in Gewichtsklassen betrieben werden, wie dies bei Kampfsportarten der Fall ist. Hier besteht neben der Essstörung häufig auch eine Sportsucht (addictive exercising).
Treten Essstörungen in der Schwangerschaft auf oder werden von einer Essstörung betroffene Frauen schwanger, so sind besondere Risikokonstellationen zu beachten. In der Schwangerschaft können essstörungsspezifische Verhaltensmuster wie restriktives Essverhalten, Erbrechen, exzessiver Sport, Einnahme von Abführmitteln reaktiviert werden. Dies führt einerseits zu einer erhöhten Infektanfälligkeit der Mutter und damit zu einem erhöhten Risiko für Infektionen innerhalb der Gebärmutter (intrauterin). Andererseits können missbrauchte Substanzen direkt eine Fehlbildung des Fötus verursachen, und die Mangelernährung der Mutter führt auch zur Mangelernährung des Fötus. So sind Schwangerschaftskomplikationen allgemein erhöht, dies betrifft Aborte, schwere Hypoglykämien, intrauterine Wachstumsstörungen und auch intrauteriner Fruchttod. Die Neugeborenen sind vermehrt von Missbildungen, vor allem Spaltbildungen im Gesicht und Neuralrohrdefekten (z. B. Spina bifida) betroffen.
Einen Sonderfall innerhalb der Begleiterkrankungen stellt der Diabetes mellitus dar. Essstörungen und Diabetes mellitus Typ 1 sind bei bis zu 14 % vor allem junger Diabetikerinnen kombiniert. Die Probleme beginnen meist bei Aufnahme der Insulintherapie durch den anabolen (aufbauenden) Effekt des Hormons. Dieser wird während der Pubertät akzentuiert (verstärkt), wenn die Entwicklung der weiblichen Figur sowie eine Gewichtzunahme erfolgen. Die Betroffenen begreifen rasch, dass sie durch Auslassen oder starke Reduktion der Insulindosis Gewicht verlieren können, was als «Insulin-Purging» bezeichnet wird. Die daraus resultierenden Hyperglykämien sowie die beschleunigte Entwicklung von Spätkomplikationen kümmern in der Regel kaum. Bei der «Binge-Eating-Störung» mit nachfolgendem Übergewicht und Adipositas kommt es häufiger zum Auftreten eines Diabetes mellitus Typ 2, welcher aber bei gleichzeitig vorliegender Essverhaltensstörung instabiler und schwieriger zu behandeln ist.

Zahnschädigungen

In Folge des Erbrechens kommt es zum gehäuften Auftreten von Zahnschädigungen. Dies trifft vor allem beim bulimischen Typ bei bis zu 90 % der Betroffenen zu. Die Schädigungen finden sich vor allem auf der Gaumenseite des Gebisses. Es besteht zunächst eine erhöhte Temperaturempfindlichkeit, stromschlagartige Schmerzen, infolge der Schmelzdefekte durch den Kontakt der Zähne mit der Magensäure. Wenn der Zahnschmelz stark beschädigt ist, kommt es zu beschleunigter Entwicklung von Karies, zur Lockerung des Zahnhalteapparates, schliesslich zum Zahnverlust. In diesem Zusammenhang ist die gute Instruktion der Betroffenen von ausschlaggebender Bedeutung: genügende Flüssigkeitsaufnahme, kein Zähneputzen direkt nach dem Erbrechen, häufiges Spülen mit Wasser oder Zahnspülung, Anwendung remineralisierender Substanzen (Fluoride), Verwendung von weichen Zahnbürsten, regelmässige zahnärztliche Kontrollen. Ist eine Zahnschädigung nachgewiesenermassen Folge einer zugrunde liegenden Essverhaltensstörung, so kommt die Krankenversicherung für die Behandlung der Schädigung auf.

Therapie der Essverhaltensstörungen

Je früher die Therapie einsetzt, desto besser die Prognose – aus diesem Grund sollen vermutlich oder gesichert Betroffene möglichst frühzeitig respektvoll angesprochen und auf ihren Weg in ein therapeutisches Setting begleitet werden.

Grundsätzliche Behandlungsziele sind:
1.    Langsame und möglichst kontinuierliche Normalisierung des Gewichts mit einer Gewichtszunahme in einem Bereich von 250 bis 1000 g / Woche. Ernährung mit Magensonde oder Infusionen nur in ausgewählten Fällen.
2.    Normalisierung des Essverhaltens.
3.    Abbau falscher Verhaltensmuster und Aufbau von Lernprozessen und alternativen Verhaltensweisen.
4.    Aufbau von Selbstwertgefühl und Selbstverantwortung.
5.    Ingangsetzung adäquater Beziehungen und familiäre Prozesse.
6.    Nachholen verpasster Entwicklungsschritte.
7.    Verhinderung von Risiken, Spätfolgen und Chronifizierung.
8.    Rezidivprophylaxe (alle medizinischen Massnahmen zur Abwendung eines Wiederauftretens der Erkrankung).

An der Behandlung einer Essstörung wirken in einem zeitgemässen Konzept immer mehrere Disziplinen mit, dazu gehört eine medizinische Beurteilung, je nach Bedarf die Supplementation von Makro- und Mikro-Nährstoffen, eine psychopharmakologische Behandlung, Verhaltens- oder system­orientierte Psychotherapie, spezialisierte Ernährungsberatung, Körperwahrnehmungstherapie sowie eine Bewegungstherapie zum Aufbau einer adäquaten körperlichen Aktivität und zur Prävention einer Sarkopenie (Muskelabbau).
Psychopharmaka werden in der Behandlung einer Essverhaltensstörung eher selten eingesetzt. Sie werden vor allem bei ausgeprägten depressiven Verstimmungen, Angst- oder Zwangsstörungen, unter Umständen beim Auftreten von selbstverletzendem Verhalten, bei starken Impulskontrollstörungen wie Binge-Eating und Craving (unwiderstehliches Verlangen nach einer Substanz) eingesetzt.
Eine stationäre Behandlung ist zu überlegen oder angezeigt bei einer kritischen Verschlechterung des Allgemeinzustandes, einem Gewichtsverlust von über fünf Prozent im vergangenen Monat, Verschlechterung der Elektrolyte, vor allem bei tiefen Kaliumwerten im Blut (Hypokaliämie) sowie einem starken Absinken der Herzfrequenz unter 40 Schläge pro Minute. Ab einem BMI < 13 kg / m2,  vor allem wenn es sich um eine Erstbehandlung handelt, ist ein ambulantes Therapiesetting nur in Ausnahmefällen zu wählen.
Weitere Hospitalisationsgründe können sein:
–    akute Suizidalität (Selbstmordgefährdung) bei depressiven Verstimmungen,
–    immer stärker werdende Impulskontrollstörungen mit Suchtmittelabhängigkeit und/oder selbstverletzendem Verhalten,
–    ausgeprägte soziale Isolation, insbesondere mit Bettlägerigkeit zu Hause,
–    Notwendigkeit der Trennung des sozialen Systems zum Beispiel bei fortdauerndem Missbrauch oder Gewalt in der Familie sowie
–    mehrere erfolglose ambulante Behandlungsversuche in der Vergangenheit.

Fazit

Je früher eine Essverhaltensstörung erkannt und behandelt werden kann, desto grösser ist die Chance einer weitgehenden Wiederherstellung des gesunden Zustandes oder eines frühzeitigen Ausstiegs aus dem Teufelskreis des gestörten Essverhaltens.

Symptomatik der Essverhaltensstörung

Anorexia nervosa
­–    BMI unter 18,5 kg/m2
–    ­Minderfunktion der Geschlechtsdrüsen (Hoden, Eierstöcke) mit Amenorrhö (Ausbleiben der Menstruation) bei weiblichen Betroffenen
–    ­Gewichtsphobie auf Grund einer Körperwahrnehmungsstörung
    • passiv restriktive Form: Nahrungsverweigerung, Hypermotorik
    • aktive Form: Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln (Laxantien)
   und entwässernden Medikamenten (Diuretika)

Bulimia nervosa
­–    ­­Episodischer Kontrollverlust mit Ess-Anfällen
–    ­­Selbstverachtung, Scham, Schuldgefühle
–    ­­Purging* mittels selbstinduziertem Erbrechen oder anderen kompensatorischen Massnahmen wie Missbrauch von Abführmitteln und entwässernden Medikamenten, Wiederaufstossen (Regur­gitieren) und Wiederkäuen (Ruminieren) der Nahrung oder Sport-Purging, bei Diabetikern/-innen auch Insulin-Purging
    • Sekundäre Amenorrhö bei ca. 45 bis 50 % der Betroffenen
* Das englische Wort «purging» steht für abführen, säubern, entfernen.

Körperliche Folgen von Essstörungen

–    Unterkühlung des Körpers (Hypothermie), Kältegefühl, Lanugo­behaarung (wachsen ganz feiner Haare am Körper)
–    Langsame Herzfrequenz (Bradykardie), tiefer Blutdruck (Hypo­tonie), Schwindel
–    Muskelschwund, Schwäche, Krämpfe
–    Osteoporose mit Frakturneigung
–    Blutarmut (Anämie), tiefe Blutzuckerwerte (Hypoglykämie), Mangel an verschiedenen Vitaminen und Spurenelementen (v. a. Eisen, Vitamin B12, Kalium, Kalzium, Magnesium)
–    Wassereinlagerungen im Gewebe (Ödeme), «Hungerleber und Hungerniere»
–    Konzentrationsschwäche und Verwirrung 
–    Darmlähmung (Darmatonie), Speiseröhrenentzündung (Reflux­ösophagitis)
–    Schmerzerosionen, Karies, Zahnverlust, Vergrösserung der ­Speicheldrüsen (Sialadenose) 
–    Herzrhythmusstörungen, Nierenversagen
–    Bissspuren an der Hand (Russell-Zeichen), fleckige, marmoriert aussehende Haut (Cutis marmorata), bläuliche Verfärbung der Finger, Zehen, Ohrmuscheln oder Nase (Akrozyanose), punktförmige Haut- oder Schleimhautblutung (Petechien) 
–    Minderwuchs, Unreife, Unterfunktion der Keimdrüsen (Hypogonadismus), ausbleiben der Menstruation (Amenorrhö)

Empfehlenswerte Internetseiten:
www.netzwerk-essstoerungen.ch
www.pepinfo.ch
www.spitalzofingen.ch/kea

Bettina Isenschmid, Dr. med. et M.M.E.
Fachärztin Psychiatrie und Psychotherapie,
speziell Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie FMH,
Psychosomatik SAPPM

 

 

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