Chirurgische Behandlung der krankhaften Adipositas

In den letzten Jahren hat die Fettleibigkeit in den industrialisierten Ländern epidemisches Ausmass angenommen. Genetische Prädisposition, Umwelteinflüsse und Lifestyle sind die wichtigsten Adipositas verursachenden Faktoren. Die schwere Fettleibigkeit führt zu Begleiterkrankungen und verminderter Lebenserwartung. Der Grad der Fettleibigkeit wird mittels Body-Mass-Index (BMI) definiert. Ab einem BMI von 40 spricht man von krankhafter (morbider) Fettleibigkeit. Für diese Gruppe, bei der diätetische und medikamentöse Behandlung nur sehr selten langfristig erfolgreich ist, stellt die Chirurgie oft die einzige erfolgversprechende Lösung dar.Gewichtsgruppen

Der Body-Mass-Index (BMI) ist definiert als Gewicht in kg über Körpergrösse in m2. Bei einem BMI von 18,5 bis 24,9 spricht man von Normalgewicht, bei 25,0 bis 29,9 von Übergewicht, und bei einem BMI ab 30,0 von Adipositas (Tab. 1). Gemäss der schweizerischen Gesundheitsbefragung 2002 sind 30% der Bevölkerung unseres Landes übergewichtig, 8% adipös.

Risiken und Folgen der morbiden Adipositas
Vier von fünf morbid Adipösen entwickeln im Verlaufe ihres Lebens Begleiterkrankungen. Neben gehäuftem Auftreten von Erkrankungen des Bewegungsapparates handelt es sich dabei vorwiegend um das sogenannte «Metabolische Syndrom» (siehe auch «D-Journal» Nr. 174), bestehend aus arteriellem Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ 2 und Dyslipidämie, also der krankhaften Verteilung der Blutfette. Damit einher gehen erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall.
Nicht selten leiden unter der Körperfülle auch gesellschaftliches Ansehen und Selbstwertgefühl, wobei Betroffene fälschlicherweise als faul, labil und undiszipliniert wahrgenommen werden. Die Adipositas belastet unser Gesundheitswesen nach einer Erhebung von 2004 mit 2,6 Mia. Franken jährlich, wobei die vier Folgekrankheiten Diabetes Typ 2, arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit und Depression 93% der Kosten verursachen (siehe «D-Journal» Nr. 173).

Adipositas – eine Krankheit Adipositas ist seit 1987 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als eigenes Krankheitsbild anerkannt. Sie gilt im deutschsprachigen Raum zum Teil jedoch immer noch als kosmetisches Problem. Die Aetiologie der Adipositas ist multifaktoriell. Zunehmende körperliche Inaktivität, Überangebot an fett- und energiereicher Ernährung, erbliche Veranlagung sowie eingespielte Verhaltensmuster sind die wesentlichen Faktoren. Sogenannt konservative Therapien wie Diät, Trainingsprogramme, Verhaltens- und Pharmakotherapien sind, so wissen wir aus Studien, bei morbid Adipösen in Bezug auf eine dauerhafte Reduktion des Körpergewichtes praktisch zum Scheitern verurteilt. Nur ca. 3% können nach einer nicht-operativ erzielten Gewichtsreduktion auf längere Sicht einen Body-Mass-Index von unter 30 halten.

Tabelle 1: Gewichtsklassen
nach Body-Mass-Index (BMI)

BMI (kg / m2)

Untergewicht

< 18,5

Normalgewicht

18,5 – 24,9

Übergewicht

25 – 29,9

Adipositas:
Klasse I:


mässige 30 – 34,9

Klasse II:

schwere 35 – 39,9

Klasse III:

morbide > 40,0

Aus medizinischer Sicht soll bei Vorliegen einer der folgenden Erkrankungen auf eine operative Adipositas-Behandlung verzichtet werden: schwere Nierenfunktionsstörung, schwere Lungenerkrankung, Leberzirrhose, Crohn’sche Erkrankung, Krebserkrankung, schwere psychische Erkrankungen, schwere Osteoporose, Alkoholkrankheit oder Drogenabhängigkeit. Bei Lungenembolie soll mindestens in den folgenden sechs Monaten, bei Herzinfarkt in den folgenden drei Monaten nicht operiert werden, danach ist das operative Risiko individuell abzuklären.

Voraussetzungen für eine operative Gewichtsreduktion
In den 50er Jahren wurden die ersten operativen Verfahren zur Gewichtsreduktion publiziert. Diese wurden über die Jahre und mit zunehmender Anzahl therapierter Patienten deutlich verbessert. Mit Einführung des laparoskopisch einsetzbaren, verstellbaren Magenbandes in den 90er Jahren fand auch in der Schweiz die operative Behandlung der morbiden Adipositas zunehmende Akzeptanz.
Die Bedingungen, die eine bariatrische* Operation zu einer Pflichtleistung der Krankenkassen machen, sind in der Schweiz im internationalen Vergleich enorm restriktiv. So muss ein adipöser Patient in unserem Land einen BMI über 40 kg / m2, (international > 35 kg / m2), mindestens eine anerkannte adipositasbedingte Begleiterkrankung (Komorbidität) und zwei Jahre ärztlich geführte, erfolglose Therapie zur Gewichtsreduktion vorweisen. Ausserdem darf der Patient nicht älter als 60 Jahre alt sein (Tabelle 2).

Tabelle 2: Krankenkassen-Leistungsverordnung über die operative Adipositas-Behandlung

 

  • Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin.
  • Der Patient oder die Patientin darf nicht älter sein als 60 Jahre.
  • Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.
  • Vorliegen einer der folgenden Komorbiditäten: Hypertonie mit breiter Manschette gemessen,
    Diabetes mellitus, Schlaf-Apnoe-Syndrom, Dyslipidämie, behindernde degenerative Veränderungen des Bewegungsapparates, Koronarangiopathie, Sterilität mit Hyperandrogenismus, polyzystische Ovarien bei Frauen im gebärfähigen Alter.
  • Durchführung der Operation in einem Spitalzentrum, das über ein interdisziplinäres Team mit der notwendigen Erfahrung verfügt (Chirurgie, Psychotherapie, Ernährungsberatung, Innere Medizin).
  • Das Spital muss ein Evaluationsregister führen.

 

Heute gängige Operationsverfahren
Diese lassen sich in drei Gruppen unterteilen:

  • Sogenannt restriktive Verfahren, wie das verstellbare Magenband oder die vertikale, bandverstärkte Magenplastik. Sie erzielen die Gewichtsreduktion vorwiegend durch einen kleinen Magen mit schnellem Auftreten von Sättigungsgefühl (Abb. 1).
  • Malabsorptive Verfahren wie die bilio-pankreatische Teilung (Abb.1), bei der Galle und Pankreassaft nur in eine kurze Dünndarmschlinge geleitet werden und so durch die verkürzte Kontaktstrecke zwischen Nahrung und Darm eine geringere Nährstoffaufnahme ins Blut bewirken.
  • Gemischte Verfahren wie zum Beispiel der Magenbypass. Seine Wirkung beruht auf beiden erwähnten Mechanismen.

Unter Berücksichtigung von Essverhalten, Ausmass der Adipositas, Art der Begleiterkrankungen und Wunsch des Patienten wird der Chirurg zusammen mit einem Stoffwechselspezialisten, einer Ernährungsberaterin sowie einem Psychiater das geeignetste Verfahren vorschlagen.
Bevor zur Operation geschritten werden kann, gilt es, eine Reihe von Abklärungen vorzunehmen. Eine Magenspiegelung soll das Vorliegen von Magenerkrankungen ausschliessen. Im Rahmen der Untersuchung von – anlässlich der Spiegelung gewonnenem – Gewebe wird auch nach dem Bakterium Helicobacter pylori gesucht, das für das Auftreten von Magengeschwüren verantwortlich sein kann. Bei Nachweis dieser Bakterien müssen sie mittels Antibiotikatherapie ausgemerzt werden.
Eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes zur Suche nach Gallensteinen, ein Blutuntersuch zum Ausschluss von Vitamin- oder anderen Defiziten sowie eine Abklärung der Lungen mittels Röntgenbild und Lungenfunktionstest gehören zur Basisabklärung. Häufig kommen ein Kontrastmittelschluck, eine Messung der Körperfettverteilung sowie des Grundumsatzes dazu.
Weitere Abklärungen richten sich nach der individuellen Situation jedes Patienten.

Der proximale Magenbypass
stellt das aktuell wohl am meisten angewendete Verfahren dar, weil es im Langzeitverlauf bezüglich Gewichtsreduktion, Behandlung der Folgekrankheiten, Auftreten von Komplikationen und Lebensqualität dem Magenbanding überlegen ist und gegenüber den malabsorptiven Eingriffen weniger Stoffwechselrisiken birgt. Im Folgenden sollen deshalb Technik und Resultate dieses Verfahrens näher beleuchtet werden (Abb. 2).
Unmittelbar nach Einmündung der Speiseröhre in den Magen wird mit Klammernahtgeräten eine kleine Magentasche von ca. 15–30 ml Volumen vom Restmagen abgetrennt. 75 cm nach dem Übergang des Zwölffingerdarms in den Dünndarm wird der Dünndarm durchtrennt und der untere Teil nach oben gezogen und mit der neuen Magentasche verbunden. Die Grösse des Durchtritts entspricht etwa dem Durchmesser eines Kleinfingers. Dies verhindert die zu schnelle Entleerung der Magentasche in den Dünndarm. Anschliessend wird der hochgezogene, von der Magentasche kommende Dünndarm 150 cm weiter unten mit dem anderen Teil des zuvor durchtrennten Dünndarms verbunden. Dieses Darmstück führt die vom Restmagen, von der Bauchspeicheldrüse, von der Leber (Galle) und vom Zwölffingerdarm kommenden Säfte dem nahrungstransportierenden Darm zu. Diese Massnahme führt einerseits zum verspäteten Zuführen der Verdauungsenzyme zum Nahrungsbrei und andererseits dazu, dass die Nahrung Magen und Zwölffingerdarm nicht mehr passieren (Bypass) und damit die Aktivierung spezieller Regulationshormone wegfällt (Abb. 3).
Führt sich ein Patient zu schnell und zu viel Kohlenhydrate oder Zucker zu, führt diese Anordnung zum sogenannten Dumping-Syndrom (engl. to dump = hinplumpsen). Dem Patienten wird übel, es kommt zu Herzklopfen, Schweissausbrüchen, evtl. Bauchschmerzen, Erbrechen oder Durchfall. Dieser «innere Polizist» unterstützt den Patienten bei seiner Ernährungsdisziplin. Im Gegensatz zu anderen Verfahren können Patienten nach Magenbypass alles essen, was zur hohen Lebensqualität nach diesem Verfahren beiträgt. Selbstverständlich sind die Mengen klein und die Patienten müssen gut kauen und sich genügend Zeit zum Essen nehmen. Wenn immer möglich wird diese Operation heute laparoskopisch, also mit der Schlüssellochmethode, durchgeführt, mit den bekannten Vorteilen dieser Methode.

Operationsresultate
Die Ergebnisse nach dieser Operation sind beeindruckend. Nach zwei Jahren haben praktisch alle Patienten (98%) mehr als die Hälfte ihres Übergewichts verloren. Im Durchschnitt verlieren die Patienten zwei Drittel bis drei Viertel ihres Übergewichts. Dies entspricht einer Reduktion von einem Drittel des Ausgangsgewichts.
Der Gewichtsverlust bleibt auch im Langzeitverlauf recht stabil und führt zu einer drastischen Verminderung der Folgekrankheiten. Etwa die Hälfte der morbid adipösen Patienten leidet vor der Operation an Bluthochdruck, danach noch etwas mehr als 10%, d.h. ca. 70% der Patienten werden vom arteriellen Bluthochdruck befreit. Bei mehr als 50% normalisiert sich die Dyslipidämie, 88% der Patienten mit Schlaf-Apnoe-Syndrom sind nach der Operation geheilt.
Abnützungsschäden an Wirbelsäule und Gelenken bleiben natürlich bestehen, aber mehr als 50% der Patienten geben deutlich weniger oder gar keine Schmerzen mehr an.
Der Magenbypass erweist sich ausserdem als sehr wirksam in der Behandlung des Säurerückflusses (in die Speiseröhre), der fast vollständig behoben wird. Nicht zuletzt ermöglicht der Gewichtsverlust vielen Patienten die Wiederaufnahme einer gewissen sportlichen Aktivität, führt oft zu verbessertem Selbstwertgefühl und besserer sozialer Akzeptanz.

Vorteile für den Diabetes nach einem Magenbypass
Heute wissen wir, dass das Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu bekommen, bereits bei leichtem Übergewicht deutlich ansteigt, bei erheblichem Übergewicht jedoch drastisch zunimmt. In einer Untersuchung zu Begleiterkrankungen bei Übergewicht wiesen 25% der Patienten einen Diabetes mellitus auf. Die Angaben zum Anteil zuckerkranker Patienten, die zur Operation kommen, schwanken in der Literatur zwischen 15 und 45%. Bei den von uns überschaubaren Patienten wiesen knapp 20% einen Diabetes mellitus auf, wovon ein Viertel einen insulinpflichtigen. 18 Monate nach der Operation zeigten 80% der nicht Insulinpflichtigen normale Blutzuckerwerte. Bei den insulinpflichtigen Patienten wies ein Viertel normale Blutzuckerwerte auf; weitere 25% benötigten nur noch eine medikamentöse Therapie, jedoch kein Insulin mehr.
Da ein Grossteil der Typ-2-Diabetiker auch eine Dyslipidämie und eine Hypertonie haben, ist ihr Profit von einem Magenbypass meist ein dreifacher. Bei den noch nicht manifest Zuckerkranken liegt sehr häufig eine pathologische Glukosetoleranz vor, die sogar in 98% der Fälle verschwindet.

Operationsrisiken
Jeder chirurgische Eingriff birgt gewisse Risiken, auch die Magenbypassoperation. Dieser Eingriff erlangte nach seiner Einführung in der Schweiz in der Presse bedingt durch zwei Todesfälle traurige Berühmtheit. Das Sterberisiko ist heute ähnlich im Vergleich zu anderen Operationen am Magendarmtrakt und liegt im Schnitt unter 0,5%. Lungenembolien kommen in 1–3% vor, in 2 – 4% kommt es zu einer Leckage (Undichtwerden) an den Nahtstellen.
Im Langzeitverlauf entwickeln etwa 4% der Patienten eine Verengung am Magen-Darm-Übergang und ca. jeder vierte Patient entwickelt Gallensteine, wenn die Gallenblase nicht anlässlich des Eingriffs entfernt wurde. Alle Patienten nach Magenbypassoperation benötigen regelmässige Kontrollen. Wir kontrollieren unsere Patienten nach 1, 3, 6, 9, 12, 18 und 24 Monaten, danach in jährlichen Abständen.
Die fehlende Passage durch Magen und Zwölffingerdarm kann langfristig zu Vitamin- und Mineralien-Mangelzuständen führen. Wir empfehlen deshalb allen Patienten nach Magenbypassoperation die Einnahme eines Multivitaminpräparates. Bis zu 50% der Patienten, vor allem Frauen mit Regelblutung, benötigen einen Eisenersatz, bei ca. 10% muss Vitamin B12 ersetzt werden. Es gilt, regelmässig den Kalziumhaushalt zu kontrollieren, um die Entwicklung einer Osteoporose nicht zu begünstigen.

Zusammenfassung
Es handelt sich bei der morbiden Adipositas um eine eigenständige Erkrankung, die vermehrt mit Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, Fettstoffwechselentgleisung und damit erhöhtem Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt vergesellschaftet ist. Die Behandlung dieser Krankheit erfolgt am besten multidisziplinär.
Adipositaschirurgie ist keine Lifestyle-Operation. Nach vielen erfolglosen konservativen Versuchen stellt sie für die Betroffenen oftmals die einzige Hoffnung dar, langfristig massiv an Gewicht zu verlieren und damit eine normale Lebenserwartung zurückzugewinnen.

Dr. med. Andreas Scheiwiller, Leitender Arzt
Viszeralchirurgie,
Kantonsspital Luzern

Abb. 1:
Verstellbares Magenband (links)
Biliopankreatische Teilung (rechts)

Abb. 2: Magenbypass: 1) Speiseröhre, 2) Magen, 3) Gallenblase, 4) Gallenwege,
5) Zwölffingerdarm, 6) Dünndarm, 7) kleine Magentasche, 8) Nahtstelle Magentasche /
Dünndarm, 9) hochgezogene Dünndarmschlinge, 10) Nahtstelle Dünndarm / Dünndarm

Nach oben