Insulintherapie beim Typ-2-Diabetes

«Gibt es eigentlich keine Tabletten, die nicht mit der Zeit ihre Wirkung verlieren?», fragt der 58-jährige Herr P., bei dem vor sechs Jahren ein Diabetes mellitus Typ 2 diagnostiziert worden war und der seither mit oralen Antidiabetika behandelt wird. Hintergrund für diese Frage ist – nicht ganz unerwartet – der Umstand, dass sein Arzt ihm mitgeteilt hat, es sei wohl nötig, bald eine Insulintherapie zu beginnen.

Selbstverständlich «nervt» er sich deshalb ein wenig, dass die Medikamente, die er eigentlich gut verträgt, nicht mehr genügend wirksam sind. Für ihn ist es auch nicht besonders hilfreich, wenn ihm der Arzt erklärt, es seien nicht die Tabletten, die an Wirkung verlieren. Der wahre Grund für die schlechtere Stoffwechselkontrolle sei das Fortschreiten des Diabetes. Dieser habe ein «Eigen­leben», und es sei – zumindest bisher – noch keine Möglichkeit gefunden worden, den langsamen aber stetigen Rückgang der Eigenproduktion von Insulin in der Bauchspeicheldrüse zu verhindern. Herr P. ist also kein Versager, der für einen schlechten Umgang mit dem Diabetes «bestraft» wird – seine HbA1c-Werte lagen bis vor wenigen Monaten meistens um 7 % – sondern erlebt das Gleiche wie viele andere Diabetiker auch: Sein Pankreas produziert nicht mehr genügend Insulin. Das Hormon muss deshalb von aussen zugeführt werden, eine Entwicklung, die etwa 5 % aller Typ-2-Diabetiker pro Jahr betrifft.
Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass man mit ­einer guten Einstellung des Dia­betes mikrovaskulären Folgeschäden, die hauptsächlich an Augen, Nieren und Nerven auftreten, wirksam vorbeugen kann. Es kann aber kein allgemeingültiger Zeitpunkt festgelegt werden, wann im Verlaufe der Krankheit auf Insulin umgestellt werden sollte. Dieser ist abhängig vom Alter, der Lebenserwartung und dem Schweregrad zusätzlicher Begleiterkrankungen. Generell gilt, dass eine Insulintherapie desto früher begonnen werden sollte, je jünger die Betroffenen sind.  Für sie gilt, dass das Glykohämoglobin nicht wesentlich über 7 % ansteigen sollte, bis man sich zur Insulinbehandlung entschliesst.

Gründe für eine Umstellung auf Insulin
In Tabelle 1 sind einige Gründe aufgeführt, welche für eine Umstellung der Therapie auf Insulin sprechen. Am häufigsten ist selbstverständlich die Situation, dass die vernünftig und individuell festgelegten Therapieziele mit den zur Verfügung stehenden Medikamenten nicht erreicht werden sowie den Massnahmen bezüglich Lebensstil (Ernährung, Gewichtsregulierung, körperliche Aktivität), die der Einzelne beizutragen gewillt und fähig ist. Falls der hohe Blutzucker Symptome verursacht wie Müdigkeit und Kraftlosigkeit, lohnt sich eine – mindes­tens vorübergehende – Insulintherapie immer. Zu alt für Insulin ist man nie, wenn es um das Wohlbefinden geht. Die Angst vor Spätfolgen steht hier selbstverständlich nicht (mehr) im Vordergrund. Viele Diabetiker werden heute bei einem Herzinfarkt auf Insulin umgestellt. Da ein gesundheitlicher Nutzen dieser Behandlung nur für die ersten drei Monate gezeigt werden konnte, ist es falls möglich durchaus gerechtfertig, zu einem späteren Zeitpunkt wieder auf orale Antidiabetika umzustellen. 

Vorübergehende Insulintherapie
Der Ausspruch «Einmal Insulin, immer Insulin» ist beim Diabetes mellitus Typ 2 falsch. In verschiedenen Situationen ist eine (mindestens) vorübergehende Behandlung mit Insulin sinnvoll, eventuell sogar nötig. Der akute Herzinfarkt wurde bereits erwähnt. Während akuten Krankheiten (siehe «d-journal» 206 und 207/2010) oder im Rahmen einer grösseren Operation ist der Insulinbedarf erhöht. Oft genügen dann orale Antidiabetika nicht mehr. Oder sie sind in dieser Situation sogar verboten wie das Metformin. Eine weitere «klassische» Indikation für eine vorübergehende Insulintherapie ist der Schwangerschaftsdiabetes (siehe «d-journal» 205/2010). Bei den betroffenen Frauen kann das Insulin nach der Geburt wieder abgesetzt werden. Allerdings bleiben sie gefährdet, später an einem Typ-2-Diabetes zu erkranken. Wer schon eine Cortisonspritze bekommen hat, weiss, wie stark der Blutzucker dann ansteigen kann. Muss eine Cortisontherapie längere Zeit durchgeführt werden – dann in der Regel mit Tabletten –, ist eine vorübergehende Insulinbehandlung oft kaum zu umgehen.
Generell lässt sich sagen, dass Insulin nicht nur die wirksamste Behandlungsmöglichkeit des Diabetes ist, sondern auch die sicherste. Bei schwerkranken Menschen mit schlechter Leber- oder Nierenfunktion oder ausgeprägter Herzschwäche sollte wegen der möglichen Nebenwirkungen der Blutzucker senkenden Medikamente in dieser Situation immer eine – vorübergehende – Insulinbehandlung erwogen werden.

Insulin – nein danke !
Viele Diabetesbetroffene sind begreiflicherweise sehr skeptisch, eine Insulintherapie zu beginnen. Gelegentlich wird sie kategorisch abgelehnt: «Ich will nicht!» Die Einwände gegen diese Behandlung sind zahlreich. Sie sind zusammengefasst in Tabel­le 3 (Seite 8). Bei genauerer Betrachtung entpuppen sich die meisten Einwände als Vorurteile, die in der Regel einfach zu entkräften sind. Wer sich schwer tut, einen Wechsel auf Insulin zu akzeptieren, darf wissen, dass diese Therapieumstellung primär ein befristeter Versuch ist. Es kommt allerdings selten vor, dass jemand nach Einleiten einer Insulintherapie wieder davon abkehren will. Die Behandlung wird dann eben doch nicht als so gravierend negativ empfunden. Zum Abbau von Vorurteilen kann es auch nützlich sein, mit Betroffenen zu sprechen, die schon lange Insulin spritzen und deshalb genau und unabhängig vom Arzt Auskunft geben können, was eine Behandlung mit Insulin im Alltag bedeutet.

Aber: Insulin macht dick !
Dies ist ein schwieriges und auch heikles Thema! Tatsächlich wird nicht selten beobachtet, dass Dia­betiker nach der Umstellung auf Insulin zunehmen. Dies ist jedoch nicht ein unausweichliches Gesetz der Natur. Wer oft hohe Blutzuckerwerte über 10 mmol/l hat, verliert «automatisch» Zucker im Urin (Glukosurie), also Kalorien. Dies kann bei extrem schlechter Stoffwechselkontrolle sogar soweit führen, dass die Betroffenen abnehmen! Wird diese Glukosurie durch die bessere Einstellung des Dia­betes mit Insulin gebremst oder sogar gänzlich gestoppt, bleibt zwangsläufig ein höheres Angebot an verwertbaren Kalorien im Körper zurück. Wird bei einer verbesserten Diabeteseinstellung die Kalorienzufuhr nicht etwas eingeschränkt, ist eine Gewichtszunahme tatsächlich unvermeidlich. Der Gürtel muss bei einer guten Stoffwechselkontrolle – ob mit oder ohne Insulin – also etwas ­enger geschnallt werden. Es sei nicht verschwiegen, dass Insulin – vorsichtig ausgedrückt – den Appetit nicht bremst. Beim Vorsatz, die Portionen beim Essen etwas einzuschränken, ist also eine Willensleistung gefordert. Gewichtssorgen unter Insulin können zudem auch begünstigt werden durch das Auftreten wiederholter Unterzuckerungen (Hypoglykämien), welche kurzfristig zu einer vermehrten Kalorienaufnahme zwingen. Eine (zu) scharfe Diabeteskontrolle ist also auch aus diesem Grund nicht erwünscht.
Zusammengefasst lässt sich sagen: Insulin führt nicht zwangsläufig zu einem Gewichtsanstieg, aber es kann ihn begünstigen! Eine leichte Gewichtszunahme ist zwar unerwünscht, erhöht das Risiko für Folgeschäden des Diabetes aber nicht.
Im «d-journal» 204/2010 haben wir über die Inkretine berichtet. Die dort erwähnten GLP-1-Analoga führen nicht zu Hypoglykämien. Auch haben sie einen deutlich, den Appetit bremsenden Effekt. Bei Diabetikern mit chronischen Gewichtsproblemen könnte diese Therapie in ausgewählten Fällen eine Alternative zu Insulin sein. Betroffene sollten dies mit ihrem betreuenden Arzt besprechen.

Insulin ja! – aber wie ?
Eine Insulintherapie kann auf verschiedene Arten durchgeführt werden. Die «beste» Behandlung muss immer individuell festgelegt werden. Grundsätzlich gilt es, zu wählen zwischen einer Insulinmonotherapie (Behandlung nur mit Insulin) und einer Kombinationstherapie von oralen Antidiabetika mit Insulin.

Kombinationstherapie
Diese Behandlungsform eignet sich insbesondere dort, wo die Blutzucker senkenden Tabletten noch ordentlich gut und ohne Nebeneffekte wirken, der Blutzucker am Morgen nüchtern aber erhöht ist. Wie im Artikel über den geheimnisvollen Blutzuckeranstieg («d-journal» 205/2010) besprochen, ist dies ein häufiges Phänomen, das bedingt ist durch eine zu hohe Zuckerproduktion in der Leber während der Nacht. Mit der Injektion eines langwirksamen Insulins vor dem Schlafen («bedtime»-Insulin) kann dieses Problem gut korrigiert werden. Diese Form der Insulinbehandlung ist einfach und sicher. Es ist eine «sanfte» Art des Einstiegs in die Insulintherapie. Welchem Basisinsulin (siehe Tabelle 4) dabei der Vorzug zu geben ist, sollt individuell festgelegt werden. Dabei können bei der Insulinwahl auch ganz praktische Aspekte eine Rolle spielen. Muss aus pflegerischen Gründen zum Beispiel die Spitex eingeschaltet werden, weil jemand im Alter nicht mehr zuverlässig ans Spritzen von Insulin denkt, ist es selbstverständlich vorteilhaft, wenn die Injektion bereits um die Zeit des Abendessens erfolgen kann. Dazu eignen sich Lantus® und Levemir® besser als Insulatard®. Die Insulindosis wird vor allem aufgrund des Morgenblutzuckers festgelegt. Ziel ist es, mit einem möglichst normalen Blutzucker um 5 bis 6 mmol/l in den Tag zu starten. Die dazu nötige Insulindosis ist sehr individuell. Sie kann variieren von 6 – 8 Einheiten bis weit über 50 Einheiten. Übergewichtige neigen wegen der Insulinresistenz zu einem höheren Bedarf.

Insulinmonotherapie
Bei einem sehr hohen HbA1c unter der bisherigen Tabletten-Behandlung oder bei ungenügender Stoffwechselkontrolle unter der erwähnten Kombinationstherapie, wird man sich für eine Insulinmonotherapie entscheiden (müssen). Auch hier gibt es verschiedene Strategien. Zwei davon wollen wir hier besprechen: Das zweimal tägliche Spritzen eines Mischinsulins und die sogenannte «Basis-Bolus-Therapie», welche mit vier Injektionen pro Tag durchgeführt wird. Beide Behandlungsformen haben ihre Vor- und Nachteile.

Insulintherapie mit Mischinsulinen
Diese Behandlung wird in der Regel mit zwei, ­seltener mit drei Spritzen pro Tag durchgeführt. Mischinsuline sind, wie es der Name sagt, ein Gemisch von rasch wirksamem Insulin, welches für das Essen gebraucht wird, und einem Basisinsulin, das «zum Leben» eingesetzt wird, zum Beispiel zum Bremsen der körpereigenen Zuckerproduktion, wie es oben beschrieben wurde. Die am häufigsten eingesetzten Mischinsuline haben ein Verhältnis von 30 % kurzwirksamem und 70 % Verzögerungsinsulin. Sinngemäss wird das Insulin bei einem Zweispritzen-Rhythmus vor dem Morgen- und vor dem Abendessen injiziert. Bei einem Dreispritzen-Rhythmus, wird zusätzlich auch vor dem Mittagessen Insulin gegeben. Bei den «älteren» Insulinen (siehe Tabelle 5) sollte nach dem Spritzen je nach aktuellem Blutzucker mit dem Essen 15 – 30 Minuten gewartet werden. Bei den Analoginsulinen entfällt der Spritz-Ess-Abstand in der Regel.
Es leuchtet ein, dass beim Spritzen einer fixen Dosis eines fixen Insulingemischs ein ziemlich starrer Tagesfahrplan eingehalten werden muss. Sowohl in Bezug auf die Essenszeiten wie auch auf die Grösse der Portionen ist der Spielraum sehr klein. Die Insulindosis kann bei erhöhter körperlicher Aktivität schlecht angepasst werden. Die Korrektur erhöhter Blutzuckerwerte ist kaum möglich. Die Gefahr für Hypoglykämien ist bei dieser Behandlungsform erheblich. Nicht nur um die Mittagszeit addiert sich die Wirkung von kurz- und langwirkendem Insulin, sondern auch um Mitternacht. Können Unterzuckerungen am Mittag durch rechtzeitiges Essen noch relativ gut vermieden werden, sind sie im Schlaf doch noch um einiges problematischer. Viele Diabetiker sind bei der Behandlung mit ­Mischinsulinen auf die Einnahme von Zwischenmahlzeiten angewiesen, um Hypoglykämien vorbeugen zu können. Dies ­erschwert selbstverständlich die Bemühungen, das Gewicht zu kontrollieren.
Die Möglichkeit, lediglich zweimal pro Tag Insulin spritzen zu müssen, wird bei der Therapie mit ­Mischinsulinen also erkauft mit teils recht einschneidenden Nachteilen. Diese Behandlung eignet sich deshalb im Allgemeinen nur für Leute, die einen starren Tagesablauf haben. Auch ist sie geeignet für – meist sehr alte – Patienten, bei denen eine gute Stoffwechselkontrolle kein hauptsächliches Therapieziel mehr ist. Generell sollte festgehalten werden, dass die Anzahl der täglichen Insulinspritzen nicht das wichtigste Anliegen des Therapiekonzepts sein sollte. Die Lebensqualität ist sehr oft höher, wenn der Tagesablauf flexibler gestaltet werden kann, auch wenn dies mit einer höheren Anzahl Injek­tionen erkauft werden muss. Eine flexiblere Therapie führt auch zu einer geringeren Hypoglykämie-Gefährdung und erleichtert die Gewichtskontrolle.

Basis-Bolus-Therapie / funktionelle Insulintherapie (FIT)
Mit einer intensivierten Insulintherapie, definiert als eine flexible, individuelle, bedarfsgerechte Insulinbehandlung mit mehreren Injektionen pro Tag, wird versucht, die Verhältnisse beim Stoffwechselgesunden so gut wie möglich nachzuahmen. Mit einem Basisinsulin wird beabsichtigt, den Grundbedarf an Insulin, also sozusagen das «Insulin zum Leben», abzudecken. Konkret bedeutet dies, dass Art und Dosis des Insulins dann richtig gewählt sind, wenn der Blutzucker ohne Essen und ohne körperliche Aktivität während 24 Stunden einigermassen gut eingestellt ist. Ob dies mit einer oder zwei Spritzen des Verzögerungsinsulins erreicht werden kann, ist individuell verschieden. Zusätzlich wird immer dann, wenn etwas gegessen wird, ein rasch wirksames Insulin (= «Essensinsulin») gespritzt. Diese Spritzen werden in der Fachsprache als Boli (Einzahl: Bolus) bezeichnet; deshalb auch die Bezeichnung «Basis-Bolus-System». Währenddem bei der normalen Basis-Bolus-Therapie von grundsätzlich gleichen Essmengen pro Tag und deshalb auch fixen Insulinboli ausgegangen wird, schreibt die funktionelle Insulintherapie überhaupt nichts mehr vor. Die Insulindosis wird entsprechend nur noch angegeben mit der Anzahl Einheiten pro 10 Gramm Kohlen­hydrate. Die Essmenge ist gänzlich indivi­duell. Erfahrungsgemäss stellt diese Therapieform etwas höhere Ansprüche an die Betroffenen. Sie ist die klassische Behandlung des Typ-1-Diabetes.
Da der Grundbedarf an Insulin ja wie erwähnt mit einem Basisinsulin abgedeckt ist, können die Mahlzeiten zeitlich frei eingenommen oder sogar ausgelassen werden. Dann entfällt selbstverständlich der Bolus. Auch die Anzahl der Mahlzeiten ist nicht definitiv festgelegt. Wegen dieser Flexibilität erstaunt es nicht, dass das Gewicht mit einer intensivierten Insulintherapie besser zu kontrollieren ist als bei einer Behandlung mit Mischinsulinen. Da eine Korrektur erhöhter Blutzuckerwerte grundsätzlich immer mit einem kurzwirkenden Insulin erfolgen sollte, sind Basis-Bolus-Therapie und FIT auch diesbezüglich besser steuerbar als die Zweispritzen-Behandlung mit Mischinsulin.
Heute wird zum Abdecken des Essens und zur Blutzucker-Korrektur im Allgemeinen ein kurzwirksames Analoginsulin eingesetzt (Tabelle 6). Die drei aktuell verfügbaren unterscheiden sich zu wenig, als dass eine «Rangliste» aufgestellt werden könnte. Das etwas länger wirkende Normalinsulin vom Typ Actrapid® wird nur noch eingesetzt, wenn jemand ganz regelmässig Zwischenmahlzeiten einnimmt. Dann entfällt die Injektion für die Zwischenmahlzeit (siehe Seite 19; «Plauderei in der Sprechstunde»).
In einer interessanten Studie ist untersucht worden, ob es für eine gute Stoffwechselkontrolle für Typ-2-Diabetiker nötig ist, das Essen jeweils genau abzuwägen und die entsprechende Insulindosis zu errechnen. Dabei hat sich gezeigt, dass Leute, die mehr nach Gefühl spritzen, mit zunehmender Erfahrung eine gleich gute Einstellung erreichen können, allerdings etwas langsamer. Unerlässliche Voraussetzung ist selbstverständlich, dass die Betroffenen mit dem Begriff der Kohlenhydrate gut vertraut sind.

Und ausserdem …

  • Bei den «alten» Insulinen ist die Aufnahme aus dem Fettgewebe des Bauches signifikant schneller als aus dem Fett des Oberschenkels. Für die Analoginsuline ist die Wahl des Spritzortes kaum noch relevant.
  • Die Therapievielfalt erschöpft sich nicht in dem oben Gesagten. Zahlreiche andere Behandlungsmöglichkeiten existieren, z. B. die Kombination einer intensivierten Insulintherapie mit Metformin, die alleinige Gabe von Essensinsulin (= «prandiale» Insulintherapie) usw. Letztlich ist nicht der Weg entscheidend, sondern das Ziel.
  • Mit Insulin behandelte Diabetiker sollten immer in der Blutzucker-Selbstmessung instruiert werden. Die Häufigkeit der täglichen Messungen richtet sich nach der Art der Insulintherapie, der Stabilität der Stoffwechselkontrolle sowie dem Therapieziel. Auch darüber haben wir im «d-journal» 204/2010 ausführlich berichtet.
  • Von einer guten Diabeteseinstellung darf gesprochen werden, wenn die Blutzuckerwerte möglichst oft im Bereich von 5 – 6 – (7) mmol/l nüchtern und 8 – 9 – (10) mmol/l zwei Stunden nach dem Essen liegen.
  • Zu Beginn einer Insulintherapie muss obligatorisch (nochmals) das Problem von Hypoglykämien und die Strategien zu deren Prävention bzw. Behandlung besprochen werden.
  • Da die Insulin-Gesamtdosis beim Typ-2-Diabetes sehr stark variiert, verzichten wir bewusst auf Dosisempfehlungen.
  • Therapie-Umstellungen können in aller Regel ambulant erfolgen.
  • Je besser die Stoffwechselkontrolle, desto besser sind die Vor­aussetzungen, die noch vorhandene eigene Insulinproduktion zu bewahren.

Dr. med. K. Scheidegger