Diabetes Mellitus im digitalen Zeitalter

Eine stille Revolution – Gute Nachrichten für Menschen mit Diabetes

Seit dem Jahre 2002 speichert die Menschheit mehr Informationen digital als im Analogformat. Daher wird 2002 als der Beginn des digitalen Zeitalters angesehen. 1993 waren lediglich 3 % der weltweiten Informationen digital verfügbar, 2007 bereits 94 %. Diese friedliche, fast unbemerkte Revolution, hat gute Gründe: Die Digitalisierung, die im Prinzip nichts anderes ist als eine standardisierte Codierung von Information, hat die räumliche und zeitliche Informationsübertragung drastisch verbessert. Dadurch ist der Zugriff auf und die Analyse von Informationen extrem vereinfacht worden. Die globale Vernetzung, effektive Suchmaschinen und die Entwicklung mobiler Zugriffsmöglichkeiten wie Smartphones waren die logischen Konsequenzen. Sie haben ihrerseits den Umgang mit Informationen und Daten noch weiter erleichtert und dominieren mittlerweile unseren Alltag.

Was hat dies alles mit Diabetes zu tun? Sehr viel, denn Diabetes-Management beruht vor allem auf einem: Daten, Daten und nochmals Daten. Daten, die in Form von Blutzuckerwerten zuerst mühsam gesammelt, dann gespeichert und schliesslich ausgewertet werden müssen; je nach Art und Ausprägung des Diabetes mehr oder weniger häufig. Dank der Innovationskraft einer marktwirtschaftlich orientierten Industrie, die natürlich vom Potential der digitalen Datenrevolution profitieren will, stehen uns mittlerweile eine Vielzahl von immer raffinierteren Technologien für die Sammlung, Speicherung und Auswertung von Blutzuckerwerten zur Verfügung, auf die in diesem Artikel noch näher eingegangen wird. 

Betreuende Ärzte und Ärztinnen und Diabetesfach­berater/-innen benötigen ebenfalls einen regelmässigen und über lange Zeiträume andauernden Zugang zu Blutzuckerwerten. Moderne Informationstechnologien können auch hier den Informationsfluss nachhaltig verbessern und schaffen dabei sogar zusätzliche Kommunikationsmöglichkeiten. Auch allgemeine Informationen über Diabetes mellitus sind Menschen mit Diabetes heute viel leichter zugänglich, und der Erfahrungsaustausch mit anderen Betroffenen wurde drastisch vereinfacht. Man müsste deshalb annehmen, dass Diabetesbetroffene und medizinische Fachkräfte die zusätzlichen Möglichkeiten moderner Informationstechnologien mit offenen Armen begrüssen und davon regen Gebrauch machen. Oder nicht?

Wie setzen von Diabetes Betroffene die Informationstechnologien ein?

Um das Verhalten von Gruppierungen zu studieren, führt man Umfragen durch. In diesem Fall wurden im Oktober 2015 alle in der Ostschweizer Diabetes-Gesellschaft ODG mit E-mail registrierten Diabetiker über die Verwendung von Informationstechnologien in der Behandlung ihrer Krankheit befragt. Die Fragen sind in Abb. 1 im Wortlaut zu lesen. Die Durchführung von Umfragen ist im digitalen Zeitalter ebenfalls erleichtert: Dank Email und «Survey Monkey» konnten innerhalb von 24 Stunden nach Freischaltung der Umfrage über 100 Rückmeldungen ausgewertet werden. Für die Auswertung war eine Trennung in Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes nötig, da sich deren Blutzucker-Messfrequenz und Behandlungsoptio­nen unterscheiden. Sollten Sie Interesse an der genaueren Auswertung haben, dann finden Sie diese unter: https://www.surveymonkey.com/results/SM-YZSQJNFQ/

Demographische Daten der Umfrageteilnehmer ersehen Sie in Tabelle 1. Mit 50 % waren Menschen mit Typ-1-Diabetes überrepräsentiert, bedenkt man, dass in der Schweiz 90 % aller Betroffenen einen Typ-2-Diabetes haben. 

Nun zu den Ergebnissen bezüglich der Anwendung von digitalen Informationstechnologien: 

Über 90 % der Typ-2-, aber erstaunlicherweise etwas weniger als 90 % der Typ-1-Diabetiker gaben an, dass Ihnen ein Blutzuckermessgerät zur Verfügung steht. Vielleicht deshalb, weil immerhin schon 22 % der Typ-1-Diabetiker eine kontinuierliche Glukose-Messung durchführen, wofür aber zumindest zur Kalibrierung auch ein Blutzuckermessgerät nötig wäre. 

Nur 5 % der befragten Typ-2-, aber immerhin 20 % der Typ-1-Diabetiker verfügen über Blutzuckermess­geräte mit integrierten Berechnungshilfen. Diese werden aber nur von zwei Dritteln täglich gebraucht. Der Prozentsatz von mit Insulinpumpen behandelten Menschen mit Typ-1-Diabetes war mit 40 % im internationalen Vergleich ausgesprochen hoch (als Beispiel: 20 % in den USA und 5 % in Grossbritannien). Von den mit Insulinpumpen therapierten Diabetesbetroffenen benutzen nur 8 % ein mit der Pumpe verkoppeltes Blutzuckermessgerät, und nur ein einziger Umfrageteilnehmer setzte die Insulinpumpe zusammen mit einer kontinuierlichen Glukosemessung ein. 

Niemand unter den befragten Typ-2- und nur 18 % der Typ-1-Diabetiker benützen Insulin-Pens mit Erinnerungshilfen. 

Nur etwa je 10 % der Typ-1- und Typ-2-Diabetiker übermitteln ihrem betreuenden Arzt oder der Dia­betesfachberater/-in Blutzuckerdaten über das Internet. Jeweils ein Drittel der Befragten gab an, dies in Zukunft «unwahrscheinlich», «vielleicht» oder «wahrscheinlich» zu tun, wobei die Typ-2-Diabetiker ein wenig skeptischer waren. 

Der Prozentsatz der befragten Typ-2-Diabetiker, die regelmässig eine Blutzucker-Analyse-Software benutzen, lag bei lediglich 5 %, bei den Typ-1-Diabetikern bei immerhin 17 %.

Keiner der Typ-2-Diabetiker tauscht sich «öfter» mit anderen Diabetesbetroffenen aus und nur ein einziger gab an, dies wenigstens gelegentlich zu tun. Bei den befragten Typ-1-Diabetikern lag dieser Prozentsatz mit 22 % deutlich höher. 

Zwei Drittel der Befragten scheinen eine positive Einstellung gegenüber der zunehmenden Nutzung von modernen Informationstechnologien zu haben und niemand lehnte diese Entwicklung von vornherein ab. Immerhin 40 % aller befragten Personen mit Diabetes würden gerne von Informationstechnologien mehr Gebrauch machen, bei den Typ-1-Diabetikern sogar 50 %. 

75 % der Umfrageteilnehmer, gleichermassen vom Typ-1- und Typ-2-Diabetes, denken, dass sie in Zukunft diabetesspezifische Apps benutzen werden.

Vorteile moderner Informationstechnologien im Diabetes-Management

Moderne Informationstechnologien vereinfachen den Umgang mit Blutzuckerdaten deutlich. Dies trifft auf die Erfassung, die Speicherung, die Auswertung der Daten als auch auf ihre Verwendung zur Berechnung der korrekten Insulindosis zu. 

Bezüglich der Datenerfassung muss die konti­nuier­liche Glukosemessung (CGM) erwähnt werden, die zunehmend als Teil der Standardtherapie des Typ-1-Diabetes betrachtet werden kann, vor allem da die Geräte anwenderfreundlicher und zuverlässiger geworden sind. Zudem wurden anfangs 2014 die Auflagen für die Kostenübernahme seitens der Krankenkassen gelockert. Dies erklärt wohl die hohe CGM-Anwendungsrate von 22 % unter den Menschen mit Typ-1-Diabetes in der Umfrage. Der einzigartige Vorteil von CGM ist die Vorwarnung vor Unterzuckerungen, die durch eine fortwährende Trendanalyse ermöglicht wird. Über die CGM wurde in einer früheren Ausgaben des «d-journals» (Nr. 226, 2014) ausführlicher berichtet. Eine neue Entwicklung ist die zunehmende Verschmelzung von CGM und Insulinpumpentherapie. Die Firma Medtronic brachte 2015 zum ersten Mal eine auch in der Schweiz erhältliche Pumpe auf den Markt, die sich ausschaltet, falls eine Unterzuckerung droht, sich dann aber wieder selbständig einschaltet, wenn der Blutzucker wieder steigt. (https://www.medtronic-diabetes.ch/de/minimed-produkte/minimed-640g-insulinpumpe).  

Für eine sich völlig selber regulierende Insulinpumpe genügt dies noch nicht, aber auch diesbezüglich wurden grosse Fortschritte gemacht, vor allem durch gleichzeitiges Spritzen von Glukagon, dem Gegenspieler von Insulin (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1509351?rss=mostViewed). 

Übrigens wird es nicht mehr lange dauern, bis CGM-Daten direkt auf Ihr Smartphone gesendet werden können. In den USA und vielen Ländern Europas ist dies schon Realität. 

Es wird bald noch einfacher werden, Blutzuckerdaten kontinuierlich zu erfassen: Die sogenannte Flash Glucose-Messung (http://www.presseportal.de/pm/58081/2867798) wird demnächst auch in der Schweiz erhältlich sein. Ein kleiner Sensor mit einer kleinen Nadel (5 mm) wird hierbei alle zwei Wochen mit einer Setzhilfe auf der Haut (Oberarm) platziert und übermittelt kontaktlos einem dazugehörigen Blutzuckermessgerät die Blutzuckerwerte der letzten acht Stunden. Dies bedeutet, dass man sich theoretisch nur einmal alle zwei Wochen stechen muss. Trendanalysen bzw. Warnungen vor Unterzuckerungen sind mit dieser Technologie allerdings nicht möglich. 

Auch die Speicherung von Blutzuckerdaten wird effektiver. Die begrenzte, wenn auch über die Jahre steigende Speicherkapazität der Blutzuckermessgeräte (mit zur Zeit bis zu 500 automatisch gespeicherten Messwerten) stellt kein Hindernis mehr dar, da man die Werte nun oft völlig problemlos auf einen Computer übertragen und abspeichern kann. 

Mit steigender Datenfülle wird die Analyse der Blutzuckerdaten immer aussagekräftiger. So sind Muster im Blutzuckerverhalten besser zu erkennen und Anpassungen der Diabetestherapie können gezielter vorgenommen werden. Bei der konti­nuierlichen Glukosemessung kann man zum Beispiel im Standardtag-Modus über 8 000 Blutzuckerwerte eines Monates in einer Darstellung analysieren. Zusätzlich zu den Durchschnittsberechnungen der Werte, die mittlerweile in fast allen Blutzuckermessgeräten integriert sind, werden die mitgelieferten bzw. leicht vom Internet herunterladbaren Analysesoftware-Pakete immer ausgereifter und bedienerfreundlicher. Hier wäre als Beispiel das Blutzuckermessgerät Accu Chek Mobile von Roche zu erwähnen, dessen Datenübertragung «Browser Based» abläuft. Man benötigt also keine spezielle Software und das Betriebssystem spielt keine Rolle. Das Messgerät wird einfach an den Computer angeschlossen. Nach dem «Start»-Klick werden in einem Fenster alle zur Analyse nötigen Daten sichtbar. Verbindungslinien zwischen den Blutzuckerwerten, eine Mittelwert-Linie und clever aufgebaute Grafiken helfen dem Anwender bei der Mustererkennung. 

Für Diabetesbetroffene, die Essensinsulin je nach Kohlenhydratmenge spritzen, gibt es seit längerem Blutzuckermessgeräte mit integrierten Berechnungshilfen, die für jeden gemessenen Blutzucker tageszeitabhängig die Insulindosis errechnen. Dazu müssen allerdings Angaben zur Insulinsensitivität eingegeben werden – üblicherweise der Kohlenhydrat- und der Korrekturfaktor. Für viele Jahre waren diese sogenannten Bolushilfen bzw. Bolus­experts nur gekoppelt mit Insulinpumpen erhältlich. Mittlerweile sind in der Schweiz schon mehrere Bolushilfen ohne Pumpenverbindung verfügbar wie Insulinx (www.freestyleinsulinx.de) und Accu Chek Aviva Expert Expert (www.accu-chek.ch/ch/products/metersystems/avivaexpert.html).

Klarer Vorteil dieser Technologie ist die Möglichkeit, die Vorgabewerte tageszeitabhängig einzustellen, wodurch physiologischere Insulindosen errechnet werden können. Zudem erfolgt eine automatische Reduktion der zu spritzenden Dosis, falls noch wirksames früher verabreichtes Insulin vorhanden ist. An dieser Stelle wären auch Apps zu nennen, die ebenfalls zur Berechnung der Insulindosis benützt werden können. Allerdings müssen zur Verwendung von Apps die Blutzuckerwerte vom Blutzuckermessgerät mühsam auf das Smartphone übertragen werden, aber selbst dafür gibt es mittlerweile einen App (https://itunes.apple.com/us/app/diabetes-importer-by-mysugr/id799531739?mt=8). 

Nicht nur das Management der Blutzuckerdaten wird zunehmend optimiert. Diabetesbetroffene profitieren auch von der Optimierung des Informationsflusses generell. Im Internet findet man Gebrauchsanweisungen für alle «Diabetes-Utensi­lien». Auf Webseiten der Industrie kann man sich jederzeit einfach über neue Entwicklungen informieren. Literatur zu allen Aspekten des Diabetes steht fast unbeschränkt zur Verfügung, so auch zum Beispiel unser «d-journal» (www.d-journal.ch). 

Richtlinien (Guidelines) zahlreicher Diabetesgesellschaften (www.diabetesschweiz.ch/diabetes/) und von renommierten Diabeteszentren (http://blog.joslin.org)  zur Diabetesbehandlung – oft in hoher Qualität aber dennoch verständlich – sind allgemein abrufbar. 

Die Kommunikationsmöglichkeiten haben sich im digitalen Zeitalter drastisch verändert und verbessert. Betreuende Ärzte/-innen, Diabetesfachberater/­

-innen und Betroffene können direkt und unkompliziert miteinander kommunizieren. Der Einschluss des Patienten in die Behandlung chronischer Erkrankungen führt nachweislich zu einer signifikanten Verbesserung des Therapieergebnisses.

Der Übergang in die Telemedizin ist fliessend. Unter Telemedizin im weitesten Sinne versteht man die medizinische Beratung über ein Kommunikationsmedium. Die Telemedizin schliesst also auch das gute alte Telefon mit ein, aber Entwicklungen wie «Skype» und «Face Time» verschaffen dieser Kommunikationsform eine neue, visuelle Dimension. Anreisen und Wartezeiten können vermieden und traditionelle Sprechstundenzeiten flexibler gestaltet werden. Gerade die Diabetesbehandlung eignet sich ausgezeichnet für die Telemedizin. 

Ein weiterer Aspekt verbesserter Kommunikationswege im digitalen Zeitalter ist die Vereinfachung des Informationsaustauschs unter Diabetikern. Auf Meinungsplattformen wie zum Beispiel von Betroffenen geführten Webseiten bzw. Blogs oder in dia­betesspezifischen Foren können Diabetiker (und auch Ärzte/Ärztinnen bzw. Diabetesfachberater/-innen) extrem viel lernen, da hier Informationen ausgetauscht werden, die von jenen erarbeitet und zusammengetragen sind, die tagtäglich mit dem Diabetes leben, den Betroffenen selbst (http://diabetes-blog-woche.de). Eines ist sicher: Information ist nicht mehr monopolisiert beim behandelnden Arzt oder der Diabetesfachperson. 

Nur gute Nachrichten?

Neue Technologien und eine in diesem Ausmass noch nie erreichte Verfügbarkeit von Informationen bergen leider auch neue Risiken und Herausforderungen, nicht nur für Betroffene, sondern auch für Ärzte/Ärztinnen und Betreuende. Menschen mit Diabetes müssen sich im Klaren sein, dass die im Internet zugänglichen Informationen ungefiltert sind. Bei dem enormen Angebot an Informationen ist es selbst für den erfahrenen Diabetiker schwierig,  «Facts and Fiction» zu unterscheiden, die Qualität der Information einzuschätzen. Die Datenflut kann auch abschreckend wirken und vom Wesentlichen ablenken. Zudem ist ein erheblicher Teil der frei zugänglichen Informationen über Diabetes durch Interessensgruppen und insbesondere durch die Industrie beeinflusst. Und schliesslich werden die meisten nicht fachspezifischen Publikationen vor ihrer Veröffentlichung im Internet nicht durch Expertengremien kontrolliert und «abgesegnet». 

Ein weiterer Nachteil wäre noch anzusprechen: Durch die zunehmende Verwendung von assis­tierenden Technologien könnte es zu einem sogenannten «Deskilling» kommen, das heisst, dass Menschen mit Diabetes wichtige Fähigkeiten verlernen wie zum Beispiel die korrekte Berechnung der Insulindosis, weil diese Aufgabe von einem Bolusexpert übernommen wird. In nicht allzu ferner Zukunft wird vielleicht sogar die Einschätzung der Kohlenhydrate durch Smartphone-Apps übernommen.

Auch der berufliche Alltag von Ärzten/Ärztinnen und Diabetesfachpersonal ändert sich. Patienten sind zwar immer besser, zum Teil aber auch falsch oder unvollständig informiert. Sie kommen mit unrealistischen Erwartungen oder Vorurteilen in die Sprechstunde. Der Kommunikationsstil in der Sprechstunde muss sich dem anpassen. Nicht mehr das Weitergeben von Informationen an sich, sondern deren Interpretation und Erklärung rückt in den Vordergrund. Eine umfassende Beratung mit gleichzeitiger Internetbenutzung wird zunehmend die Norm werden, was eine Anpassung der Gesprächsführung verlangt. Ärzte/Ärztinnen und Fachpersonen werden sich daran gewöhnen müssen, die Betroffenen noch mehr in die Behandlung mit einzubeziehen und sogar selbst überprüft und verglichen zu werden. Vergleichsportale machen keinen Halt vor medizinischem Personal.

Zu Recht fordern Diabetesbetroffene, dass sich die Behandelnden den neuen Möglichkeiten anpassen. Wer darauf besteht, dass ein Patient seine Blutzuckerwerte mühselig in Listen notiert, handelt nicht mehr zeitgemäss; wer darauf besteht, dass ein Patient für jede Konsultation in die Sprechstunde kommt, ebenso. Ärzte/Ärztinnen und Diabetesberater/

-innen müssen sich mit der Kommunikationsflut aus einer Vielzahl von Quellen (Papier, Gescanntes, Telefon, E-mails, SMS, Apps) arrangieren. Das Zeitlimit für die Kommunikation mit dem Arzt schwindet zunehmend. Sie könnte theoretisch 24 Stunden am Tag erfolgen. Die sogenannte «Sprechstunde» ist im Begriff, sich aufzulösen.

Resumee

Wir leben im digitalen Informationszeitalter, ob wir wollen oder nicht. Für Menschen mit Diabetes ergeben sich daraus neue Möglichkeiten mit dem Potential, viele Aspekte des Lebens mit Diabetes mellitus zu optimieren oder zumindest angenehmer zu gestalten. Ostschweizer Diabetesbetroffene nutzen diese Vorteile schon teilweise, sogar überdurchschnittlich oft im Vergleich zu anderen Industrienationen, und scheinen offen gegenüber Weiterentwicklungen eingestellt zu sein. Die schon jetzt bestehenden Möglichkeiten werden aber bei weitem noch nicht ausgeschöpft, auch nicht von den betreuenden Ärzten/Ärztinnen und Diabetesfachberater/-innen. Vielleicht ist das auch gut so, denn die durch das Informationszeitalter bedingten Veränderungen führen zu neuen Risiken und Herausforderungen, die man wohl besser langsam angehen sollte. Ziel ist und bleibt, eine optimierte Diabetesversorgung zu gewährleisten.

Dr. med. Christopher Strey
eSwiss Medical 
& Surgical Center, St.Gallen

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