Unerklärliche Blutzuckerschwankungen

Eigentlich ist es ja so einfach: Diabetiker/-innen schätzen im Idealfall die Kohlenhydrate der bevorstehenden Mahlzeit ab, messen den aktuellen Blutzucker und spritzen sich die so ermittelte Insulindosis. Dazu kommt noch das Basisinsulin, ein- oder zweimal täglich. Sollte eigentlich keine Hexerei sein! Sollte …
Dennoch gibt es nicht wenige Diabetiker/-innen, bei denen die Blutzuckerwerte Schwankungen zwischen zu hoch («Hyperglykämie») und zu tief («Hypoglykämie») aufweisen. Die folgenden Ausführungen sollen helfen, den Ursachen solcher «unerklärlicher» Blutzuckerschwankungen auf die Spur zu kommen.

Gründe für Blutzuckerschwankungen

Die Ursachen möglicher Schwankungen sind breit gefächert und reichen von technischen Problemen beim Blutzuckermessen und Insulinspritzen bis zur psychischen Schwierigkeit, mit dem Diabetes mellitus zurechtzukommen und diesen als chronische Krankheit zu akzeptieren. Tabelle 1 zeigt im Sinne einer Checkliste mögliche Ursachen auf. Auf einzelne Punkte daraus soll im Folgenden näher eingegangen werden.

Täglicher Insulinbedarf

Nicht selten liegt die Ursache schwankender Blutzuckerwerte in einer zu hohen Gesamtmenge an Insulin, die pro Tag gespritzt wird. Dies führt zu Hypoglykämien, die wiederum mit Stress und zusätzlicher Kohlenhydratzufuhr (über-)kompensiert werden, was durch eine erneute Gabe von Insulin wieder zu Unterzuckerungen führen kann und so weiter.
Der tägliche Insulinbedarf eines sonst gesunden und normalgewichtigen Typ-1-Diabetikers, der sich auch regelmässig körperlich bewegt, liegt bei rund 0,6 Einheiten pro Kilogramm  Körpergewicht. Das heisst: Ein 70 Kilogramm schwerer Typ-1-Diabetiker benötigt zirka 42 Einheiten Insulin pro Tag, die üblicherweise auf etwa 20 bis 22 Einheiten Basisinsulin und rund 20 bis 22 Einheiten kurzwirksames Insulin für alle Mahlzeiten des Tages verteilt würden. Bei Typ-2-Diabetikern lässt sich der Tagesbedarf weniger präzis abschätzen. Hier liegt die erforderliche tägliche Insulinmenge je nach Schweregrad der Zuckerkrankheit,  Ausmass der körperlichen Bewegung und Körpergewicht bei 0,2 bis 2 Einheiten pro Kilogramm Körpergewicht. Auch unter gewissen Medikamenten, typischerweise Kortison, kann der Insulinbedarf deutlich höher sein, so dass die Insulindosis angepasst werden muss.

Abb. 1: 50 g Weichkäse und 40 g Weissbrot. Brot und Käse werden abwechselnd gegessen (rot), oder der Käse wird aufs Brot gestrichen (grün) .
Abb. 2: 18 g Kohlenhydrate werden in Form von Traubenzucker (rot) oder als Weissbrot (grün) auf leeren Magen gegessen.
Abb. 3: 40 g Weissbrot werden um 07.30 Uhr (grün) oder um 18.00 Uhr (rot) gegessen.

Blutzuckertabletten

Tabletten, welche die Insulinfreisetzung fördern (zum Beispiel sogenannte Sulfonylharnstoffe), können zu ähnlichen Problemen führen wie eine zu grosse Tagesinsulindosis. Insbesondere kann es dann zu überschiessender Wirkung und Unterzuckerungen kommen, wenn gleichzeitig eine Nierenschwäche vorliegt, die den Abbau des Medikamentes verzögert. Auch eine ausserordentliche Muskelaktivität (Sport, Gartenarbeit usw.) kann unter diesen Medikamenten zu Unterzuckerungen führen.

Menüzusammensetzung

Nicht nur die Menge der Kohlenhydrate, sondern auch die Zusammensetzung der gesamten Mahlzeit (Menü) bestimmt den Anstieg des Blutzuckers nach dem Essen.
Sind die Beilagen zu den Kohlenhydraten sehr fettreich, kann dies die Aufnahme der Kohlenhydrate und damit den Blutzuckeranstieg deutlich verzögern. Abbildung 1 zeigt den Unterschied, wenn nur schon beim Genuss eines banalen Käsebrotes der Käse gleichzeitig mit dem Brot oder der Käse und das Brot abwechselnd gegessen werden: Käse und Brot, gemeinsam zugeführt, machen einen deutlich langsameren Blutzuckeranstieg. Man kann sich so sehr gut vorstellen, dass zum Beispiel bei einem Käse­fondue, wo das Brot dick in fettreichem Käse «eingepackt» ist, der Blutzuckeranstieg so stark verzögert ist, dass die übliche Applikation des Mahlzeiteninsulins vor dem Essen zu einer Unterzuckerung während des Fonduegenusses und zu einem deutlichen Anstieg des Blutzuckers in den Stunden nach dem Fonduegenuss führt. In gleicher Weise verhält es sich bei anderen fettreichen Mahlzeiten oder wenn die Magenentleerung nur verzögert erfolgt, zum Beispiel im Rahmen einer sogenannten «autonomen diabetischen Neuropathie» (siehe «d-journal» 217/12). In diesen Situationen kann man beispielsweise das Mahlzeiteninsulin in zwei Etappen vor und während der Mahlzeit spritzen oder – im Falle der Insulinpumpe – einen «verzögerten» Bolus abgeben.
Umgekehrt ist der Fall, wenn sehr viele «schnelle» Kohlenhydrate, wie zuckerhaltige Getränke oder Trauben gegessen werden (Abb. 2). Hier kommt das vor der Mahlzeit gespritzte Insulin zu spät: Der Blutzucker steigt zuerst sehr stark an, und in den Stunden danach tritt die Unterzuckerung auf. Man spricht in diesem Zusammenhang vom «glykämischen Index» der Kohlenhydrate: Dieser ist hoch, wenn die Kohlenhydrate rasch vom Körper aufgenommen werden, und tief, wenn dies nur langsam erfolgt.

Abb. 4: 29-jähriger Mann, der erklärte, dass er in die ­«Lipos» spritzte, weil es hier weniger weh tat. Als ­Rechts­händer injizierte er links in den Bauch.
Abb. 5: 52-jähriger Mann, der 25 Jahre stets in die gleiche Region seines Oberschenkels injizierte und dann die Injektionsstellen wechselte. Sein täglicher Insulinbedarf reduzierte sich so in drei Monaten von 66 E auf 30 E.

Blutzuckerverlauf und Tageszeit

Abbildung 3 zeigt an einem Beispiel, dass bei Einnahme der gleichen Menge Kohlenhydrate der Blutzuckeranstieg am Morgen oft viel deutlicher ist als am Abend. Am Morgen ist deshalb für die ­gleiche Menge Kohlenhydrate meistens mehr Mahlzeiteninsulin nötig als am Mittag oder Abend.

Lipodystrophien

Bei Insulin spritzenden Diabe­tiker/-innen treten nicht selten im Bereich der Injektionsstellen Veränderungen des Fettgewebes unter der Haut auf, welche als «Lipodystrophien» bezeichnet werden. Diese sind meistens als Verhärtungen oder Verdickungen tastbar. Insulin, das in solche Lipodystrophie-­Areale gespritzt wird, wird ungleichmässig resorbiert. Die Insulinwirkung ist häufig unvollständig und verlangsamt oder kann sich im Tagesablauf stark ändern. So kommt es zu unerwartet hohem Blutzucker oder im anderen Extremfall zu Unterzuckerungen.
Bei unerklärlichen Blutzuckerschwankungen muss deshalb stets an das eventuelle Vorhandensein von Lipodystrophien gedacht werden. Der Wechsel der Injektionsstellen führt in solchen Fällen zu einer besseren und wieder kontrollierbaren Blutzuckereinstellung und oft auch zu einer erheblichen Reduktion des Insulinbedarfs. Die Abbildungen 4 und 5 geben Beispiele dazu. Näheres zu diesem Thema ist im «d-journal» 219, 12/13 zu finden.

Fehler beim Blutzuckermessen

Fehler bei der Anwendung des Blutzuckermessgerätes können eine Verfälschung der Messergebnisse zur Folge haben. Dementsprechend ist es wichtig, typische Fehler bei der Blutzuckermessung zu vermeiden (siehe auch Tabelle 2).
Die Hände müssen vor der Blutzuckermessung gründlich gewaschen und anschliessend abgetrocknet werden. Zuckerreste an den Fingern können zu falsch erhöhten Werten führen, sonstige Speisereste, Schmutz, Handcrème oder feuchte Finger zu falsch tiefen Werten.
Muss die Fingerbeere bei der Blut­entnahme stark zusammengepresst werden, wird die Blutprobe durch Gewebewasser verdünnt. Die Folge sind zu niedrig angezeigte Blutzuckerwerte. Möglichkeiten, dies zu vermeiden, sind: vor dem Stechen den Finger ein wenig zu massieren, unter lauwarmes Wasser zu halten (nachher abtrocknen!) oder die Arme vorsichtig auszuschütteln und die Hände hängen zu lassen.
Wird das Verfalldatum der Teststreifen überschritten oder werden diese ausserhalb des geschlossenen Originalbehälters aufbewahrt, kann es zu falschen Messergebnissen kommen. Im Übrigen ist auch die Temperatur, die beim Lagern der Streifen einzuhalten ist, zu beachten. Dies steht in der Packungsbeilage.

Fehler bei der Insulininjektion

Auf das Problem der Lipodystrophien wurde bereits eingegangen. Blutzuckerschwankungen können auch durch ungenügendes Durchmischen des Insulins, Luftblasen in der Nadel oder im Pen oder durch eine falsche Nadellänge entstehen.
Die meisten Mischinsuline und die herkömmlichen, sogenannten NPH-Insuline, wie zum Beispiel Huminsulin basal® oder Insulatard®, müssen vor der Injektion gut durchmischt werden: Pen etwa 20-mal kippen (nicht schütteln!).
Vor der Injektion ist empfohlen, die Durchgängigkeit der Nadel mit etwa 1 – 2 Einheiten Insulin zu prüfen. Mit dieser Methode können auch allfällige Luftblasen eliminiert werden. Eine zu lange Nadel (empfohlen ist heute meistens eine solche von 4 – 6 mm) kann bei schlanken Diabetiker/-innen zu Injektionen durch das Unterhautfettgewebe hindurch in die Muskulatur führen. Dies hat eine beschleunigte und verstärkte Wirkung des gespritzten Insulins zur Folge. Werden grosse Mengen Insulin aufs Mal in die gleiche Stelle gespritzt, läuft oft ein Teil des Insulins durch das gesetzte Loch in der Haut wieder hinaus. Es empfiehlt sich, nicht mehr als etwa 30 Einheiten aufs Mal an die gleiche Stelle zu spritzen. In diesen Zusammenhang sei auf ­Tabelle 3 verwiesen.

Sport und Bewegung

Eine grosse Herausforderung liegt auch in der Tatsache, dass körperliche Aktivität die Empfindlichkeit auf das Insulin grundsätzlich erhöht und damit eine zum Teil beträchtliche Reduktion der Insulindosis nötig macht. Dies ist insbesondere der Fall bei sportlichen Leistungen im Ausdauerbereich, wo das Insulin nicht selten um 50 % oder mehr reduziert werden muss.
Umgekehrt kann es bei körperlicher Aktivität im maximalen Leistungsbereich, bei Kraftsportarten wie auch bei Spielsportarten, manchmal sogar zu einem kurzfris­tigen Blutzuckeranstieg kommen. Dafür verantwortlich sind Stresshormone wie Glukagon, Adrenalin, Kortisol und Wachstumshormon, allesamt Gegenspieler des Insulins, die den Blutzucker rasch ansteigen lassen können.
Wichtig ist zu wissen, dass die durch Sport erhöhte Insulinwirkung je nach erfolgter Leistung über Stunden, ja im Extremfall sogar über Tage anhalten kann. Bei länger anhaltender Muskelarbeit in Beruf und Sport muss deshalb oft die Insulindosis reduziert werden und gleichzeitig eine angepasste Einnahme von Kohlenhydraten gewährleistet sein. Die Anpassung der Insulintherapie erfolgt bei der intensivierten Insulintherapie meistens über eine Reduktion sowohl des Basis- als auch das Mahlzeiteninsulins. Ein schrittweises Herantasten durch Veränderung jeweils nur eines Faktors (Basisinsulin, Bolusinsulin, Ernährung, Getränk, Dauer der sportlichen Tätigkeit, Intensität) ist wichtig. So gewinnen die Betroffenen selber Kontrolle und Selbständigkeit. Näheres zu diesem Thema ist im «d-journal» 212/11 zu finden.

Fazit

Blutzuckerschwankungen sind nicht nur lästig, sondern manchmal sogar gefährlich (Hypoglkyämie! Autofahren!) und langfristig für den Körper schädlich. Sie zu verhindern, ist ein wichtiges Ziel in der Diabetestherapie. Nur in seltenen Fällen gelingt es nicht, die Ursachen zu eruieren. Das kann dann der Fall sein, wenn der Körper aus nicht ­näher bekannten Gründen das gespritzte Insulin unregelmässig rasch aufnimmt. Typischerweise betrifft dies vor allem Typ-1-Diabetiker.

Dr. med. Alexander Spillmann

 © Abbildungen 4 und 5: Becton Dickinson AG, Consumer Healthcare.
Die Broschüre «9 Fragen zum Thema Lipohypertrophien» kann unter: www.bddiabetes.de (Informa­tionen – Downloads – Injektionstechnik) heruntergeladen werden.

Abb.1 © Schweiz Med Forum 2003;8:189-195;
open access verfügbar unter http://www.medicalforum.ch/docs/smf/archiv/de/2003/2003-08/2003-08-458.pdf

Abb.2 © Schweiz Med Forum 2003;8:189-195;
open access verfügbar unter http://www.medicalforum.ch/docs/smf/archiv/de/2003/2003-08/2003-08-458.pdf

Abb.3 © Schweiz Med Forum 2003;8:189-195;
open access verfügbar unter http://www.medicalforum.ch/docs/smf/archiv/de/2003/2003-08/2003-08-458.pdf

 

 

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