Lipodystrophie – nicht nur ein kosmetisches Problem

Bei Insulin spritzenden Diabetikern treten nicht  selten im Bereich der Injektionsstellen Gewebeveränderungen und Funktionsstörungen des Fettgewebes unter der Haut auf, welche als Lipodystrophien bezeichnet werden. Sie können nicht nur kosmetisch störend, sondern auch Ursache einer schlechten Diabeteseinstellung sein.

Abb. 1: Abdomen (Bauch) einer 25-jährigen Frau mit Lipoatrophien (siehe Pfeile).
Abb. 2: Lipodystrophien an beiden Oberschenkeln.
Abb. 3: Fettgewebsbuckel (Lypohypertrophie in der ­seitlichen Bauchregion.
Abb. 4: Lipohypertrophie mit dicht ­nebeneinanderliegenden Injektions­einstichen, was zeigt, dass die Injektio­nen in die «Lipos» selbst verabreicht wurden, also in die am schlechtesten geeigneten Injektions­stellen überhaupt.
Abb. 5: 75-jährige linkshändige Frau, die immer wieder auf der gegenüberliegenden Bauchseite an der gleichen Stelle Insulin spritzte. Sie hatte grosse Schwankungen in ihren Blutzuckerwerten, was sich aus der ungleichmässigen Resorption von Insulin in den Lipodystrophie-Arealen erklärt.
Abb. 6: 29-jähriger Mann, der erklärte, dass er in die ­«Lipos» spritzte, weil es hier weniger weh tat. Als ­Rechts­händer injizierte er links ins Abdomen.
Abb. 7: 52-jähriger Mann, der 25 Jahre stets in die gleiche Region seines Oberschenkels injizierte und dann die Injektionsstellen wechselte. Sein täglicher Insulinbedarf reduzierte sich so in drei Monaten von 66 U auf 30 U.
Abb. 8: 26-jähriger Mann, dessen Insulinbedarf sich pro Mahlzeit von über 20 Einheiten auf 8 – 12 Einheiten reduzierte, nachdem er nicht mehr in seine «Lipos» injizierte und den Injektionsort regelmässig wechselte. Auch die erheblichen Blutzuckerschwankungen wurden somit unter Kontrolle gebracht.

Die gegensätzlichen Geschwister
Die Lipodystrophie kann sich in zwei verschiedenen Formen äussern.
Bei der Lipoatrophie sind Stellen mit lokalem Fettgewebsschwund als Einziehung der darüberliegenden Haut erkennbar (Abb. l). Seit der Verwendung hoch gereinigter Insuline kommt die Lipoatrophie kaum mehr vor, da sie als lokale Immunreaktion gegenüber Verunreinigungen der Insulinpräparationen entstand.
Viel häufiger sind geschwulstartige Verdickungen des Unterhautfettgewebes, was als Lipohypertrophie bezeichnet wird. Diese kann überall dort auftreten, wo Insulin appliziert wird – also an den Oberschenkeln (Abb. 2), am vorderen oder seitlichen Abdomen (Abb. 3) und sogar gelegentlich am Gesäss und an den Oberarmen. Solche Veränderungen sind die Folge einer lokalen Wachstumswirkung des Insulins auf das Fettgewebe.

Wenn die Lipodystrophie 
auf die Psyche drückt
Ausgeprägte Fettbuckel an den Beinen oder am Bauch sind kosmetisch störend, ja sogar entstellend. Sie können das Selbstwertgefühl der Betroffenen vermindern. So wagen es vor allem Jugendliche oder Frauen mit diesen Veränderungen oft nicht mehr, in eine Badeanstalt zu gehen, weil grössere «Lipos» – wie sie manchmal abgekürzt von Diabetikern in Analogie zum Begriff «Hypos» genannt werden – auch Aussenstehenden «in die Augen springen».

Sichtbare «Lipos» sind die Spitze 
des Eisbergs
Lipodystrophien kommen viel häufiger vor, als sie erkannt und diagnostiziert werden. Wenn konsequent danach gesucht würde, fände man bei 20 – 30 % der mit Insulin behandelten Diabetiker entsprechende Hautveränderungen. Wenn «Lipos» schon von aussen sichtbar sind, handelt es sich meist um fortgeschrittene Stadien ausgeprägter Fettgewebswucherung. «Lipos» sind besser zu ertasten als zu sehen. Auch wir Ärzte achten viel zu wenig auf Frühstadien der Lipodystrophie, die auch in Form glänzender, gespannter Haut oder von leichten Verhärtungen in Erscheinung treten können. Die Untersuchung erfolgt am besten in stehender und entspannter Stellung. Dia­betiker sollten selbst regelmässig die Körperregionen, in die sie Insulin injizieren, gleitend abtasten.

Sind Lipodystrophien unausweichliches Schicksal?
Wahrscheinlich sind gewisse Menschen eher anfällig für das Auftreten einer Lipodystrophie. Besonders häufig sind Kinder und Jugendliche sowie junge, schlanke Frauen davon betroffen. Lipohypertrophien können aber in jedem Alter und bei beiden Geschlechtern auftreten.
Die Bildung von «Lipos» ist aber nicht einfach schicksalshaft und unabwendbar. Denn es besteht ein eindeutiger Zusammenhang mit falschen Injektionsgewohnheiten, in erster Linie mit mangelhaftem Wechsel der Injektionsstellen. Auch Stichverletzungen durch den Gebrauch mehrfach verwendeter, stumpfer Injektionsnadeln können mitverantwortlich sein. Bei Injektio­nen in dieselbe Gegend können schon sechs Monate nach Spritzbeginn Lipohypertrophien beob­achtet werden.
Die Bilder von ein paar Lipohypertrophie-Fällen sollen solche falschen Injektionsgewohnheiten veranschaulichen (Abb. 4 – 6):
Insulin selbst hat neben seinen Stoffwechseleigenschaften auch noch eine Wirkung als Wachstumshormon. Die wiederholte oder zu häufige Applikation von Insulin in das gleiche Unterhautfettgewebe kann zu lokaler Fettgewebsvermehrung stimulieren. Daher sollte frühestens nach zwei Wochen wieder eine Insulininjektion am selben Ort erfolgen. Es muss also ein konsequenter Wechsel der Injek­tionsstellen eingehalten werden. Die Abbildung für die Injek­tionsorte am Oberschenkel, am Bauch und Oberarmen illustriert dies (Seite 14).

Der unberechenbare Blutzucker
Häufige Blutzuckerschwankun­gen müssen stets an die Möglichkeit der Injektion in lipodystrophisch verändertes Gewebe denken und danach suchen lassen. Insulin, das in Lipodystrophie-Areale gespritzt wird, wird ungleichmässig resorbiert. Die Aufnahme ist häufig unvollständig und verlang­samt oder kann sich im Tagesablauf stark ändern.
Die gewünschte Insulinwirkung kann so nicht mehr berechnet und vorausgesagt werden. Dies führt zur Verunsicherung des Dia­betikers und meist auch seines Arztes. Werden die Insulindosen wegen zu hoher Blutzuckerwerte dann mehrmals erhöht, tritt «plötzlich» eine schwere Hypoglykämie ein, was die Ratlosigkeit vergrössert.
Der regelmässige Wechsel der Injektionsstellen führt in solchen Fällen zu einer besseren und wieder kontrollierbaren Blutzuckereinstellung und oft auch zu einer erheblichen ­Reduktion des Insulinbedarfs. Dazu die zwei Beispiele zu den Abbildungen 7 und 8.
Es ist aber zu beachten, dass viele Diabetiker mit Lipohypertrophien noch einen guten HbA1c-Wert haben. Ihr Tagebuch zeigt jedoch starke Blutzuckerschwankungen mit Spitzen bis 20 mmol/l
(= 360 mg %) sowie häufige unerklärliche Hypoglykämien zu verschiedenen Tageszeiten.

Sind Lipohypertrophien überhaupt behandelbar?
Ja, wobei das oberste Gebot heisst: Nicht mehr in «Lipos» spritzen! Wenn lipodystrophe Areale konsequent während mehrerer Monate von Injektionen verschont werden, bilden sich viele «Lipos» innert drei Monaten bis zu einem Jahr (!) zurück. Erst nachher darf wieder in diese Gebiete Insulin gespritzt werden.
Eine Studie aus Schweden von Franzen und Ludvigsson (siehe Grafik) belegt sehr eindrücklich, dass die konsequente Handhabung der richtigen Injektionstechnik mit regelmässigem Wechsel der Spritzstellen nicht nur die Diabeteseinstellung (beurteilt am HbA1c) verbessert, sondern in vielen Fällen auch zur Rückbildung der Lipodystrophie führen kann:
•    20 Patienten mit «Lipos» wurden je zur Hälfte in zwei vergleichbare Gruppen eingeteilt.
•    Die sogenannte Versuchsgruppe erhielt eine Schulung zum Wechsel der Injektionsstellen.
•    Die Kontrollgruppe injizierte weiterhin wie gewohnt.
•    In der Versuchsgruppe verringerte sich die Gesamtfläche mit «Lipos» um mehr als 50%.
•    In der Kontrollgruppe wurde keine Verringerung der Lipohypertrophie-Fläche beobachtet.
Geduld lohnt sich auf jeden Fall bei der Feststellung von Lipohypertrophie-Veränderungen an einem oder mehreren Injektionsorten. Die konsequente Vermeidung von Injektionen in solche Bezirke bis zu deren Rückbildung ist erforderlich. Allerdings verschwinden nicht alle Lipodystrophien spontan.
Sehr grosse und schon lange Zeit bestehende «Lipos» sind manchmal nicht mehr «heilbar» oder höchstens noch teilweise rückbildungsfähig. Bei solch grossen Fettbuckeln besteht die Behandlungsmöglichkeit der Fettabsaugung (Liposuction, Lipo­sculpture) in Lokalanästhesie durch einen auf diesem Gebiet spezialisierten Arzt.
Merke: Wird von bisherigen Injektionen in Lipo­hypertrophie-Bezirke auf einen andern Injek­tionsort umgestellt, muss die Insulindosis unbedingt vor der Injektion in die weichen, gesunden Unterhautstellen um 1/3 bis ½ der gewohnten ­Dosis reduziert werden, da sonst erhebliche Hypo­glykämie-Gefahr besteht.

Wo und wie soll denn injiziert werden?
Lokalisationen für die Insulininjektion sind in idealer Weise:
•    Die Bauchhaut auf und unterhalb Nabelhöhe.
•    Die Oberschenkel-Vorder- und -Aussenseiten.
•    Bei modernen Analoginsulinen spielt der Injektionsort für die Wirkdauer und den Wirkungseintritt keine relevante Rolle mehr. Mit ihnen kann zwischen Bauch und Oberschenkel abgewechselt werden.
•    Bei Verwendung älterer Depotinsuline mit Neutralprotamin Hagedorn (NPH, trübe Insuline) ist die Wirkung am Bauch rascher und kürzer als am Oberschenkel. Sie sollten daher in den Oberschenkel gespritzt werden.
•    Stehen zu wenig gesunde Areale zur Verfügung, kommen als Ausweichregionen die Aussenseiten der Oberarme und /oder die Gesässpartien in Frage, wobei auch hier ein schematischer Wechsel der Injektionsorte einzuhalten ist.
•    Mischinsuline als Kombinationen von Alt- und Depotinsulin können vorteilhaft am Morgen in die Bauchhaut und am Abend in den Oberschenkel gespritzt werden.
•    Generell müssen die Abstände zwischen zwei Injektionsstellen in jeder Richtung mindestens 2 cm, besser 2 Querfinger betragen.
•    Die sieben goldenen Regeln für die Insulin-Injektions-Technik beachten!

Sieben goldene Regeln für die Insulin-Injektions-Technik
1.    Konsequenter Wechsel der Injektionsorte.
2.    Abstände der Injektionsstellen in jeder Richtung mind. 2 – 3 cm bzw. 2 Querfinger.
3.    Die Nadellänge von 5, 8, 10 mm, je nach Dicke des Fettpolsters, wählen.
4.    Insulin durch eine Hautfalte senkrecht zur Haut (90-Grad-Winkel) spritzen und Nadel dort noch 10 Sekunden belassen.
5.    Regelmässige Suche nach Lipodystrophie-Stellen mit Augen und tastender Hand.
6.    Nie in Lipodystrophie-Bezirke spritzen.
7.    Keine stumpfen Injektionskanülen verwenden. Bei Lipodystrophie-Neigung jedes Mal neue Nadel verwenden.

Dr. med. Rolf Bucher
(überarbeitet von Dr. med. Dirk Kappeler)