Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes

Wenn das körpereigene oder das von aussen mit dem Pen oder der Pumpe zugeführte Insulin nicht richtig wirkt, spricht man von Insulinresistenz. Diese spielt eine wichtige Rolle in der Entstehung des Typ-2-­Diabetes. Verschiedene Ursachen können eine Insulinresistenz begünstigen oder auslösen. Der folgende Artikel geht darauf ein und erklärt auch, wie man die Insulinresistenz am besten verhindern oder therapeutisch angehen kann.

Der Begriff Insulinresistenz stammt aus dem Jahre 1965. Damals galt Insulinresistenz noch als seltenes Phänomen, bei dem insulinspritzende Diabetiker aufgrund einer Abwehrbildung gegen das zugeführte tierische Insulin auffallend viel Insulin zur Absenkung der Blutglukose benötigten. Heute versteht man unter Insulinresistenz generell ein vermindertes Ansprechen der Zielorgane (z. B. Leber, Muskeln oder Fettgewebe) auf Insulin. Die Häufigkeit in der allgemeinen Bevölkerung dürfte bei 10 bis 25 Prozent liegen. Über 90 Prozent der Typ-2-Diabetiker sind insulinresistent.

Insulinwirkung

Um zu verstehen, was Insulinresistenz ist und was diese für den Körper für Folgen hat, muss man zunächst wissen, welche Wirkung Insulin im Körper überhaupt hat und welche Bedeutung diesem Hormon zukommt.

Insulin ist in erster Linie ein Hormon der Verdauung. Es sorgt dafür, dass nach einer Mahlzeit Glukose, Fettsäuren und Aminosäuren aus dem Blut in die richtigen Gewebe des Körpers geschafft und dort in eine Speicherform überführt werden oder als Energielieferant per sofort zur Verfügung stehen. Dies betrifft vor allem Zellen der Muskeln, der Leber und des Fettgewebes, nicht aber des Gehirns. Letztere nehmen nämlich Glukose unabhängig von Insulin auf. Darüber hinaus verhindert Insulin die Abgabe von Kohlenhydraten, Fetten und Eiweissen ins Blut, zum Beispiel aus der Leber. Dies bedeutet, dass bei einem Insulinmangel oder einer schlechten Wirkung desselben nicht nur der Blutzucker ansteigt, sondern auch der Fett- und der Eiweissstoffwechsel beeinträchtigt werden. Diabetes mellitus ist also nicht nur eine reine «Zuckerkrankheit»!

Abb 1: Entwicklung des Diabetes Typ 2
Abb 1: Entwicklung des Diabetes Typ 2

Folgen der Insulinresistenz

Um das verminderte Ansprechen der Zielorgane auf Insulin zu überwinden, schüttet die Bauchspeicheldrüse vermehrt Insulin aus. Damit gelingt es zunächst, den Blutzuckerspiegel im normalen Bereich zu halten. Nach vielen Jahren kann die Insulinfreisetzung nicht weiter gesteigert werden, ausserdem lähmt der hohe Blutzucker die insulinproduzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse, und es entsteht ein Teufelskreis von hohem Blutzucker, schlechter Insulinwirkung und zunehmender Erschöpfung der Insulinfreisetzung. Häufig entspricht dies dem Stadium des sogenannten Prädia­betes. Im weiteren steigen die Blutzuckerwerte weiter an und der Diabetes bricht aus (siehe Abb. 1). Dieser Prozess dauert gesamthaft meistens Jahre. Nicht immer führt die Insulinresistenz zum Entstehen eines Typ-2-Diabetes. Ob es dazu kommt, ist individuell unterschiedlich und hängt zum Beispiel von der persönlichen, vererbten Veranlagung jedes Einzelnen ab.

Insulinresistenz bedeutet aber nicht nur, wie bereits eingangs erwähnt, eine Erhöhung des Blutzuckers, sondern auch der Blutfette. Dies sind neben dem erhöhten Blutzucker zusätzliche Faktoren, die die Bildung der Arteriosklerose begünstigen. Kommen noch eine Vermehrung des Bauchfettes und ein Bluthochdruck dazu, ist das sogenannte «Metabolische Syndrom» komplett. Nicht überraschend ist deshalb die Gefährdung für Herzinfarkt, Schlaganfall und andere Herzkreislaufkrankheiten umso grösser, je ausgeprägter die Insulinresistenz ist. Bei einer schweren Insulinresistenz ist dieses Risiko mehr als doppelt so hoch wie bei einer leichten.

Ursachen der Insulinresistenz

Die Hauptursache für die Insulinresistenz ist heutzutage das Übergewicht, wobei die Lokalisation der Fettpolster eine grosse Rolle spielt. Fettdepots in der Bauchregion sind mit einem höheren Risiko für Insulinresistenz verknüpft als die Fettauflagerungen in der Hüftregion. Übergewicht ist meistens verknüpft mit körperlicher Inaktivität und ungesunder, zu kalorienreicher Ernährung.

Erbliche Veranlagung oder auch ethnische Herkunft sind weitere Gründe für Insulinresistenz. Die Menschen aus Ostasien sind häufiger insulinresistent als wir Europäer. Man weiss auch, dass das eigene Risiko, ebenfalls an einem Diabetes zu erkranken, 5- bis 10-mal höher ist, wenn man mit einem Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 erstgradig verwandt ist.

Andere Gründe für Insulinresistenz sind hohe Kortisolspiegel im Blut, das sogenannte PCO-Syndrom, erhöhte Wachstumshormon- und Katecholaminspiegel. Auf diese Ursachen wird hier nicht näher eingegangen, sie wurden in «d-journal» Nr. 241/2016, («Entstehung und Verlauf des Typ-2-Dia­betes» von Dr. N. van der Weid) bereits dargestellt.

Insulinresistenz-Score nach Standl/Biermann (Abb. 2)
Abb 2: Insulinresistenz-Score nach Standl/Biermann

Messung der Insulinresistenz

Insulinresistenz ist zu vermuten, wenn bei einem gesunden Diabetiker mit einem Bodymass-Index von über 30 kg/m2 und erhöhten Blutfetten mehr als 1 Einheit Insulin pro Kilogramm Körpergewicht benötigt werden, um den Blutzucker in die Zielwerte zu bringen. Zur genaueren Bestimmung der Insulinresistenz sind unterschiedliche Untersuchungsverfahren entwickelt worden.

Am genauesten (sogenannter «Goldstandard») ist der sog. «hyperinsulinäme-euglykäme Clamp-Test». Bei diesem Verfahren wird dem Probanden mittels Infusion eine bestimmte Insulinmenge zugeführt und gleichzeitig gemessen, wie viel Glukose aus einer anderen Infusion zugegeben werden muss, um einen konstanten, normalen Blutglukosespiegel zu halten. Je weniger Glukose zugeführt werden muss, umso ausgeprägter ist die Insulinresistenz. Dieser Test ist aufwendig und wird deshalb nur in speziellen Situationen, meistens zu Studienzwecken, durchgeführt. Breit akzeptiert und auch für die Praxis geeigneter ist der sogenannte Homa-Index (englisch abgekürzt für Homeostasis Assessment-Index). Nüchternglukosewert und Insulinspiegel im Blut werden multipliziert und durch 22,5 dividiert. Liegt das Ergebnis über 2,5, gelten die Probanden als insulinresistent. Der Homa-Score eignet sich besonders zur Erfassung früher und mittlerer Stadien einer Insulinresistenz, wenn kompensatorisch erhöhte Insulinspiegel vorliegen.

Im klinischen Alltag können zur groben Abschätzung der Insulinresistenz hilfsweise auch die Blutfette herangezogen werden. Diese kommen im sogenannte Standl/Biermann-Score zur Anwendung, bei dem der Bodymass-Index, der Blutdruck, die Nüchternglukose und die erwähnten Fettstoffwechselwerte zur Beurteilung herangezogen werden (vgl. Abbildung 2).

Andere Möglichkeiten der Insulinresistenzabschätzung ist die Messung des Proinsulins, der Adipo­kine und vieler anderer Labormesswerte.

Vorbeugung und Therapie der Insulinresistenz

Sie basieren, soweit nicht behandelbare Ursachen wie zu hohe Kortisolspiegel oder Wachstumshormonüberschuss zu Grunde liegen, auf Veränderungen des Lebensstils (englisch Lifestyle Modification).

Dies bedeutet Gewichtsreduktion, vermehrte körperliche Aktivität (Bewegung und Sport) und kalorienreduzierte ausgewogene Ernährung. Dazu ist in schweren Fällen oft eine fachspezifische Begleitung und Schulung nötig, zum Beispiel in einer Adipositassprechstunde und/oder einer Ernährungsberatung. Fasten führt übrigens per se schon zu einer Verbesserung der Insulinresistenz.

Allenfalls kann man zusätzlich eine medikamentöse Therapie mit Metformin (oder Pioglitazon) einsetzen. Diese Medikamente sind jedoch nur zugelassen, wenn die Insulinresistenz bereits einen Typ-2-Diabetes ausgelöst hat.

In den vergangenen Jahren und Jahrzehnten wurden diverse Empfehlungen für spezielle Diäten veröffentlicht, ausprobiert und wieder verworfen. Es würde zu weit führen, diese alle aufzulisten und im Detail vorzustellen. Der Effekt und die Nachhaltigkeit fast aller diese speziellen Diätformen sind gegenwärtig noch nicht wissenschaftlich fundiert nachgewiesen. Für sogenannte «Hafertage» und hülsenfruchtbasierte Diäten (Erbsen, Bohnen, Linsen) sind derzeit grössere Studien in Arbeit. Unumstritten und wissenschaftlich begründbar ist die Empfehlung für eine kalorienkontrollierte mediterrane Diät.

 

Dr. med. A. Spillmann