Verderben (zu) viele Tabletten den Brei?

«Finden denn alle Medikamente, die ich jeden Tag schlucken muss, ihren Weg an den richtigen Ort?», ist eine Frage, die in der Arztpraxis gar nicht so selten
gestellt wird. Und oft ist sie – begreifl icherweise – gefolgt von einer weiteren Frage: «Stören sich die zahlreichen Tabletten nicht gegenseitig?»

Tatsächlich ist die Anzahl der Medi­kamente, die wir unseren Patienten verordnen, manchmal recht gross, und diese Fragen sind mehr als verständlich. Viel ändern lässt sich aus ärztlicher Sicht an dieser unerfreulichen Situation allerdings nicht, insbesondere wenn der leise Unmut von Leuten mit einem metabolischen Syndrom geäussert wird. Mit diesem Begriff wird im Fachjargon bekanntlich die Kombination von hohem Blutdruck, erhöhten Blutfettwerten, Typ-2-Diabetes und Übergewicht zusammengefasst.
Längst wissen wir, dass der gesundheitliche Nutzen am grössten ist, wenn alle Faktoren dieser Stoffwechselstörung gleichzeitig behandelt werden. Selbstverständlich ist dann die Rechnung in Bezug auf die Anzahl einzunehmender Tabletten rasch gemacht: Genügt zur Behandlung erhöhter Choles­terinwerte sehr oft ein Medikament – in der Regel sind die sogenannten Statine Therapie erster Wahl –, braucht etwa die Hälfte aller Patienten mit hohem Blutdruck für eine genügende Senkung des erhöhten Druckes eine Kombinationsbehandlung mit 2 oder gar 3 Medikamenten. Für eine gute Behandlung des Diabetes sind, sofern nicht Insulin eingesetzt wird, oft ebenfalls zwei oder drei verschiedene Medikamente nötig. Da Menschen mit allen drei erwähnten Risikofaktoren gehäuft einen Herzinfarkt oder einen Hirnschlag erleiden, wird ihnen zudem in aller Regel empfohlen, auch noch ein Medikament einzunehmen zur «Blutverdünnung» bzw. gegen die «Verklumpung» der Blutplättchen. Damit sind wir bereits bei 6 bis 8 verschiedenen Medikamenten angelangt. Die Anzahl einzunehmender Tabletten pro Tag liegt meistens noch etwas höher. Die gleichzeitige Einnahme von 4 oder mehr Medikamenten bezeichnen Fachleute übrigens als «Polypharmazie».
Problematisch und einer regelmässigen Tabletteneinnahme sicher nicht förderlich ist dabei, dass die Betroffenen von den erwähnten Krankheiten meis­tens gar nichts merken. (Wir haben darüber bereits im «d-Journal» 201, 2009, berichtet.) Und wer sich gesund fühlt, kann von einem möglichen Nutzen dieser Medikamente auch gar nichts spüren. Mit ­einer Behandlung erst dann zu beginnen, wenn der erste Herzinfarkt oder Hirnschlag bereits eingetroffen ist, wäre indes keine vernünftige Lösung, zumal bereits ein erstes solches Ereignis zu Invalidität oder zum Tod führen kann. Die von Menschen mit einem metabolischen Syndrom täglich geschluckten Tabletten führen also nicht zu ­einer Heilung. Sie befreien weder von lästigen Kopfschmerzen noch bekämpfen sie eine hartnäckige Infektion. Sie werden meistens «nur» vorbeugend eingenommen. Wird diese Prophylaxe aber konsequent durchgeführt, kann das Risiko, einen Herzinfarkt oder Hirnschlag zu erleiden, stark reduziert werden. Auch wenn die Behandlung von hohem Blutdruck, erhöhten Blutfetten und einem Typ-2-Diabetes ­keine Lebensversicherung ist, dürfen die Betroffenen mit einer besseren Prognose rechnen. Dr. Kappeler hat im erwähnten «d-journal»-Artikel sehr treffend festgehalten: «Das Problem ist also … oft dasselbe, wie beim Sicherheitsgurt im Auto. Man fühlt sich nicht besser damit, aber er kann einem trotzdem das Leben retten».
Dieser Bemerkung liesse sich noch eine weitere anfügen: Wer zurückhaltend, korrekt und defensiv Auto fährt, ist seltener in einen Unfall verwickelt. Der Fahrstil trägt mit bei zum Unfallrisiko. Und so ist es auch beim metabolischen Syndrom. Der Lebensstil kann die Risikofaktoren Diabetes, Blutdruck und Blutfette entscheidend mitbeeinflussen. Vernünftige Ernährung, Gewichtsregulierung, regelmässige körperliche Aktivität (und auch ein Nikotinstopp) können das Herzinfarkt- und Hirnschlag-Risiko deutlich reduzieren. Und «fast nebenbei» erhöhen sie die Wahrscheinlichkeit, dass ein Teil der Medikamente gar nicht mehr gebraucht wird!
Auch wenn wir nun – selbstverständlich etwas wider Willen – dazu bereit sind, die «bittere(n) Pille(n)» zu schlucken, bleiben zahlreiche Fragen noch offen: Gibt es generell ungünstige, gefährliche Medikamente? Wie ist es mit der gegenseitigen Beeinflussung dieser Medikamente? Stimmt es, dass das Auftreten allfälliger (gefährlicher) Nebenwirkungen abhängig ist von Anzahl und Dauer der eingenommenen Tabletten? Reagieren alte Leute auf einen Medikamenten-Mix empfindlicher? Darf ich weiter Medikamente einnehmen, wenn meine Nieren angeschlagen sind, zum Beispiel durch eine diabetische Nephropathie. Ist es nicht möglich, verschiedene Wirkstoffe in eine Tablette zu verpacken und damit die Anzahl einzunehmender Tabletten zu verringern? Und ebenso, indem man Depot-Medikamente einsetzt, die nur einmal pro Tag eingenommen werden müssen? Was ist zu tun, wenn ich die Medikamente einmal vergesse? Selbstverständlich, liebe Leserinnen und Leser des «d-journals», beschränken wir uns in der Folge auf Medikamente, die Sie mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit einmal einnehmen müssen. Wir sprechen nicht über Arzneimittel, die z. B. in der Krebstherapie, zur Behandlung einer MS oder bei einer Epilepsie eingesetzt werden.

Gibt es generell ungünstige, gefährliche Medikamente?
In einer grossen amerikanischen Studie wurde kürzlich untersucht, welche Medikamente wegen ernsthaften Nebenwirkungen am häufigsten zu einer notfallmässigen Hospitalisation Anlass gaben. Die «Rangliste» war keineswegs unerwartet. An der Spitze lagen Medikamente, die Unterzuckerungen verursachen können, Mittel zur Blutverdünnung und Rheumamedikamente. Für Sie als Diabetes-Betroffene ist es selbstverständlich klar, dass man sehr vorsichtig umgehen muss mit Insulin und oralen Antidiabetika, welche zu Unterzuckerungen führen können (Sulfonylharnstoffe, Glinide). Wir haben der Hypoglykämie-Problematik ja eben erst fast eine ganze «d-journal»-Nummer gewidmet. Es ist unerlässlich, unter dieser Therapie gewisse Regeln einzuhalten. Dass Medikamente zur Blutverdünnung nicht ungefährlich sind, leuchtet ebenfalls ein. In der Regel gilt, dass die Gefahr, eine Blutung auszulösen umso grösser ist, je stärker das Medikament wirkt. Eine Blutverdünnung ist in gewissen Situationen dringend angezeigt. Die behandelnden Ärzte müssen aber in jedem Fall den möglichen Nutzen und den möglichen Schaden sehr sorgfältig gegeneinander abwägen. Bei den klassischen «Rheuma»-Medikamenten ist grosse Vorsicht ge­boten bei Menschen mit einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) und/oder einer Schwäche der Nieren (Niereninsuffizienz). Eine einzige Tablette, eher gedankenlos eingenommen, weil man ja schliesslich Schmerzen hat, kann genügen, die labile Gesundheit aus dem Gleichgewicht zu bringen.
Gewisse andere Medikamente können in bestimmten Situationen speziell ungünstig sein. So erhöhen z. B. Beruhigungs- und Schlafmittel bei älteren Personen, die nicht mehr gut zu Fuss sind, die Sturzgefahr. Bei Leuten, welche Mühe haben beim Wasserlösen, wird das Problem durch die Gabe gewisser krampflösender Medikamente bzw. bestimmter Antidepressiva noch verstärkt usw. Die Liste ist lang. Die betreuenden Ärzte können und sollen dar­über Auskunft geben.

Wie ist es mit der gegenseitigen ­Beeinflussung dieser Medikamente?
Es ist einleuchtend, dass allgemein die Regel gilt: ­
Je höher die Anzahl der eingesetzten Medikamente, desto wahrscheinlicher wird eine unerwünschte gegenseitige Beeinflussung (Interaktion). In einer Studie konnte gezeigt werden, dass bei Patienten, die mit 7 oder mehr Wirkstoffen behandelt wurden, in 40 – 50 % potenziell schwerwiegende Inter­ak­tionen auftreten können. Zum Glück ist die tatsächliche Häufigkeit unerwünschter Wechselbeziehungen aber deutlich geringer. Zwar sind vielen Ärzten die allerwichtigsten Interaktionen bekannt. Im IT-Zeitalter ist es indes angezeigt, bei jeder Therapie-Erweiterung eine Interaktionsprüfung mit einem entsprechenden Computerprogramm durchzuführen.
Grundsätzlich gibt es zwei verschiedene Medikamenten-Interaktionen: Bei der einen liegt das Problem darin, dass über die Wirkungsweise der betreffenden Arzneimittel unerwünschte Ereignisse auftreten können. So ist die Gefahr für Blutungen eindeutig erhöht bei der gleichzeitigen Gabe von «klassischen» Mitteln zur Blutverdünnung und von Aspirin. Werden Medikamente zur Behandlung der Urin-Inkontinenz kombiniert mit Beruhi­gungsmitteln, können Verwirrungszustände und Gleichgewichtsstörungen auftreten. Und vieles, vieles mehr. Bei der anderen Form der Interaktion führt die Einnahme eines Medikamentes zu einem beschleunigten oder verlangsamten Abbau eines anderen Medikamentes. In diesen Fällen ist meistens eine Dosisanpassung erforderlich.
Selbstverständlich können wir auf die riesige Liste möglicher Interaktionen von Medikamenten nicht im Einzelnen eingehen. Wichtig für Menschen mit einem metabolischen Syndrom ist die Feststellung, dass die zur Behandlung von Blutdruck, Fettstoffwechsel-Störungen und Typ-2-Diabetes benötigten Medikamente insgesamt nur selten zu bedeutsamen Interaktionen führen. Problematisch kann es allerdings werden, wenn gleichzeitig zusätzliche Krankheiten behandelt werden müssen, wie rheumatische Beschwerden, eine vergrösserte Prostata oder eine Herzschwäche.

Sind bedeutsame Nebenwirkungen abhängig von Anzahl und Dauer der eingenommenen Medikamente?
«Ich nehme diese Medikamente nun schon seit Jahren. Da müssen ja Leber oder Nieren belas­tet werden», ist eine sehr oft in der Praxis gehörte Aussage. Zum Glück stimmt sie nur für ganz wenige Medikamente. Werden sie anfänglich gut vertragen, gilt das mit ganz wenigen Ausnahmen auch bei Einnahme über (viele) Jahre. Gerade bei chronischen Problemen ist es sehr wichtig zu wissen, dass die seriöse Behandlung über Jahre letztlich nicht zu Organschäden führt.
Es ist auch nicht angezeigt, die Auswahl der verordneten Medikamente auf eine bestimmte Zahl zu beschränken. «Mehr als 7 Medikamente setze ich grundsätzlich nie ein». Dies macht keinen Sinn. Behandlungen mit gut dokumentierter Wirksamkeit sollten niemandem willkürlich vorenthalten werden.

Muss die Therapie bei einer ­Nierenschwäche angepasst werden?
Viele Medikamente werden über die Nieren ausgeschieden. Es kommt deshalb oft vor, dass diese beim Vorliegen einer Niereninsuffizienz im Körper zurückgestaut werden und deshalb in zu hoher Konzentration vorkommen. Eine Dosisreduktion kann dieses Problem in der Regel lösen. Gewisse Arzneimittel sollten allerdings bei kranken Nieren gar nicht mehr eingesetzt werden. Wie oben erwähnt, gehören dazu auch die meisten Rheuma­medikamente. Es ist wichtig, dass Ihr betreuender Arzt gut informiert ist über die Leistungsfähigkeit Ihrer Nieren.

Wie können die Einnahmefehler bei Polypharmazie reduziert werden?
Zahlreiche Faktoren können dazu beitragen, die Zahl der Einnahmefehler von Medikamenten zu reduzieren. So konnte gezeigt werden, dass bei einer einzigen Gabe pro Tag ca. 90 % der Medikamente korrekt eingenommen werden, bei dreimaliger Verabreichung gerade noch die Hälfte. Sofern überhaupt vorhanden, sollte also Medikamenten mit Depotwirkung der Vorzug gegeben werden. Zunehmend bieten Firmen Kombinationspräparate an, die 2 oder gar 3 Substanzen in einer einzigen Tablette enthalten. Auch diese Medikamente bieten eine grössere Gewähr für eine korrekte Einnahme. Müssen – zum Beispiel bei einem metabolischen Syndrom – wie eingangs beschrieben, zahlreiche verschiedene Medikamente eingenommen werden, sollte der Patient in jedem Fall mit einem übersichtlichen Medikamentenplan versehen werden. Der Einsatz eines Tablettendispensers, der bei älteren Leuten bei Bedarf von Angehörigen oder der Spitex gefüllt werden kann, ist sehr empfehlenswert (siehe «d-journal» 210, 2011 «Medikamentenbox»).
Gerade bei Krankheiten, die sehr oft symptomlos sind, wie Diabetes, Hypertonie und Hypercholes­terinämie, ist es sehr wichtig, dass der betreuende Arzt ein gutes Vertrauensverhältnis schaffen kann, um die Betroffenen davon überzeugen zu können, dass eine gute Therapie weniger Risiken birgt als das Unterlassen einer Behandlung. Wenn immer möglich sollten Medikamente gewählt werden, die gut vertragen werden. Wer ist schon dazu bereit, über längere Zeit Tabletten zu schlucken, die Nebenwirkungen haben, seien diese auch noch so harmlos?

Gelten bei sehr alten Patienten andere Massstäbe?
Die Polymorbidität – das gleichzeitige Vorhandensein mehrerer Krankheiten – bedingt in der Regel den Einsatz zahlreicher verschiedener Medikamente. Alte Leute sind davon am meisten betroffen. Die Polymorbidität des Alters ruft der Polypharmazie. Eine Nierenschwäche ist im hohen Alter sehr häufig. Entsprechend müssen viele Medikamente bei alten Leuten niedriger dosiert werden.
Bei sehr alten Menschen ist es besonders wichtig, dass die verordneten Medikamente in erster Linie zu einer möglichst guten Lebensqualität beitragen und die Verlängerung des Lebens nicht (mehr) ein vordringliches Ziel ist. Es ist wichtiger, den Tagen Leben zu geben als dem Leben (möglichst viele weitere) Tage.
Die Titelfrage lässt sich also wie folgt beantworten: Nein! Viele Medikamente verderben nicht zwingend den Brei. Oft sind sie einfach nötig für eine gute Therapie. Für Ärzte und Betroffene ist die Polypharmazie allerdings anspruchsvoll. Sie sollte immer wieder neu überprüft werden, insbesondere bei einem weiteren Therapieausbau. Sind alle verordneten Medikamente wirklich nötig? Vertragen sie sich gegenseitig? Geben wir sie in der einfachst möglichen Form und in der richtigen Dosis?

Dr. med. K. Scheidegger  

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