Kosten und Nutzen in der modernen Medizin

Wie neue Technologien die Diabetesbehandlung verbessern

Die neusten Entwicklungen in der Behandlung des Diabetes Typ 1 mittels Glukosesensoren und Insulinpumpen werden kurzfristig zu einer Verteuerung der Therapie führen. Im Gegenzug wird sich jedoch auch die Lebensqualität der Patienten deutlich erhöhen. Die langfristig gute Einstellung des Blutzuckers und das Vermeiden von Folgekomplikationen werden zudem in den kommenden Jahren zu wesentlichen Einsparungen im Gesundheitswesen führen.

In der Schweiz haben etwa 25 000 Personen einen Diabetes mellitus Typ 1. Dies ist eine Erkrankung der Bauchspeicheldrüse mit nachfolgendem Insulinmangel. Als Folge davon gelangt der Zucker aus dem Blut nicht in die Körperzellen, weshalb der Blutzuckerspiegel steigt. Dies verursacht nicht nur die diabetestypischen Krankheitsbeschwerden mit Durst, vermehrtem Wasserlösen und Gewichtsverlust, sondern kann auch nach Jahren und Jahrzehnten zu schweren Spätfolgen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Sehverlust bis zur Erblindung, Nierenversagen oder Nervenschädigungen führen.

Vom Diabetes Typ 1 betroffene Personen müssen ständig das fehlende Insulin von aussen zuführen, um den Blutzuckerspiegel zu regulieren. Dafür müssen sie mehrmals täglich den Blutzuckerwert messen, da die Insulinmenge, die zugeführt werden muss, unter anderem abhängig ist von der Nahrungsaufnahme und der körperlichen Aktivität. Nur so kann ein zielgerechter Blutzucker gewährleistet werden, ohne Auftreten von lebensgefährlichen Unterzuckerungen oder von Insulinmangel.

Beispiel 1

Wie sehr sich die Behandelbarkeit und Handhabbarkeit dieser Erkrankung gebessert hat, lässt sich gut am Beispiel eines rüstigen, 80jährigen Diabetikers aufzeigen. Dieser ist bereits im 7. Lebensmonat an einem Typ-1-Diabetes mellitus erkrankt. Als er im Jahr 1937 geboren wurde, war es erst 16 Jahre her, seit das Insulin entdeckt worden war, und erst 14 Jahre, seit Insulin erstmals zur Therapie des Diabetes erhältlich war.

Damals existierte nur kurzwirksames Insulin, welches drei- bis viermal pro Tag mit einer Glaskolbenspritze injiziert werden musste. Die Stahlnadel musste jedes Mal nach Gebrauch in Alkohol desinfiziert und bei Bedarf mit einer Metallfeile nachgeschliffen werden.

Zur Zuckerbestimmung wurde der Urin mit dem «Benedict-Test» auf einem Bunsenbrenner aufgekocht. Erst ab 1941 brauchte es für den sogenannten «Clinitest» nur noch wenige Tropfen Urin und Wasser. Die Blutzuckermessung durch den Patien­ten selbst wurde erst ungefähr 1968 Realität. Die ersten digitalen Blutzuckermessgeräte kamen 1980 auf den Markt.

Auch bezüglich der weiteren Insulinentwicklung hat der Patient vieles miterlebt, und zwar von der Einführung eines langwirksamen Basalinsulins 1946 (Insulatard®) bis hin zu den gentechnologisch hergestellten Human- und Analoginsulinen, die wir heute kennen.

Nach einer schweren Unterzuckerung, wünschte sich der 80-jährige Diabetiker nun vor kurzem ein System zur kontinuierlichen Blutzuckermessung, das ihn vor Unterzuckerungen warnt. Solche Geräte sind seit 1999 in der Diabetestherapie im Einsatz und beinthalten typischerweise neben der Warnfunktion auch die Möglichkeit, in solchen Notsituationen Kontaktpersonen via Smartphone automatisch zu alarmieren.

Beispiel 2

Auch am Beispiel einer jungen Frau mit neuentdecktem Typ-1-Diabetes mellitus lässt sich der gewaltige Fortschritt in der modernen Diabetestherapie aufzeigen. Bei ihr wurde erst kürzlich anlässlich eines Auslandaufenthaltes ein Diabetes mellitus Typ 1 diagnostiziert. Ihre Behandlung könnte im Vergleich zu 1937 nicht unterschiedlicher sein. Das Erlernen der Basiselemente wie Injektionstechnik, Blutzuckermessung und vor allem Erkennen und Schätzen von Kohlenhydraten blieb zwar grundsätzlich gleich. Der Einsatz von ultrakurzwirksamem Analoginsulin und ultralangwirksamem Basalinsulin erlaubt aber heute ein viel besseres Insulin- und Blutzuckerprofil. Seit Juli 2017 verfügt die Patientin über ein Flash-Glucose-Monitoring-System, ein neues System für die Blutzuckermessung, dessen Kosten von den Krankenkassen bei Typ-1-Diabetikern, die eine intensivierte Insulintherapie durchführen, übernommen werden. Die Patientin erhielt dieses Gerät gleich in der ersten Sprechstunde. Nun kann sie den Zuckerwert im Gewebe jeweils über eine Zeitdauer von 14 Tagen beliebig oft messen. So ist sie auch befreit davon, sich vier- bis sechsmal pro Tag in den Finger stechen zu müssen, um den Blutzucker zu messen. Früher oder später wird sich bei dieser jungen Patientin die Frage stellen, ob sie nicht die Blutzuckereinstellung mit einer Insulinpumpe noch zusätzlich verbessern könnte. Bei einer solchen sensorunterstützenden Insulinpumpe kommuniziert der Sensor direkt mit der Pumpe, wobei letztere die Insulinzufuhr bereits vor dem Auftreten einer Unterzuckerung unterbrechen kann. Steigt der Zuckerspiegel wieder an, wird die Insulinabgabe wieder aufgenommen. Die neueste Version, die voraussichtlich bald eingeführt wird, verhindert nicht nur eine Unterzuckerung, sondern korrigiert auch hohe Blutzuckerwerte automatisch. Sie funktioniert dann wie eine halbautomatische künstliche Bauchspeicheldrüse. Halbautomatisch deshalb, weil immer noch die Insulinmenge für eine bestimmte Mahlzeit bestimmt und die Kohlenhydratmenge korrekt geschätzt werden müssen.

Ersparnisse trotz initial höherer Kosten

Der Gebrauch von modernen und oft auch teureren Hilfsmitteln verbessert nicht nur die Lebensqualität der von Diabetes Betroffenen, sondern vereinfacht auch ihre Blutzuckereinstellung. Dies ist zwar zunächst teurer und schlägt auf die Kosten im Gesundheitswesen. Das Vermeiden von Unterzuckerungen und von hohen Blutzuckerwerten ist dank der neuen Technologie viel einfacher und führt zu einer wesentlichen Reduktion von Spitalaufenthalten und Diabetesspätkomplikationen. Die letztlich so erzielten Ersparnisse dürften die initial höheren Kosten kompensieren. Auch die Produktivität im Berufsleben und die Alltagsbewältigung werden dank der neuen Technologien deutlich gesteigert, und die Zahl der Arbeitsausfälle kann markant gesenkt werden. Dies kommt aber in den Berechnungen der Kosten des Gesundheitswesens nicht zum Vorschein und wird deshalb meistens vergessen.

Artikel von Prof. Roger Lehmann,
Universitätsspital Zürich, in der Schweizerischen Ärztezeitung vom 4.10.2017

Gekürzt und fürs «d-journal» überarbeitet von
Dr. med. Alexander Spillmann