Das Schlaraffenland und seine Folgen – oder die Übergewichtsepidemie rollt ungebremst auf uns zu!

In den westlichen Industrienationen ist im letzten halben Jahrhundert ein alter «Menschheitstraum» in Erfüllung gegangen: Der Traum vom «Schlaraffenland». Für uns ist der Überfluss der Nahrung, welche jederzeit in guter Qualität und in ausreichender Menge verfügbar ist, Realität geworden. Dazu kommt aber auch, dass unser Lebensrhythmus neu durch einen z.T. eklatanten Bewegungsmangel charakterisiert ist. Dies ist u.a. durch den Wandel von körperlicher Arbeit als Haupterwerbsquelle zur leichten Bürotätigkeit und Dienstleistungsberufen begründet. Diesen zeitlich rasanten Veränderungen sind wir aber aus kultureller und entwicklungsgeschichtlicher Sicht nicht gewachsen. Schwerwiegende Zivilisationskrankheiten wie schweres Übergewicht, Bluthochdruck, Diabetes Typ 2, Arteriosklerose, Osteoporose oder diverse Krebsleiden sind die Folgen.

Ernährung bedeutet immer die Veränderung zwischen biologisch notwendiger Nahrungsaufnahme und psychosozial geprägten Verhaltensmustern. Der Umgang mit Energiezufuhr (Essen, Trinken) und Energieverbrauch (Bewegung, Sport) unterliegt einem täglichen Training. Dabei wird das persönliche Handeln durch Wiederholung und Verstärkung festgelegt. Im Laufe der Zeit entstehen so Grundprinzipien der Lebensführung aus einer Mischung von zwischenmenschlichen Spielregeln, persönlichen Bedürfnissen und subjektiven Erfahrungen. Ernährungsgewohnheiten werden bei Kindern in der Regel zwischen dem 6. und 10. Lebensjahr geprägt. Geschmack, Mahlzeitenrhythmus, Tischmanieren, aber auch Trinkgewohnheiten werden von den Eltern an die Kinder weitergegeben. Das heisst aber auch, dass Fehlernährung sowie Über- und Mangelernährung in dieser Lebensphase übernommen werden. Dies trifft auch in hohem Masse für das Bewegungsverhalten zu.

Im Weiteren sind wir in unserer multikulturellen Gesellschaft auch von den ethnischen Besonderhei-ten der Migrantinnen und Migranten betroffen und gleichzeitig gefordert. Für diese Menschen könnte die Kluft zwischen häufig erlebter Armut im Ursprungsland und den geradezu grenzenlosen Ver-lockungen im neuen Land nicht grösser sein. Die Migrantinnen und Migranten, die sich längerfristig ins neue kulturelle Umfeld integrieren konnten, müssen gerade für die Themen der Ernährung und Bewegung besonders sensibilisiert werden.
All diese Erkenntnisse stellen eine grosse Herausforderung dar für die Gesundheitsbildung und -erziehung in Elternhaus, Schule und anderen sozialen Systemen. Diese schwierige Aufgabe kann schluss-endlich aber nur in einem gesamtgesellschaftlichen Kontext gelöst werden.

Diskrepant zu diesen Fakten fehlen bis heute sys-tematische, einheitliche und flächendeckende Grundlagen und Ausbildungskonzepte zu den Themen Ernährung und Bewegung bei Kindern, dies sowohl in medizinischen oder paramedizinischen, aber auch in pädagogischen Fachgebieten. In den letzten Jahren wurde zunehmend bewusst, dass die Ernährung und Bewegung in der Bevölkerungsgruppe der Kinder und Jugendlichen wichtige Auswirkungen auf die künftige Gesundheit im Erwachsenenalter haben. Die gesellschaftlichen Veränderungen und der heutige Lebensstil geben Anlass zu grosser Sorge. Gesundheitspolitisch steht aktuell das Thema der Übergewichtigkeit und Adipositas (schwere Übergewichtigkeit) mit ihren Folgeerkrankungen bereits im Kindes- und Jugendalter im Brennpunkt der Diskussionen.

Die Epidemie und die Folgen
Die Übergewichtigkeit und die Adipositas hat in den letzten 2 – 3 Jahrzehnten dramatisch zuge-nommen. Bereits 1997 hat die WHO die schwere Übergewichtigkeit als globale Epidemie erkannt. Insbesondere stellt der rasche Anstieg der Übergewichtigkeit im Kindesalter eine echte Krise für unser Gesundheitssystem dar. Bereits jedes 5. Schulkind in der Schweiz ist übergewichtig und von diesen wiederum haben schon mehr als die Hälfte Risikofaktoren oder gewichtsabhängige Krankheiten, wie Bluthochdruck, Störungen im Blutzucker- und Fettstoffwechsel oder Erkrankungen des Bewegungsapparates. Die Wahrscheinlichkeit überwiegt, dass sowohl das Übergewicht, als auch die Begleiterkrankungen bis ins Erwachsenenalter fortbestehen, dies ganz im Sinne von «einmal dick, immer dick». Dazu kommt, dass mit dem erheblichen Bewegungsmangel bereits im Kindesalter Herz-Kreislauf-Probleme, sowie Diabetes Typ 2 auch in Mitteleuropa zu Erkrankungen des Jugendlichen und jungen Erwachsenen geworden sind. In den USA entfallen heute bei der Neudiagnose eines Diabetes mellitus bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen bereits 45% auf den Diabetes Typ 2, vor 15 Jahren waren es noch 3%. Diese Fakten sind sehr besorgniserregend, obwohl wir in Europa noch nicht in diesem Masse betroffen sind.

Abbildung 1a
Abbildung 1b

Anmerkungen zur Definition der kindlichen Übergewichtigkeiten
Grundsätzlich hat sich der Body-Mass-Index (BMI) auch im Kindesalter als praktisches Hilfsmass für die Übergewichtigkeit und die Begleiterkrankungen bewährt. Bei Kindern und Jugendlichen werden alters- und geschlechtsspezifische Perzentilenkurven für den BMI verwendet (Abb. 1a und 1b). Hierbei wird die Adipositas in Europa als ein BMI über der alters- und geschlechtsabhängigen 97. Perzentile festgelegt und das Übergewicht als ein BMI über der 90. Perzentile. In der gesamten Schweiz haben wir uns auf die deutschen Referenzkurven Kromeyer-Hauschild (www.a-g-a.de) geeinigt. Diese Kurven sind den internationalen Cole’schen Kurven am ähnlichsten und erlauben einen fast nahtlosen Übergang in die internationale Erwachsenendefinition. Ein BMI von 25 kg/m2 entspricht beim Erwachsenen einem Übergewicht und ein BMI über 30 kg/m2 einer Adipositas. Alternativ zum BMI kann die Adipositas aber auch durch die relative Fettmasse oder durch die Bestimmung des Bauchumfangs definiert werden. Das Mass des Bauchumfangs ist beim Erwachsenen zu einer Standardgrösse geworden und wird zunehmend auch bei Kindern als Parameter herangezogen. Für Erwachsene gilt ein Bauchumfang >88 cm bei der Frau und >102 cm beim Mann als erhöhtes Risiko. Für Kinder sind diese Grenzwerte noch nicht abschliessend definiert. Wie beim Erwachsenen besteht auch bei Kindern ein engerer Zusammenhang zwischen Bauchumfang und den Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen als dies beim BMI gefunden wird. Die Erhöhung des Bauchumfangs geht der BMI-Erhöhung oft voraus.

Tabelle 1

Die ganzheitliche Erfassung der Übergewichtigkeit
Bei der Abklärung einer Übergewichtigkeit resp. Adipositas im Kindes- und Jungendalter steht die umfassende Familiengeschichte und die genaue klinische Untersuchung im Vordergrund. Dabei muss gezielt nach Erkrankungen als Ursache der Übergewichtigkeit und eine Untersuchung des Blutes nach Folgeerkrankungen, z. B. in Zucker- und Fettstoffwechsel, erfolgen. Weiterführende Abklärungen, wie aufwendige Hormonuntersuchungen, dürfen nur bei entsprechenden klinischen Auffälligkeiten erfolgen.

Nebst der körperlichen Untersuchung sind insbesondere auch die psychologischen, psychosozialen und verhaltensdiagnostischen Aspekte in die Beurteilung miteinzubeziehen. Je adipöser die Kinder sind und je älter, desto höher ist die Häufigkeit von psychiatrischen Erkrankungen. So sind zum Beispiel bereits 70% der extrem Adipösen mit Angststörungen und Depressionen belastet. Dass auch die Lebensqualität und das Selbstbild von adipösen Jugendlichen subjektiv als schlecht wahrgenommen wird, konnte in verschiedenen Befindlichkeitsstudien gezeigt werden. Es ist daher notwendig, dass der Arzt nach diesen Störungen sucht. Dies ist notwendig für die Einleitung und Steuerung des Therapieprozesses. Auch die Klärung der Motivation und die soziale Unterstützung ist schlussendlich eine unabdingbare Voraussetzung für die Einleitung einer intensiven Adipositas-Therapie, dies um nicht therapiefähige Patienten zu erkennen und die wertvollen finanziellen Ressourcen nicht vergeblich zu belasten.

Indikationen zur Adipositas-Therapie
Die Adipositas ist bereits im Kindesalter eine Erkrankung, die, wie oben erwähnt, langfristig weitere Störungen hervorrufen kann. Deswegen muss grundsätzlich jedes adipöse Kind behandelt werden. Kinder mit weniger ausgeprägtem Übergewicht weisen eine geringere Häufigkeit zu diesen Begleit-erkrankungen auf, daher kommt die Teilnahme an einem Therapieprogramm nur in Betracht, wenn individuelle oder familiäre Risikofaktoren resp. bereits belegte Folgeerkrankung vorliegen. Das therapeutische Vorgehen bei Kindern und Jugendlichen muss dem Alter des Kindes angepasst sein. Bei Kleinkindern ist die alleinige Therapie bzw. Beratung der Eltern indiziert. Solange die Kinder und Jugendlichen von ihren Eltern bzw. Betreuern zuhause versorgt werden, ist eine gemeinsame oder gesonderte Schulung der Eltern bzw. Betreuern ebenfalls indiziert.

Die Adipositas-Therapie kann nur durch ein multiprofessionelles Behandlungsteam erfolgen. Dabei können Einzel- und Gruppenprogramme angeboten werden. In solchen Behandlungsteams arbeiten Fachleute aus dem Bereiche Ernährung, Bewegung, Psychologie, Sozialarbeit und Medizin, die spezielle Erfahrungen im Umgang mit chronisch Kranken haben müssen, zusammen.
Medikamentöse oder gar chirurgische Massnahmen sind im Kindes- und Jugendalter hinsichtlich ihrer langfristigen Wirksamkeit und Nebenwirkungen nicht bzw. ungenügend untersucht und daher grundsätzlich abzulehnen. Gesamtschweizerisch bearbeitet eine Arbeitsgruppe der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie im Zusammenhang mit dem Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (www.akj-ch.ch) Leitlinien und ein multiprofessionelles Behandlungskonzept, welches Ende 2007 dem Bundesamt für Gesundheit vorgelegt wird, mit dem Ziel, dass endlich die Kosten für solche Programme durch die Krankenkassen übernommen werden. Bislang haben die Krankenkassen die Kosten für solche Programme abgelehnt, da bis 2005 die Adipositas im Kindesalter nicht als Krankheit anerkannt wurde. Dies entsprach einer klaren Diskriminierung der Kinder gegenüber den Erwachsenen.

Prävention als Lösungsansatz
Im Wissen um die grossen Schwierigkeiten und häufig unüberwindbaren Hürden in der Adipositas-Therapie, muss, bedingt durch die Notlage bezüglich der Übergewichtsepidemie, alles daran gesetzt werden, im Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention aktiv zu werden. Dies hat auch der Bundesrat erkannt. In einem «Nationalen Programm Ernährung, Bewegung und Gesundheit (NPEB)» wird er im Frühjahr 2008 die notwendigen Rahmenbedingungen dazu erlassen. Im Fokus des Handelns sollten die Kinder und Jungendlichen stehen. Gesundheitsförderung und Primärprävention muss alle Altersstufen miteinbeziehen (Tabelle 1).

Die Primärprävention soll so früh wie möglich eingesetzt werden. Dies bedeutet, dass bei entsprechenden Risikokonstellationen, wenn immer möglich bereits vorgeburtlich, sicher im Säuglings- und Kindesalter, diese zu erfolgen hat. Danach sind Präventionsprogramme im Vorschulalter und vor allem in der Primarschule gefordert. Im Zentrum steht dabei das Erlernen eines gesundheitserhaltenden und -fördernden Ernährungs- und Bewegungsverhalten. Zusätzlich müssen neue Lebenskonzepte vermittelt werden, damit Kinder bereits in diesem Lebensalter lernen, richtig zu essen und sich mehr zu bewegen. Dabei spielt eine gut funktionierende Familie die zentrale Rolle. In Anlehnung an Robinson (Tabelle 2) sind verschiedene Bausteine einer umfassenden Prävention zusammengefasst. Aus gesundheitspolitischer Sicht sind jedoch nicht nur Verbesserungen im Ernährungs- und Bewegungsverhalten anzustreben, sondern auch Lebensverhältnisse zu verändern. Im Sinne der Verhältnisprävention sollen Voraussetzungen und Rahmenbedingungen geschaffen werden, z.B. für ein umfassendes Verpflegungs- und Bewegungsangebot. Unser gesellschafts- und gesundheitspolitisches Handeln muss darauf hinwirken, damit gesunde Kinder künftig fit ins Leben starten können. Für die Umsetzung sind gross angelegte Kampagnen erforderlich. Sowohl Wissenschaft, Wirtschaft, Politik, Pädagogik (Familie und Schule), Medizin und Medien sind dazu aufgefordert, im Verbund vereint zu handeln. Ein besonders kritisches Augenmerk bedarf auch die Werbung und die Vermarktung von Nahrungsmitteln mit dem Zielpublikum der Kinder und Jugendlichen.
Nur durch das Zusammenwirken all dieser Kräfte kann es gelingen, wirksame Gegenmassnahmen zur Bekämpfung der weltweiten Übergewichtsepidemie zu erreichen.

Dr. med. Josef Laimbacher,
Chefarzt Jugendmedizin
josef.laimbacher@kispisg.ch
Ostschweizer Kinderspital St.Gallen

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