Sexualstörungen bei Diabetes

Anlässlich einer Routinekontrolle beim Arzt erwähnt der 43-jährige Herr M., Typ-1-Diabetiker seit dem 2. Lebensjahr, unverheirateter, aber in einer stabilen Beziehung lebender Lehrer, dass er seit etwa einem Jahr zunehmende Probleme habe mit dem Geschlechtsverkehr. Da er sich mit seiner Partnerin weiterhin gut verstehe, nehme er an, dies könnte mit seinem langjährigen Diabetes, der vor allem in den Pubertätsjahren nicht immer optimal eingestellt war, zu tun haben. Zudem raucht er seit rund 25 Jah­ren. Ohne weitere Abklärungen oder ein längeres Gespräch einigt man sich, diese (sogenannte) erektile Dysfunktion medikamentös zu behandeln. Dies «funktioniert» gut. Herr M. ist zufrieden.

Obwohl erst seit drei Jahren Diabetiker hat auch der 52-jährige Kaufmann Herr Z. ein langsames Nachlassen seiner «Manneskraft» bemerkt. Der verheiratete Familienvater ist seit mehreren Jahren stark übergewichtig. Er  ist seit seiner Schulzeit körperlich kaum mehr aktiv gewesen und muss seit Längerem Medikamente einnehmen gegen einen erhöhten Blutdruck und schlechte Blutfettwerte. In den letzten 12 Monaten hat sich Herr Z. auch deutlich vermehrt müde gefühlt. Weil auch er Kenntnis davon hat, dass die «Impotenz» heute medikamentös behandelt werden kann, wünscht er von seinem Arzt ein entsprechendes Rezept. Leicht vorwurfsvoll erwähnt er anlässlich der nächsten Konsultation, dass die Tabletten nichts genützt hätten; ob es denn nicht noch etwas Stärkeres gebe?

Diese beiden Fallbeispiele werfen zahlreiche Fragen auf. Sie fordern auch heraus zu ein paar kritischen Kommentaren. Ist tatsächlich der Diabetes verantwortlich für die Sexualstörungen dieser beiden Männer? Gibt es noch andere Risikofaktoren? Weshalb hat der eine auf die Behandlung gut angesprochen, der andere nicht? Darf man diese Medikamente ohne weitere Abklärungen einsetzen bzw. rezeptieren? Haben Frauen mit Diabetes ähnliche Probleme? Haben die beteiligten Ärzte ihre Aufgabe gut gelöst? Könnte man nicht zuerst etwas «Natürliches» ausprobieren? usw.
Selbstverständlich beschränken wir uns in der Folge auf die Besprechung von Störungen der sexuellen Funktion, also Beeinträchtigungen, die im weiteren Sinne in Zusammenhang stehen mit dem Geschlechtsverkehr. Dazu gehören ein vermindertes oder gänzlich fehlendes Verlangen nach körperlicher Vereinigung (Libidostörung, Appetenzstörung), Erregungsstörungen, bei der Frau fehlende Befeuchtung (Lubrikation) u.a.; beim Mann erektile Dysfunktion, Schmerzen beim Geschlechtsakt, die vor allem Frauen betreffen (Dyspareunie) und Orgasmusstörungen. Andere Sexualstörungen, die keinerlei Bezug haben zum Diabetes, werden hier nicht besprochen: Störungen der sexuellen Entwicklung, Störungen der Geschlechtsidentität  (z.B. Transsexualismus, Wunsch dem anderen Geschlecht anzugehören) oder Störungen der sexuellen Bedürfnisse (z.B. Pädophilie, Wunsch, mit Kindern Verkehr zu haben).

Führt der Diabetes zu häufigerer sexueller Dysfunktion?
Viele chronische Erkrankungen gehen mit einer Beeinträchtigung der Sexualität einher. Mitverantwortlich sind dafür oft einerseits Durchblutungsstörungen und Nervenschädigungen. Anderseits können chronische Krankheiten auch zu einer vermehrten psychischen Belastung führen. Es treten gehäuft depressive Verstimmungen auf. Zu den weiteren bekannten Risikofaktoren für eine sexuelle Dysfunktion gehören das Übergewicht, der hohe Blutdruck, ein gestörter Fettstoffwechsel und (beim Mann) Testosteronmangel; Veränderungen, die wir – zusammen mit dem Diabetes mellitus Typ 2 – gut kennen im Rahmen des «metabolischen Syndroms». Es erstaunt deshalb keineswegs, dass alle Untersuchungen, die in diesem Zusammenhang gemacht wurden, ein gehäuftes Auftreten von Sexualstörungen bei Diabetes beobachtet haben,  Gefährdet sind selbstverständlich auch Typ-1-Diabetiker mit einer langen Krankheitsdauer. Man schätzt, dass von Diabetes Betroffene etwa dreimal häufiger Sexualstörungen haben als Stoffwechselgesunde.
Weitere körperliche Risikofaktoren sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Interessant ist in diesem Zusammenhang die Feststellung, dass das Vorliegen einer Sexualstörung beim Mann  die Wahrscheinlichkeit, an einer (noch stummen) koronaren Herzkrankheit zu leiden, deutlich erhöht. Umgekehrt ist beim Fehlen einer erektilen Dysfunktion das Risiko, ­einen Herzinfarkt oder einen Hirnschlag zu erleiden, vermindert.

Sind Frauen und Männer gleichermassen betroffen?
Die männliche sexuelle Dysfunktion bei Diabetes ist mittlerweile gut untersucht. Allein in der Zeit zwischen 1997 bis 2002 sind dazu fast 2000 Arbeiten in der medizinischen Literatur erschienen. Über Sexualstörungen der Frau mit Diabetes waren es im gleichen Zeitraum gerade einmal 15 Studien! Dennoch gilt es heute als gesichert, dass auch die weibliche Sexualität durch den Diabetes negativ beeinflusst werden kann. Art und Ausmass der sexuellen Beeinträchtigung sind allerdings etwas weniger gut bekannt als beim Mann. Ziemlich eindeutig zeigen die Daten, dass Frauen mit Typ-2-Diabetes deutlich häufiger betroffen sind als Typ-1-Diabetikerinnen. Alter, Körpergewicht, Diabetesdauer, Grad der Stoffwechselkontrolle (HbA1c) und diabetische Folgeschäden haben bei Frauen einen geringeren Einfluss auf das Auftreten sexueller Funktionsstörungen als bei Männern. Psychische Störungen wie Depressionen und Ängste sind indes bei Frauen häufigere Ursachen einer sexuellen Dysfunktion.

Sexuelles «Funktionieren» ist komplex
Befriedigende Sexualität ist ein komplexes Phänomen, das nicht nur ein gewisses Mass an körperlicher Gesundheit voraussetzt, sondern auch einigermassen intakter psychischer Voraussetzungen bedarf. Ebenso wichtig sind die sozialen Aspekte: Stress – akut oder chronisch –, Partnerschaftsprobleme, berufliche Schwierigkeiten usw. können das Auftreten sexueller Störungen erheblich fördern.
Kommen wir in diesem Zusammenhang auf den eingangs geschilderten Fall von Herrn Z. zurück: Hätte sich der Arzt Zeit genommen für ein Gespräch, wäre ihm wohl nicht entgangen, dass sein Patient für die (noch) Ehefrau kaum mehr Gefühle hat und sich eine neue Freundschaft anbahnt. Auch hat er nicht erfahren, dass Herr Z. seit Längerem existenzielle berufliche Probleme hat. Wenn schon die körperlichen Voraussetzungen eher ungünstig sind – der Patient ist körperlich inaktiv und stark übergewichtig; er muss wegen hohem Blutdruck und hohem Cholesterin medikamentös behandelt werden –,  wiegen die zusätzlichen psychosozialen Unruhefaktoren doppelt schwer. Herr Z. musste erleben, dass die ihm verordneten Medikamente nicht so einfach alle seine Probleme lösen können.

Zum Thema machen
Vor 20 Jahren war das Thema Sexualität in den meis­ten Arztpraxen noch weitgehend tabu. Mindestens zwei Gründe haben dazu beigetragen: Viele von uns, insbesondere aus der heute «älteren» Generation, sind in einem Klima aufgewachsen, in dem offene Gespräche über Sexualität kaum stattgefunden haben. Ärzte und Patienten taten sich mit diesem Thema gleichermassen schwer. Der Arzt hatte zudem einen «guten» Grund, Fragen zur
sexuellen Zufriedenheit geflissentlich wegzulassen: Es gab noch keine Medikamente, mit denen man «einfache» Hilfe anbieten konnte. Und in der Gesprächsführung der Sexualtherapie war man ja ­ohnehin nicht geschult. Seit der Entdeckung der PDE-5-Hemmer (siehe Seite 18) hat sich der Mantel des Schweigens zumindest bei den Männern doch um einiges gelichtet. Frauen sind in der Sprechstunde oft immer noch ziemlich «asexuelle Wesen» (siehe «d-journal» 167, 2004). Wenn es wegen falschen Scham- oder gar Versagensgefühlen anfänglich auch schwer fallen mag: Es lohnt sich in der Regel, über sexuelle Probleme zu sprechen, sowohl mit Partner bzw. Partnerin wie auch mit dem betreuenden Arzt.

Die Anamnese ist wichtig!
Auch wenn Herr M. auf die ihm verordneten Medikamente gut angesprochen hat und zufrieden ist, sollte es nicht die Regel sein, diese ohne eine eingehende Befragung (Anamnese) einfach abzugeben. Dazu gehört selbstverständlich das Erfassen aller möglicher körperlicher Risikofaktoren für eine sexuelle Dysfunktion wie in Tabelle 1 erwähnt, gefolgt von einer körperlichen Untersuchung. Dabei wird der Arzt vor allem achten auf den Zustand der Blutgefässe (sind sie tastbar? Gefässgeräusche?) und der Nerven (besteht eine Neuropathie?). Zudem wird er nach möglichen Zeichen einer Hormonstörung suchen. Laboruntersuchungen können diese Abklärung ergänzen (Blutzucker, HbA1c, Fettwerte, Leber- und Nierenfunktion, evtl. Hormontests usw.).
Die Sozialanamnese umfasst Fragen zu Familie, Beruf, sozialem Umfeld und Freizeit­aktivitäten. Auch die finanzielle Situation kann wichtig sein. Es ist bekannt, dass in ihrer finanziellen Existenz Bedrohte auch wesentlich häufiger sexuelle Probleme haben.
Das sexualmedizinische Gespräch soll Auskunft geben über die allgemeine sexuelle Zufriedenheit, über den Stellenwert der Sexualität in der Beziehung, über positiv und negativ empfundene Aspekte des Geschlechtslebens. Wie wird die Beziehung zum Partner/zur Partnerin allgemein empfunden? Besteht eine auf Vertrauen basierende «Nestwärme»?
Es schliessen sich an die Fragen zum Geschlechtsverkehr: Wie häufig findet er statt? Unter welchen Umständen? Erfolgt er immer nach dem gleichen Muster? Hat sich die Lust (Libido) verändert? Bestehen Probleme mit der Erregung (Mann: erektile Dysfunktion; Frau: Anschwellen und Befeuchten von Klitoris und Schamlippen)? Ist der Geschlechtsverkehr schmerzhaft (Dyspareunie)? Findet ein Orgasmus statt? Ist der Samenerguss (Ejakula­tion) beim Mann normal, findet er in die Blase statt ­(retrograde Ejakulation), oder kommt er sehr früh (Ejaculatio praecox)?
Solche Gespräche sind in der Regel nicht ganz einfach zu führen, weil Arzt und Betroffene oft nicht gewohnt sind, so offen über Sexualität zu sprechen. Bei Bedarf kann es deshalb sinnvoll sein, einen entsprechenden Spezialisten beizuziehen.

Therapie der sexuellen Funktionsstörungen beim Mann
Männer haben insgesamt häufig sexuelle Funk­tionsstörungen. Tabelle 2 gibt darüber Auskunft. Die Häufigkeitsangaben schwanken selbstverständlich recht stark, je nach Art der Befragung und je nach untersuchter Population. Sie sind sehr stark alters­abhängig. Allein schon das Wissen, dass man mit solchen Problemen nie allein ist, mag hilfreich sein.
Die Behandlung einer verminderten oder fehlenden Libido richtet sich selbstverständlich immer nach der Ursache der Störung, soweit diese gefunden werden kann. Ist dies bei einigen Krankheiten, insbesondere hormonellen Dysfunktionen, bei der Einnahme gewisser Medikamente, oder bei zahlreichen psychischen Problemen wie zum Beispiel depressiven Verstimmungen recht klar zu diagnostizieren, bedürfen gewisse Situationen einer eingehenden psychosozialen bzw. psychiatrischen Beurteilung und Betreuung.
Störungen des männlichen Orgasmus, insbeson­dere die häufige «Ejaculatio praecox» sind einer sexualtherapeutischen Betreuung ebenfalls zugänglich. Der vorzeitige Samenerguss wird manchmal auch mit Medikamenten oder lokalen Massnahmen wie Crèmen, welche das Berührungsempfinden dämpfen, behandelt.
Echte Fortschritte sind erzielt worden in der Behandlung der erektilen Dysfunktion. Wir haben darüber letztmals berichtet, im «d-Journal» 155, 2002. Wir möchten an dieser Stelle nochmals festhalten: Die erektile Dysfunktion ist definiert als andauernde Unfähigkeit, eine Erektion zu erreichen und sie aufrechtzuerhalten, um den Geschlechtsverkehr durchführen zu können. Der Begriff der erektilen Dysfunktion ersetzt den früheren Begriff der Impotenz. Es wird geschätzt, dass zirka 35 bis 75 % aller Diabetiker zu einem gewissen Zeitpunkt an einer erektilen Dysfunktion leiden. Vor einem medikamentösen Behandlungsversuch ist immer ein klärendes Gespräch durchzuführen. In einer lesenswerten Broschüre «Und wenn es wieder wie früher wäre» steht treffend: «Fängt ein Mann an, an seine Erektion zu denken, weil sie nicht mehr wie selbstverständlich passiert, dann kommt ganz schnell auch der Leistungsdruck: Als Mann muss man doch können. Aber je mehr der Mann will, des­to weniger kann er». In dieser Situation ist es sehr wichtig, eine entspannte körperliche Nähe zu suchen und den Rest ohne Leistungsgedanke einfach geschehen zu lassen.
Vor etwa 15 Jahren wurden zur Behandlung der erektilen Dysfunktion die sogenannten Phosphodiesterase-Hemmer (PDE-5-Inhibitoren) eingeführt. Prototyp war das heute wohl allgemein bekannte Viagra®. Diese Medikamente regulieren den Blutfluss im Penis durch Erschlaffung der Muskelzellen in den Schwellkörpern. Sie hemmen das natürliche Enzym Phosphodiesterase-5 am Abbau. Durch den erhöhten Enzymspiegel wird die normale Physio­logie wieder hergestellt. PDE-5-Hemmer sind also keine Medikamente, welche die allenfalls verlorene Lust zurückbringen. Sie wirken ausschliesslich nur nach sexueller Stimulation.
Viagra®, Levitra®, Vivanza® und Cialis® (Tabelle 3) sind in der Lage, bei zirka 70 % der Patienten die erektile Dysfunktion deutlich zu verbessern. Es kann nicht selten beobachtet werden, dass die Wirkung bei fortgesetzter Einnahme der Tabletten zunimmt. Eine Behandlung sollte also nicht nach einem ersten unbefriedigenden Versuch abgebrochen werden.
Nebenwirkungen dieser Therapie sind selten und harmlos. Auftreten können hauptsächlich saures Aufstossen, eine vorübergehende Rötung des Kopfes (Flush), eine Schwellung der Nasenschleimhaut, Kopfschmerzen und sehr selten ein gestörtes Farbsehen (blau-gelb). Es ist aber absolut verboten, PDE-5-Hemmer einzunehmen, wenn gleichzeitig eine Behandlung mit Medikamenten stattfindet, welche die Herzkranzgefässe erweitern (siehe Tabelle 4).
Diese Medikamente zur Behandlung der erektilen Dysfunktion gehören nicht zum Pflichtleistungskatalog der Krankenkassen. Die wenigsten Krankenversicherer leisten Beiträge auf freiwilliger Basis, auch nicht bei Männern mit Diabetes. Dies führt leider dazu, dass zahlreiche Männer aus finanziellen Gründen auf die Behandlung mit PDE-5-Hemmern verzichten (müssen).
Weitere Therapiemöglichkeiten zur Behandlung der erektilen Dysfunktion sind: Injektion eines gefässerweiternden Medikamentes in den Schwellkörper (dieses Medikament Caverject® wird von den Kassen bezahlt); Einbringen eines gefässerweiternden Medikamentes in die Harnröhre (MUSE), chirurgische Verbesserung der Durchblutung des Penis, Einbauen einer Pumpe in den Penis, und Erzeugen eines Vakuums um den Penis mit Hilfe einer (externen) Pumpe. Für eine eingehende Besprechung dieser Behandlungsoptionen, die vor allem dann in Frage kommen, wenn die – in der Regel einfachere – Behandlung mit PDE-5-Hemmern nicht zum gewünschten Erfolg führt, wird oft ein entsprechender Spezialist beigezogen.

Therapie der sexuellen Funktionsstörungen bei der Frau
Wie bereits erwähnt, sind die weiblichen Sexualstörungen viel weniger gut erforscht als diejenigen des Mannes. Dies hat sicher nicht allein damit zu tun, dass die medizinische Forschung generell «männerbestimmt» ist. Die Anzahl Studien über die männliche Sexualität hat sehr stark zugenommen nach der Entdeckung von Viagra. Dies hat selbstverständlich das Interesse auch der Industrie an diesem Thema entscheidend gefördert. Da die «Pille für die Frau», das «weibliche Viagra» bisher nicht existiert, ist die Forschung auf dem Gebiet der weiblichen Sexualstörungen (begreiflicherweise) deutlich weniger intensiv. Zudem gibt es bei der Frau keine ähnlich gut messbare Störung wie die erektile Dysfunktion – und messbare Forschung ist attraktiver, weil sie in der Regel weniger umstrittene Resultate bringt. Unter Berücksichtigung aller erwähnten «Unschärfen» kann man davon ausgehen, dass rund 35 bis 50 % aller Frauen mit Diabetes eine sexuelle Dysfunktion entwickeln. 
Für die sexuelle Lustlosigkeit (verminderte Libido) der Frau gilt im Wesentlichen das Gleiche wie beim Mann: Eine allfällige Behandlung richtet sich nach der Ursache der Störung, sei diese somatisch oder psychisch.
Als Pendent zur männlichen Erektion des Gliedes werden bei der Frau Schamlippen, Scheide und Klitoris stärker durchblutet; sie schwellen an und werden feucht. Werden die Schleimhäute nur mangelhaft angefeuchtet – man spricht von Lubrikationsstörungen –, können Schmerzen und kleine lokale Verletzungen während des Geschlechtsverkehrs auftreten. Hier können Gleitcrèmen hilfreich sein. Die Befeuchtung lässt sich manchmal auch verbessern durch Verlängern des Vorspiels. Selbstverständlich sind die Schleimhäute bei vielen Frauen nach der Abänderung (Menopause) generell weniger feucht.
Weitere Gründe für Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs (Dyspareunie) können lokale Infektionen mit Bakterien oder vor allem Pilzen sein. Bei schlecht eingestelltem Diabetes sind solche Infekte gehäuft. Anti­biotika bzw. Pilzmittel sind hier Therapie der Wahl. Beim Vorliegen einer Dyspareunie lohnt es sich immer, eine gynäkologische Untersuchung durchführen zu lassen. Zahlreiche lokale Probleme wie Tumoren, Zustand nach Operation oder Bestrahlung im Bauchraum, Endometriose oder Reizdarm könnten dafür verantwortlich sein.
Orgasmusstörungen sind bei Frauen im Allgemeinen häufiger als bei Männern. Sie haben häufig eine psychische Komponente wie Angst, depressive Verstimmungen, schlechte vorgängige Erfahrungen, ungenügende Stimulation durch den Partner. Diese Störungen sind oft behandelbar im Rahmen einer psychosexuellen Beratung.

Natürliche Potenzmittel
Unter dem Begriff «natürliche Potenzmittel» finden sich bei Google über 100 000 Ergebnisse. Einige der besprochenen Pflanzen werden traditionell seit Jahrhunderten zur Behandlung sexueller Störungen eingesetzt wie die Maca-Wurzel aus dem Hochland der Anden oder die Damiana, ein Safranmalvengewächs, ebenfalls aus Südamerika. Am besten untersucht ist wohl der Ginseng. Einige dieser Substanzen scheinen tatsächlich eine milde Wirkung zu haben bei leichten erektilen Funktionsstörungen. Sie erreichen allerdings nie den Wirkungsgrad der besprochenen Medikamente (PDE-5-Hemmer). Mit dem Einsatz von «natürlichen Potenzmitteln» sollte man generell sehr zurückhaltend sein. In der Regel unterliegt ihre Herstellung nicht strengen Auflagen. Sie sind deshalb oft mit anderen Stoffen verunreinigt, unterdosiert, mit kleinen Mengen von PDE-5-Hemmern «angereichert»! Sie können auch Wechselwirkungen zeigen mit schulmedizinischen Medikamenten. So kann die Einnahme von Ginko zusammen mit gerinnungshemmenden Medikamenten zu schweren Blutungen führen.

Und ausserdem …

  • Voraussetzung für eine erfüllende Sexualität ist, sich selbst annehmen zu können wie man ist.
  • Eine gute Stoffwechselkontrolle hilft, sexuelle Funktionsstörungen zu reduzieren.
  • Sexuelle Routine begünstigt funktionelle Störungen, Fantasie beugt ihnen vor.
  • Nikotin, Drogen und Alkohol sind zu meiden.
  • Hormonstörungen müssen als Ursache sexueller Funktionsstörungen immer in Betracht gezogen werden, sind aber insgesamt selten.
  • Geschlechtsverkehr ist körperliche Aktivität, die nicht von jedem kranken Herzen geleistet werden kann.
  • Sexuelle Zufriedenheit ist wichtig für das Wohlbefinden und die Lebensqualität.
  • Depressive Verstimmungen sind Lusttöter.
  • Ein funktionierender Vaginalverkehr ist nicht zwingende Voraussetzung für eine befriedigende Sexualität oder eine glückliche Partnerschaft, insbesondere bei älteren Menschen.
  • Viele sexuelle Probleme lassen sich mit PDE-5-Hemmern nicht lösen, jedoch im Gespräch.
  • Gefragt nach ihren «Erfolgsrezepten» für eine gute Beziehung erwähnten verheiratete Paare Toleranz, Akzeptanz, Vertrauen, Liebe und ­gemeinsame Interessen viel häufiger als eine zufriedenstellende sexuelle Beziehung.

Dr. med. K. Scheidegger

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