Remission

Der 48-jährige Herr R. ist schockiert. Sein Arzt hat bei einem Check-up die Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 2 gestellt. Vorbei die schöne Zeit, denkt er. Tabletten? Gar Spritzen? Der Hausarzt drängt da nicht. Er empfiehlt vorerst eine kohlenhydrat-reduzierte Ernährung und mehr körperliche Aktivität.
Herr R. hat diesbezüglich einiges «gut zu machen». Er hat aktuell einen BMI von fast 30 kg/m2, und Sport ist aus Zeitmangel schon fast ein Fremdwort. Doch er nimmt die Herausforderung an. Und wie!
Nach drei Monaten hat er 8 kg an Gewicht abnehmen können und hat sich beruflich so arrangiert, dass er 4-mal pro Woche körperlich aktiv sein kann. Und sein neuer Begleiter, der Diabetes? Der hat sich verabschiedet! Die gelegentlich kontrollierten Blutzuckerwerte sind alle normal. Der Arzt spricht davon, er sei in eine Remission gekommen.

Remission – Honeymoon

Wer im Fremdwörterlexikon nachschlägt, findet unter «Remission», einem ursprünglich lateinischen Wort, die Begriffe «Rückgabe» oder «Rücksendung», zusätzlich aber auch «vorübergehendes Nachlassen von Krankheitserscheinungen». Passt dies denn zur Situation von Herrn R.? Der hat doch gar keinen Diabetes mehr. Leider gilt dies nur für Wochen, Monate oder Jahre. Irgendwann wird die Krankheit ihn wieder einholen, der Blutzucker wird wieder ansteigen, und er wird wieder ein Dia­betesbetroffener sein. Der gleiche Begriff «Remis­sion» existiert übrigens auch im Mediziner-Jargon in den englischsprachigen Ländern. Im Volksmund ist dafür der überaus positive Begriff «Honeymoon» geprägt worden, korrekt übersetzt «Hochzeitsreise» oder «Flitterwochen». Es soll wohl daran erinnert werden, dass auch die Krankheitsremission etwas Aussergewöhnliches, Unbeschwertes ist, worüber man sich einfach freuen soll.

Natürlicher Diabetesverlauf

Der natürliche Verlauf des Typ-2-Diabetes ist charakterisiert durch einen zunehmenden Blutzucker­anstieg (Hyperglykämie) und eine sich permanent verschlechternde Insulinproduktion durch die Betazellen der Bauchspeicheldrüse (Pankreas). Unbehandelt steht die Krankheit deshalb (leider) nicht still. Die Hyperglykämie wird immer ausgeprägter. Es treten die uns allen bekannten Symptome wie Durst, häufiges Wasserlösen, Müdigkeit und Sehstörungen auf. Und ausgerechnet in dieser kritischen Situation ist kein Verlass auf die Bauchspeicheldrüse. Der hohe Blutzucker schwächt im Gegenteil deren Fähigkeit, Insulin zu produzieren, noch zusätzlich. Fachleute sprechen vom Phänomen der Glukotoxizität: Der hohe Blutzucker wirkt gleichsam als Gift. Die Mechanismen, welche in diesen eigentlichen Teufelskreis führen, sind uns nur teilweise bekannt. Es wird in dieser Situation aber regelmässig beobachtet, dass die Betazellen auf entsprechende Stimuli wie Essen nicht mehr genügend reagieren können. Es fehlt die sogenannte «Erstphasen-Insulinsekretion». Wird der Blutzucker nun früh genug wieder gesenkt, kann die Insulin­ausschüttung sehr oft wieder normalisiert werden. Mehrere Massnahmen sind geeignet, die Bauchspeicheldrüse in ihrer wichtigen Aufgabe zu unterstützen. Dabei ist es von grosser Bedeutung, dass der Blutzucker möglichst bald nach Entdeckung des Diabetes auf möglichst normale Werte gesenkt wird. Dies sind die beiden wichtigsten Voraussetzungen, eine mindestens monatelange, in günstigen Fällen mehrere Jahre anhaltende Remission zu erzielen. Bei ausgeprägtem Übergewicht und sehr hohen Blutzuckerwerten bei Krankheitsbeginn ist es weniger wahrscheinlich, dass die Betroffenen einen Honeymoon erleben.

Insulin als Favorit für eine Remission

Die zuverlässigste Methode, den Blutzucker zu normalisieren, ist sicher eine Insulintherapie. Sie kann grundsätzlich immer eingesetzt werden und wirkt sofort. Allerdings braucht es eine sehr strikte Stoffwechselkontrolle, was nur erreicht werden kann mit mehreren täglichen Insulininjektionen oder mit einer Insulinpumpe. Dies bedingt in der Regel einen Spitalaufenthalt von ein bis zwei Wochen. Der Aufwand ist also gross, die Resultate indes beachtlich. Im Anschluss an eine intensive Behandlung mit Insulin während zwei bis vier Wochen hatten in einer Studie rund zwei Drittel der neu entdeckten Diabetiker ganz ohne weitere Therapie nach sechs Monaten immer noch normale Blutzuckerwerte. Und fast die Hälfte war auch nach einem Jahr weiterhin in einer Remission. Es wurde auch schon mit Erfolg versucht, beim erneuten Ansteigen des Blutzuckers nochmals eine intensivierte Insulintherapie durchzuführen. Weshalb diese Behandlungsform nicht mehr Verbreitung findet, ist nicht ganz klar. Ist es doch der grosse initiale Aufwand? Immer wieder fragen Betroffene zu Recht, ob das Spritzen von Insulin die «müde» Bauchspeicheldrüse nicht noch ganz zum Einschlafen bringe. Ganz offensichtlich führt die Korrektur der Glukotoxizität aber zu einer Entlastung der Betazellen und schafft damit die Voraussetzung für eine wesentlich verbesserte körpereigene (endogene) Insulinproduktion.

Andere Behandlungsmöglichkeiten

Selbstverständlich wurde auch versucht, den Stoffwechsel mit Tabletten – oralen Antidiabetika – zu normalisieren. Zwar gelang dies anfänglich recht gut, wenn auch nicht ganz so häufig wie mit Insulin. Auch dauerte es bis zur Normoglykämie mit neun Tagen deutlich länger als unter einer Insulinbehandlung (vier Tage). Nach einem Jahr war nur noch ein Viertel der Betroffenen diabetesfrei. Man konnte beobachten, dass sich die Erstphasen-Insulinsekretion unter einer Tablettenbehandlung wesentlich seltener wiederherstellen liess als mit Insulin.
Eine gute Methode, den Diabetes in eine lang andauernde Remission zu schicken, ist das Messer des Chirurgen. Die bariatrische Chirurgie, insbesondere der Magen-Bypass, kann beeindruckende Resultate vorweisen. Wir haben darüber letztmals berichtet im «d-journal» 231; 2014/15. Die hormonellen Veränderungen, welche zur ausgeprägten Blutzuckersenkung beitragen, werden zurzeit intensiv erforscht. Wie im erwähnten Artikel besprochen, müssen die operierten  Patienten, auch wenn sie ihren Diabetes während Jahren verlieren, lebenslänglich in ärztlicher Kontrolle bleiben.
Bleiben noch Ernährung, Gewichtsreduktion und körperliche Aktivität. Unser eingangs erwähnter Herr R. hat ja diesen Weg gewählt. Und war dabei sehr erfolgreich! In einer – allerdings kleinen – mit hochmotivierten Probanden in England durchgeführten Studie lag der durchschnittliche Gewichtsverlust bei beeindruckenden 15 Kilogramm. Alle Beteiligten konnten den Diabetes «in die Verbannung» schicken! Leider ist es aber so, dass es sehr vielen Betroffenen nicht gelingt, ihren Lebensstil derart konsequent umzustellen. Und mit «nur» verbesserten, nicht aber (weitgehend) normalisierten Blutzuckerwerten lässt sich keine Remission erzielen.
Noch weitgehend experimentell, aber sehr interessant ist ein anderer Therapieansatz: Es gibt zunehmend Hinweise dafür, dass gewisse chronische Entzündungsprozesse für die Entwicklung des Dia­betes und die Schädigung der Betazellen des Pankreas mitverantwortlich sind. Wir werden darüber in einer der nächsten Nummern des «d-journals» berichten. Spezielle entzündungshemmende Substanzen konnten die weitere Zerstörung der Inselzellen tatsächlich bremsen.

Der Diabetes steht nicht still

Der Diabetes mellitus Typ 2 ist und bleibt eine fortschreitende Krankheit. Das Tempo der Verschlechterung können wir indes sehr oft günstig beeinflussen und mitbestimmen. Zu Beginn der Krankheit werden viele Betroffene für ihren Sondereinsatz mit einer Remission des Diabetes entschädigt. Die konsequente Entlastung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse führt zu einer Verbesserung der Insulinsekretion.

Remission beim Typ-1-Diabetes

Und beim Typ-1-Diabetes? Auch hier kennen wir das Phänomen der Remission. Sie dauert nach der Erstbehandlung – selbstverständlich mit einer intensivierten Insulintherapie – sehr unterschiedlich lange. Die längste Remission, die wir selbst je beobachten konnten, ging über volle fünf Jahre. Für den Betroffenen ein angenehmes Geschenk, auch wenn wir beide wussten, dass wir nicht eine «Wunderheilung» vollbracht hatten, und der Diabetes sich irgendwann wieder melden würde.

Dr. med. K. Scheidegger

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