Kommen bestimmte Arten von Rheuma bei Diabetikern häufiger vor ?

Unter Rheuma versteht man Beschwerden bzw. Krankheiten am Bewegungsapparat. Sie können an den Gelenken, am Rücken, an den Knochen oder Weichteilen auftreten. Es werden entzündliche Krankheiten wie Arthritis (Entzündung eines oder mehrerer Gelenke) sowie Spondylarthritis (entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule) von den degenerativen Erkrankungen (Abnutzung) unterschieden. Letztere treten an den Gelenken in Form der Arthrose auf und an der Wirbelsäule in Form von Bandscheibenveränderungen wie Diskushernie, Arthrose der kleinen Wirbelgelenke oder Spondylose (degenerative Veränderungen der Wirbelkörper).
Die häufigste Knochenkrankheit ist die Osteoporose. Die Beschwerden an den Weichteilen (Muskeln, Sehnen, Bändern etc.) können einerseits lokalisiert auftreten wie z. B. beim Tennisell­bogen oder andererseits generalisiert als Fibromyalgie. Auch an den Muskeln kommen ganz selten entzündliche Erkrankungen vor wie die Polymyositis.
Die meisten dieser Erkrankungen kommen beim Diabetiker gleich häufig wie in der allgemeinen Bevölkerung vor. Auf Abweichungen von dieser Regel wird nun weiter eingegangen.

Abb. 1: Aufgrund der diabetischen Cheiroarthropathie kann der Betroffene die Finger nicht mehr strecken als zum auf dem Bild gezeigten Gebetsgriff.

Diabetes mellitus und rheumatologische Erkrankungen

Die Krankheitsmechanismen, die bei Diabetikern zu vermehrtem Auftreten bestimmter rheumatologischer Krankheiten führen, sind weitgehend unklar. Bei einigen Erkrankungen spielt jedoch die Polyneuropathie (siehe auch «d-journal» 177/05, «Diabetische Neuropathie») mit wie bei der «diabetischen Osteo­arthropathie» (Charcot-Fuss). Zudem wird vermutet, dass eine Verminderung der Durchblutung (Angio­pathie) beim Diabetiker gewisse Formen des Rheuma­tismus begünstigt.

Manifestation im Bereiche der Arme

Diabetische Cheiroarthropathie: Die Cheiroarthropathie macht sich durch eine vermehrte Steifigkeit und eine verminderte Beweglichkeit in den Fingern und Händen bemerkbar (das griechische Wort Cheiros bedeutet Hand). Cheiroarthropathie beruht weniger auf Veränderungen der Gelenke als auf Veränderungen der die Gelenke umgebenden Strukturen. So ist vor allem die Haut verdickt, straffer und auch etwas wächsern. Die darin befindlichen elastischen Fasern sind vermindert. Die diabetische Cheiroarthropathie führt dazu, dass die Finger nicht mehr gänzlich gestreckt werden können (siehe Abbildung 1). Die Betroffenen verspüren oft auch ein Kribbeln in den Fingern und Anlaufschmerzen. Die Cheiroarthropathie kommt etwa bei einem Drittel aller Diabetiker vor. Da sie vor allem bei langdauerndem Diabetes mellitus auftritt und im Röntgenbild der Hand oft Verkalkungen der Arterien sichtbar sind, wird ein Zusammenhang mit der «diabetischen Angiopathie» diskutiert. Entsprechend ist eine gute Einstellung des Diabetes mellitus wichtig zur günstigen Beeinflussung der Cheiroarthropathie. In der Therapie sind Anti­rheumatika (nur bei nicht eingeschränkter Nierenfunktion, sonst normale Schmerzmittel) und Physio­therapie wichtig.

Abb. 2: Dupuytren’sche Kontraktur des linken Ringfingers: Dieser kann aufgrund geschrumpfter Bin-degewebsstränge (= cord) nicht mehr richtig gestreckt werden (bei der hier gezeigten Einschränkung wurde dem Betroffenen ein operatives Vorgehen empfohlen).

Schnellender Finger

Bei schnellenden Fingern ist die Sehnenscheide etwas verdickt, sodass ihr innerer Durchmesser vermindert ist (Engpass). Da die darin sich bewegende Sehne infolge fibrotischer Veränderungen verdickt ist, kommt es zum Schnellen. Schnellende Finger treten am häufigsten im Bereich der Beugesehnen über den Grundgelenken (MCP-Gelenken) der Finger auf. In dieser Lokalisation sind meist auch Schmerzen vorhanden. Hilfreich sind Infiltrationen mit Corticosteroiden und Ergotherapie. Führen diese nicht zum Ziel, kann mit einer kleinen Ope-ration geholfen werden.

Dupuytren’sche Kontrakturen

Durch Schrumpfungen von Bindegewebssträngen werden die Finger, vorzugsweise der Klein- und Ringfinger, in eine Beugestellung gezogen und können nicht mehr ganz gestreckt werden (siehe Abbildung 2). Bei starker Ausprägung muss die Dupuytren’sche Kontraktur chirurgisch behandelt werden. Alternativ gibt es heute die Möglichkeit, eine Kollagenase zu injizieren, um die Bindegewebestränge aufzulösen.

Schultereinsteifung (Frozen Shoulder)

Durch eine Schrumpfung der Schultergelenkkapsel wird die Schulterbeweglichkeit vermindert, was vor allem beim Heben des Armes und beim Aussen-rotieren desselben spürbar wird. Da dieser Krankheitsprozess mit einer leichten Entzündung in der Schultergelenkkapsel einhergeht, bestehen am Anfang oft auch Schmerzen, welche nachts sehr störend sein können. Die Schultereinsteifung kommt beim Diabetiker – wie eine neue Studie zeigt – etwa 1,3-mal so häufig vor wie in der übrigen Bevölkerung. Die Therapie besteht in der Einnahme von Analgetica bzw. Antirheumatica (letztere nur bei normaler Nierenfunktion), Injektionen von Cortico­steroiden ins Schultergelenk und Physiotherapie. Glücklicherweise zeigt die Schultereinsteifung meist einen günstigen Verlauf, die Schmerzen lassen unter den obgenannten Therapien bald nach. Bezüglich der Besserung der Beweglichkeit braucht es Geduld, nach 1 – 2 Jahren jedoch wird meist wieder eine sehr gute Beweglichkeit der Schulter erreicht.
Es wird vermutet, dass es durch eine Anhäufung von «advanced glycation end products» (bei erhöhtem Blutzucker entstehende «Abfallprodukte») im Bindegewebe zu einer Vermehrung von Querverbindungen zwischen Kollagenfasern kommt, was zu einer Verminderung der Gelenksbeweglichkeit führt.

Abb. 3: Das seitliche Röntgenbild zeigt bei einem Diabetiker mit «diffuser idiopathischer skelettaler Hyperostose» von oben nach unten den 12. Brustwirbel, den 1. bis 5. Lendenwirbel und das Kreuzbein. Der obere Pfeil weist auf die überbrückenden Spondy­lophyten (= Knochenaus-wüchse an den Wirbelkörpern) zwischen dem 12. Brust- und dem 1. Lendenwirbel hin, was zu einer vollständigen Einschränkung der Beweglichkeit zwischen diesen beiden Wirbeln führt (diese Veränderungen sind bei den meisten andern abgebildeten Wirbelkörpern ebenfalls sichtbar). Der untere Pfeil weist auf die bei dieser Krankheit typischen «zuckergussartigen» Verknöcherungen des Längsbandes hin, hier zum Beispiel an der Vorderseite des 3. Lenden­wirbelkörpers.

Karpaltunnelsyndrom

Im Bereiche des Handgelenkes wird der «Nervus ­medianus» in seinem Kanal durch die umge-benden Strukturen komprimiert (eingeengt). Dies führt zu einem verminderten «Gefühl» in den Fingern I bis IV (Daumen bis Ringfinger) und allenfalls auch zu muskulären Schwächen im Handbereich. Ob das Karpaltunnelsyndrom bei Diabetikern wirklich vermehrt vorkommt, wird je nach Studie verschieden beurteilt. Therapeutisch können eine Handgelenksmanschette oder eine Corticosteroid-Infiltration versucht werden. Bei ausbleibender Besserung ist ein operatives Prozedere nötig.

Diabetes und Muskel

Eine sehr seltene Komplikation des Diabetes mellitus ist der Muskel-Infarkt. Dieser manifestiert sich mit einem akuten starken muskulären Schmerz, wobei der betroffene Muskelbereich auch geschwollen ist. Bei der Hälfte der Betroffenen finden sich labormässig erhöhte Muskelenzyme im Serum. Der infarzierte Muskelbereich kann mittels Magnet­resonanz-Untersuchung dargestellt werden. Dem Muskelinfarkt liegt eine Durchblutungsstörung (Angiopathie bei Diabetes mellitus) zugrunde.

Neuropathische Osteoarthropathie (Charcot-Fuss)

Durch die Verminderung der Sensibilität bei der dia­betischen Polyneuropathie werden Gelenke und Rücken automatisch weniger schonend belastet. Dies führt vor allem an den Gelenken der Füsse (und der Beine) zu rascherer Abnutzung, also zum Bild einer schnell fortschreitend verlaufenden Arthrose. Die Behandlung mittels Physiotherapie zur Verbesserung des Gangmusters und bei Bedarf mit Schmerzmitteln ist sinnvoll. Geeignetes Schuhwerk und/oder Einlagen sind oft hilfreich. Bei starken Gelenksveränderungen ist es sinnvoll, das weitere Vorgehen mit einem orthopädischen Chirurgen zu besprechen.

Wirbelsäule: Diffuse idiopathische skelettale Hyperostose
(Morbus Forestier)

Bei Diabetikern treten gehäuft knöcherne Überbrückungen über die Wirbelkörper auf (siehe Abb. 3). Die Verknöcherungen verursachen kaum je Schmerzen, führen aber zu einer eingeschränkten Beweglichkeit im Rücken. Es wurde gezeigt, dass die «diffuse idiopathische skelettale Hyper­ostose» (DISH) bei Patienten mit Diabetes mellitus häufiger vorkommt als in der allgemeinen Bevölkerung, nämlich bei gegen 20 %.

Arthritiden und Arthrose

Gelenksentzündungen (Arthritiden) treten bei Diabetikern nicht häufiger auf als in der übrigen Bevölkerung. So dürfte z. B. auch Gicht bei Diabetikern nicht häufiger auftreten. Gicht kommt aber häufiger bei Übergewichtigen und bei Personen mit Nierenfunktionsstörungen vor und kann sich so über diese beiden Mechanismen bei Diabetikern vermehrt manifestieren.
Arthrosen treten bei Diabetikern nicht häufiger auf. Auf die Spezialform der diabetischen Osteo­arthropathie (Polyneuropathie) wurde bereits weiter oben hingewiesen. Arthrosen entwickeln sich aber häufiger bei Übergewichtigen.

Zusammenfassung

•    Eine gute Einstellung des Diabetes mellitus hilft auch gegen einige rheumatologische Erkrankungen.
•    Die Therapie bei rheumatischen Erkrankungen umfasst Medikamente, Injektionen, Physiotherapie, allenfalls Hilfsmittel und je nach Ansprechen auf diese Behandlungen Operationen.
•    Aufgrund der vorübergehenden Gefahr der Verschlechterung der diabetischen Stoffwechsellage sollen Injektionen mit Corticosteroiden eher zurückhaltend eingesetzt werden.

Prof. Dr. med. Thomas Stoll,
Chefarzt Klinik für Rheumatologie, Geriatrie und Rehabilitation, Kantonsspital Schaffhausen

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