Ist eine frühe Insulintherapie beim Typ-2-Diabetes sinnvoll?

Resultate der ORIGIN-Studie
Insulin sollte man in der Behandlung des Typ-2-­Diabetes möglichst früh einsetzen, sagen die einen. Es wirkt zuverlässig und immer. Dank seiner Effektivität trägt es vielleicht sogar dazu bei, dass weniger Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Hirnschläge und Herzinfarkte auftreten.
Nein! Monieren andere. Insulin ist atherogen (= Gefässverkalkungen fördernd). Wer Insulin spritzt, nimmt zu. Zudem begünstigt eine Insulintherapie das Auftreten von Hypoglykämien, die von vielen Betroffenen gefürchtet werden.
Und schliesslich sind die Zweifel, Insulin – insbesondere das Basisinsulin Glargin (Lantus®) – könnte Krebs verursachen, nicht ganz ausgeräumt.

Genau diese Unsicherheit in Bezug auf eine sehr wichtige Frage in der Diabetestherapie war es, welche Diabetesforscher dazu bewogen hat, eine grosse, uns unter dem Namen ORIGIN bekannte Studie durchzuführen. In über 500 Zentren in 40 Ländern wurden insgesamt 12 500 Typ-2-Diabetiker untersucht. Sie waren durchschnittlich 63 Jahre alt und hatten den Diabetes seit
5,5 Jahren.

Etwas über 10 % der Probanden waren sogar erst in einem Diabetes-Vorstadium (erhöhter Nüchtern-Blutzucker oder pathologische Glukosetoleranz), da man auch den sehr frühen Einsatz von Insulin untersuchen wollte. Etwa 60 % aller Teilnehmer hatten bereits kardiovaskuläre Probleme, insbesondere Herzinfarkte gehabt, waren also eigentliche Hochrisikopatienten. Nach dem Zufallsprinzip  wurde die eine Hälfte der Patienten «herkömmlich» weiter behandelt, das heisst hauptsächlich mit Metformin und/oder Sulfonylharnstoffen.

Die andere Hälfte erhielt (zusätzlich) eine Spritze des Basisinsulins Glargin (Lantus®) mit dem Ziel, den Blutzucker am Morgen unter 5,3 mmol/l zu senken. Die Insulindosen wurden im Verlauf der durchschnittlich 6,2 Jahre dauernden Studie bei Bedarf angepasst.

Hauptziel der Untersuchung war, festzustellen, ob die Insulin-Behandelten während der Beobachtungszeit seltener einen Herzinfarkt oder Hirnschlag erlitten bzw. an einem Herz-Kreislauf-Leiden verstarben. Ebenfalls interessierte die Zahl von Hospitalisationen wegen Herzschwäche (Herzinsuffizienz) und die Anzahl nötiger Eingriffe an den Blutgefässen (Beine, Herz, Halsschlagader). Schliesslich verglich man die beiden Behandlungsgruppen auch bezüglich Gewichtsentwicklung, Auftreten von Hypoglykämien und Diagnose von Krebserkrankungen.
Die am vergangenen Europäischen Diabetes­kongress in Berlin präsentierten Resultate der ORIGIN-Studie konnten einige Fragen klar beantworten: Die Zahl von Herzinfarkten, Hirnschlägen, kardio­vaskulären Todesfällen, Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz und für Gefässeingriffe war nach über 6-jähriger Beobachtungszeit für beide Gruppen gleich. Die Behandlung mit dem Insulin Glargin brachte also weder einen Vorteil, noch war sie nachteilig. Die mit Insulin Behandelten nahmen im Durchschnitt 1,6 kg zu, die Gruppe mit der Standard-Therapie nahm 0,5 kg ab. Schwere Hypogly­kämien traten unter Glargin bei 1 von 100 Patien­ten pro Jahr auf, ohne Insulin bei 0,31 Patienten, also etwa 3-mal seltener. Neu diagnostizierte Krebs­erkrankungen waren in beiden Gruppen gleich häufig. Das Neuauftreten eines Diabetes bei den ursprünglichen «Prädiabetikern» war 3 Monate nach Beendigung der Studie bei den mit Insulin Behandelten geringgradig seltener (30 % vs. 35 %).
Da der durchschnittliche HbA1c-Wert am Ende der Studie in beiden Gruppen sehr ähnlich war und eine gute Diabeteseinstellung belegt (6,2 % vs. 6,5 %), ist es ziemlich unwahrscheinlich, dass die Qualität der Stoffwechselkontrolle einen wesentlichen Einfluss auf die Studienresultate hatte. Verglichen wurde in der Tat die Behandlung mit dem Basisinsulin Glargin (Lantus®) mit einer Standard-Therapie ohne Insulin.

Die zentrale Frage dieser Studie lässt sich damit (fast) klar beantworten: Der frühe Einsatz eines Basisinsulins in der Behandlung des Typ-2-Diabetes verbessert die Prognose in Bezug auf  Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht. Er ist aber sicher und deshalb eine gute mögliche Therapie des frühen Typ-2-Diabetes. In anderen mit zum Teil hohen Dosen von Mischinsulin durchgeführten Studien waren früher vermehrte kardiale Todes­fälle aufgetreten. Man geht davon aus, dass schwere Hypo­glykämien für diese schlechten Resultate verantwortlich waren.

Ebenfalls beantwortet ist nun wohl die Frage, ob das Insulin Glargin (Lantus®) Krebs auslösend sein könnte. Aus der ORIGIN-Studie ergibt sich dafür – wie übrigens aus anderen Studien auch – keinerlei Verdacht. Es sei hier indes nochmals daran erinnert, dass Übergewicht für sich allein geringgradig krebsfördernd ist.

Ist ein gegenüber einer herkömmlichen Tablettenbehandlung (mit Sulfonylharnstoffen) dreifach erhöhtes Hypoglykämie-Risiko unter der Insulintherapie von Bedeutung? Und wie steht es mit der Relevanz des leichten Anstiegs des Körpergewichts unter Glargin (Lantus®)? Darüber kann man in guten Treuen geteilter Meinung sein. Immerhin gilt es zu bedenken, dass Unterzuckerungen von vielen Betroffenen als bedrohlich empfunden werden.
Schliesslich muss festgehalten werden, dass die sehr frühe Insulingabe bereits im Stadium des «Prä­diabetes» die weitere langsame Zerstörung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse nicht verhindern kann. Eine Insulintherapie ist in dieser Situation nicht angezeigt.

Dr. med. K. Scheidegger, St. Gallen