Hypoglykämien – eine fast unendliche Geschichte

Ungefähr 10 Minuten vor Arbeitsschluss bemerkte die 50-jährige Frau Z., Typ-1-Diabetikerin seit 15 Jah­ren, Symptome einer beginnenden Hypoglykämie. «Ich wollte nur noch schnell den Dienst zu Ende bringen», berichtet die gewissenhafte Sekretärin in der Sprechstunde. So verständlich ihre Absicht war, so verhängnisvoll war sie. Die nächste Erinnerung, die Frau Z. wieder hatte, war das Scherbeln ihres Autos, mit dem sie mehr als 30 Kilometer entfernt von ihrem Arbeitsort bei einer Autobahnausfahrt einen Verkehrsunfall verursachte. Zum Glück nur Sach- und keinen «Personen-Schaden»! Der Gedanke, was alles hätte passieren können, macht aber heute noch Gänsehaut. Selbstverständlich musste Frau Z. ihren Fahrausweis anschliessend während einiger Monate abgeben.

… nur noch schnell …
Unterzuckerungen treten bei den meisten Diabetes-Betroffenen nicht gänzlich ohne Vorwarnung auf. Wir kommen später auf dieses Thema zurück. Die Wahrnehmung eines drohenden «Zuckersturzes» erlaubt es in der Regel, Massnahmen zu treffen gegen eine sich anbahnende Hypoglykämie. Wird dieser Zeitpunkt aber verpasst, kann das Denkvermögen und die Fähigkeit, vernünftig zu handeln, sehr schnell  verloren gehen. Frau Z. hat aus diesem glimpflich verlaufenen Vorfall ihre Konsequenzen gezogen. Bei ihr gibt es kein «… nur noch schnell …» mehr. Und Sie, liebe Leserinnen und Leser des «d-journals»? Machen Sie es ab heute ebenso wie Frau Z.! Warten Sie nicht darauf, ebenfalls einmal eine Horrorgeschichte erzählen zu können. Die Absicht «nur noch schnell …»  existiert für Sie im Zusammenhang mit Symptomen einer Hypoglykämie zukünftig nicht mehr!

Was ist eine Hypoglykämie?
Die Definition einer Hypoglykämie ist an sich klar. Sie beinhaltet drei Aspekte:
1.    Absinken des Blutzuckers unter den physiologischen («normalen») Bereich
2.    Symptome einer Unterzuckerung
3.    Besserung der Symptome nach Zufuhr von
Glukose
So einfach ist es allerdings keineswegs. Nicht einmal Gesunde empfinden (künstlich herbeigeführte) Unterzuckerungen bei einem exakten Blutzuckerwert. Bei Diabetikern schwankt diese sogenannte Hypoglykämieschwelle noch viel ausgeprägter. Als Faustregel kann gelten, dass die Wahrnehmungsschwelle abhängig ist von der Qualität der Diabeteseinstellung: Je höher die durchschnittlichen Blutzuckerwerte liegen, desto höher liegt auch die Hypoglykämieschwelle. Umgekehrt bemerken sehr «scharf» eingestellte Diabetiker erste Anzeichen einer Unterzuckerung erst bei sehr tiefen Blutzuckerwerten. Der Schwellenwert für Nicht-Diabetiker liegt in den meisten Fällen unter 3 – 3,5 mmol/l.

Viele Betroffene können in den frühen Morgenstunden schlecht unterscheiden zwischen Halbschlaf beim Aufwachen und Müdigkeit wegen tiefem Blutzucker.

Ist dies ein Symptom einer Hypoglykämie?
Die meisten Betroffenen haben die «klassischen» Symptome, die in Tabelle 1 aufgezählt sind, zu irgendeinem Zeitpunkt ihres «Diabetikerlebens» entsprechend wahrgenommen. Leider ist darauf aber kein Verlass. Viele Leute berichten darüber, dass sie Unterzuckerungen immer wieder anders empfinden. Sie müssen sich daran gewöhnen, dass neue Symptome ihre Hypoglykämien anzeigen können. Und hier sind der Fantasie (der Natur) kaum Grenzen gesetzt. Die ausgefallenste Vorwarnung, von der man mir berichtet hat, sind bohrende Schmerzen auf der Aussenseite des rechten Unterschenkels einer meiner Patientinnen. Traten diese Schmerzen auf, stellte sie «zuverlässig» tiefe Blutzuckerwerte fest. Wir können die Vielfalt dieser Symptome nicht bis ins Detail erklären.
Immerhin, ein Phänomen hat eine recht hohe Kons­tanz. In aller Regel treten zuerst die sogenannten «autonomen» Symptome auf (Tabelle 1). Die «neuroglukopenischen» Symptome folgen erst dann, wenn dem Gehirn Zucker fehlt.
Eine besondere Bedeutung unter den Hypoglykämie-Symptomen kommt der Müdigkeit zu. So können viele Betroffene in den frühen Morgenstunden schlecht unterscheiden zwischen Halbschlaf beim Aufwachen und Müdigkeit wegen tiefem Blutzucker. Gerade zu diesem Zeitpunkt treten deshalb recht oft Unterzuckerungen auf, die nicht richtig bemerkt werden. Auch vor dem Fernseher kann es kritisch werden. Schlafe ich ein, weil ich mich (nach der Arbeit) entspannen kann bzw. die gewählte Sendung mich nicht wach zu halten vermag; oder will mir die Müdigkeit einen tiefen Blutzucker anzeigen? Überzufällig oft werden jedenfalls Hypo­glykämien auf dem Sofa bzw. vor dem Fernseher nicht korrekt bemerkt.

Hypoglykämien als «Nebenwirkung» der Behandlung
Häufigster Auslöser von Unterzuckerungen bei Diabetes-Betroffenen sind die zur Behandlung der Krankheit eingesetzten Medikamente, insbesondere selbstverständlich das Insulin. Unter den übrigen Medikamenten ist das Risiko für Hypoglykämien sehr unterschiedlich. Echte, eventuell sogar gefährliche Unterzuckerungen  können nur durch Sulfonylharnstoffe und Glinide ausgelöst werden (siehe Tabelle 2, Seite 7). Metformin, Glitazone, DPP-4-Hemmer und GLP-1-Analoga verursachen für sich allein keine schweren Hypoglykämien.
Es ist eine wichtige Aufgabe des betreuenden Arztes, jeden Patienten individuell über das Risiko von Unterzuckerungen aufzuklären, das aus seiner Diabetesbehandlung erwächst. Lediglich mit Insulin, Sulfonylharnstoffen oder Gliniden Behandelte müssen ihre Therapie bei Bedarf den Essgewohnheiten und der körperlichen Aktivität anpassen. Nur sie sind deshalb auch auf regelmässige Blutzucker-Selbstkontrollen angewiesen. Wer mit Medikamenten aus den anderen erwähnten Stoffklassen behandelt wird, braucht weder kurzfristige Dosisanpassungen durchzuführen, noch muss er bei guter Stoffwechselkontrolle häufige Blutzucker-Messungen machen.
An dieser Stelle sei noch erwähnt, dass zahlreiche Medikamente bei stark beeinträchtigter Funktion der Nieren oder der Leber in der Dosis angepasst werden müssen, insbesondere auch diejenigen, die Hypoglykämien auslösen können.

Selbstverständlich dürfen von Diabetes Betroffene «ein Glas in Ehren» trinken. Aber nicht mit leeren Zuckerspeichern, sondern am besten zusammen mit einem guten Essen und vorsichtigerweise nicht mehr als 1 – 2 Glas Wein oder Bier.

An einem «Hypo» stirbt man nicht einfach so
Der Gedanke, wegen einer falschen Dosis von Insulin oder blutzuckersenkender Tabletten in der Nacht einfach wegzusterben, beschäftigt – in unterschiedlicher Intensität – viele von Diabetes Betroffene und auch ihre Angehörigen. Artikel wie derjenige im «Blick» vom 6.10.2011 über die Kantischülerin ­Marylene unter dem Titel «Diabetes-Drama» scheinen zu bestätigen, dass man «sich schlafen legen kann und nie mehr aufwacht». «Wohl an Unterzuckerung»,  wird in grossen, dicken Lettern berichtet. Für einen Arzt, der seine Patienten informiert, dass man an einer Hypoglykämie nicht einfach so stirbt, war die «Zeit danach» nicht ganz einfach. Die Berichtigung, dass Marylene nicht an einer Hypo­glykämie starb, stand Wochen später selbstverständlich nicht prominent erst auf Seite 5.
Wenn der Blutzucker bei Diabetikern zu stark absinkt und keine Gegenmassnahmen ergriffen werden, springt glücklicherweise die Natur ein. Der menschliche Organismus bemerkt den Zuckermangel irgendwie und setzt eine sehr wirkungsvolle Gegenregulation in Gang. Mehrere Gegenspieler des Insulins, das ja auch ein natürliches Hormon ist, werden vermehrt produziert (Adrenalin, Wachstumshormon, Cortisol und Glukagon). Diese regen insbesondere die Leber an zur Ausschüttung vorhandener Glykogenreserven und zur Neubildung von Glukose. Dieser Mechanismus bringt uns aus der Bewusstlosigkeit wieder zurück ins Leben.
Sehr selten kann diese Gegenregulation nach jahrzehntelanger Diabetesdauer im Rahmen einer sogenannten autonomen Neuropathie gestört sein. Hier ist ein sicheres Überleben nicht garantiert. Auch bei vereinzelten Herzkranken kann eine Unterzuckerung Ausgangspunkt sein für eine dramatische Entwicklung. Sie kann das Auftreten von gefährlichen Rhythmusstörungen begünstigen. Die Betroffenen sterben dann an einem «Sekundenherztod».
Für die ganz grosse Mehrheit der Diabetiker gilt indes weiterhin: «An einem Hypo stirbt man nicht einfach so». – Es sei denn, man schaut zu tief ins Glas …

Jetzt hat es mich gründlich erwischt … oder: «ein Glas in Ehren»
Herr M., 45-jährig und Typ-1-Diabetiker seit 1990, ist seit Jahren gut eingestellt. Der Diabetes bereitet nie wesentliche Probleme. Die aktuelle (Routine-)Konsultation wird aber unerwartet zu einer ernsthaften Besprechung der Wirkung des Alkohols auf den Blutzucker. Herr M. hat wie jeden Dienstag am Fitnesstraining des Turnvereins teilgenommen. Entgegen seinen Gewohnheiten hat er sich anschliessend überreden lassen, ein Bier zu trinken. Und weil ein Kollege noch eine Geburtstagsrunde spendierte, gab’s zusätzlich einen Grappa. Von der Notfallstation des Regionalspitals hat Herr M. wieder klare Erinnerungen. Seine hilflosen Turnkollegen hatten ihn wegen einer schweren Hypoglykämie dort eingeliefert.
Es gab einiges zu besprechen mit Herrn M.

  • Selbstverständlich hätte die Insulindosis beim Abendessen vor der Turnstunde reduziert werden müssen.
  • Körperliche Aktivität leert die Zuckerspeicher.
  • Alkohol blockiert den Wiederaufbau der Zuckerspeicher.
  • Tritt in dieser Situation eine Unterzuckerung auf, ist weder Zucker vorhanden, der ausgeschüttet werden könnte, noch kann neuer Zucker gebildet werden!
  • Mit Insulin (oder Sulfonylharnstoffen/Gliniden) behandelte Diabetiker sollten nach sportlicher Betätigung niemals zuerst Alkohol trinken. Zuerst müssen sie kohlenhydratreich essen.

Selbstverständlich dürfen von Diabetes Betroffene «ein Glas in Ehren» trinken, wenn sie dies wünschen. Aber eben: nicht mit leeren Zuckerspeichern, sondern am besten zusammen mit einem guten Essen. Und vorsichtigerweise nicht mehr als 1 – 2 Glas Wein oder Bier. Für Jugendliche sei noch angefügt: Alcopops und Tanzen ist eine höchst brisante Kombination. Auch hier ist ein Erwachen auf der Notfallstation nicht unrealistisch.
Obwohl Sie, liebe Leserinnen und Leser, diesbezüglich sicher nicht gefährdet sind, zum Schluss des «Alkoholkapitels» noch dies: Alkoholiker mit Diabetes leben gefährlich, insbesondere wenn sie insulinbehandelt sind. Kaum Kohlenhydrate, viel Alkohol und dazu noch Insulin! Schwere Hypoglykämien sind fast vorprogrammiert. Weil die sonst so hilfreiche Gegenregulation durch den Alkohol blockiert wird, können Alkoholiker tatsächlich an Hypoglykämien sterben.

Auch Stress, Alkohol oder Müdigkeit können Risikofaktoren für eine verminderte Hypoglykämie-Wahrnehmung sein.

Ich bemerke meine Hypos nicht mehr richtig!
«Seit meinem schweren Hypo vor vier Wochen habe ich Schwierigkeiten, meine Unterzuckerungen rechtzeitig wahrzunehmen», berichtet Herr G., insulinspritzender Diabetiker seit fünf Jahren. Sein Gesprächspartner, mit einer Diabetesdauer von 25 Jahren an sich ein «alter», erfahrener Insulinexperte, ist schon seit Längerem etwas verunsichert über seine nachlassende Fähigkeit, Hypoglykämie-Symp­tome frühzeitig zu erkennen. Solche und ähnliche Bemerkungen sind in der Sprechstunde des Diabetologen nicht selten.
Der Begriff der «hypoglycemia unawareness», des fehlenden Erkennens von Unterzuckerungen (unter 3 – 3,5 mmol/l), erschien bereits 1925 zum ersten Mal in der medizinischen Literatur, also nur kurze Zeit nach der bahnbrechenden Entdeckung des Insulins. Das abgeschwächte Empfinden scheint also irgendwie zur Insulintherapie zu gehören. Diabetesforscher haben sich in den letzten Jahren intensiv mit diesem beängstigenden Phänomen befasst und auch gewisse Erklärungen dafür finden können.
Risikofaktoren für das Auftreten einer verminderten Hypoglykämie-Wahrnehmung sind in Tabelle 3 aufgelistet. Tritt diese allmählich über einen längeren Zeitraum auf, liegt fast immer eine bleibende Störung vor. Verschwindet die zuverlässige Vorwarnung relativ schnell oder gar abrupt, handelt es sich meistens um ein behandelbares Problem. Rund ein Viertel aller insulinbehandelten Diabetiker haben vorübergehend oder dauerhaft eine verminderte Hypoglykämie-Wahrnehmung.
Der häufigste Grund für eine schlechte Wahrnehmung von «Hypos» ist, wie bereits kurz erwähnt, die scharfe Stoffwechselkontrolle. Je häufiger tiefe Blutzuckerwerte auftreten, desto eher tritt eine Gewöhnung an diese Werte ein. Eine zu gute Einstellung darf deshalb nie das Ziel einer Diabetestherapie sein. «Möglichst tiefe» Werte schützen nicht besser vor Spätschäden als ein normaler Blutzucker von 4,5 – 6,5 mmol/l. Werden tiefe Blutzuckerwerte während einiger Wochen konsequent vermieden, stellt sich übrigens wieder eine normale Wahrnehmung von Unterzuckerungen ein.
Herr G's Problem wurde noch nicht diskutiert: Tritt eine schwere Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit auf, ist das Gedächtnis für Hypo-Symptome während einiger Wochen wie betäubt. In dieser Zeit ist die Gefahr für weitere schwere Unterzuckerungen deutlich erhöht. Um nicht in einen Teufelskreis zu geraten, ist es deshalb sehr wichtig, in dieser verletzlichen Phase weitere Hypoglykämien tunlichst zu vermeiden.

Behandlung der Hypoglykämie – (fast) alles klar!
«An sich ist es mir schon bewusst, dass ich bei einer Unterzuckerung nicht wie ein Drescher essen sollte. Ich habe aber jedes Mal ein ungutes Gefühl in mir, halb Angst, halb Gier, dass ich mich einfach nicht zurückhalten kann». Diese Aussage von Herrn S. ist fast so häufig wie die Zahl der von einer Hypoglykämie Betroffenen. Niemand sollte sich deshalb ernsthafte Vorwürfe machen, wenn während einer Hypoglykämie die guten Vorsätze nicht eingehalten werden können. Zahlreiche – vor allem insulinspritzende – Diabetiker lösen dieses Problem, indem sie im Anschluss an die übermässige Essenszufuhr wieder ein paar Einheiten Insulin spritzen. Sicher nicht eine optimale, aber eine angepasste Massnahme.
Solange man «Herr der Lage» ist, wird man eine Unterzuckerung durch Zufuhr von 10 – 20 Gramm rasch resorbierbarer Kohlenhydrate bekämpfen. Neben Zucker oder Traubenzucker eignen sich z. B. Fruchtsäfte oder Süssgetränke wie Coca-Cola. Aber auch eine Frucht oder etwas Schokolade tun ihren Dienst. Wurde die Hypoglykämie ausgelöst durch körperliche Aktivität, ist es nötig, zusätzlich noch 10 – 20 Gramm langsam resorbierbarer Kohlen­hydrate zu essen.
Leider muss an dieser Stelle mit Nachdruck auf eine eigentliche Banalität hingewiesen werden: Eine Hypoglykämie lässt sich selbstverständlich nur dann korrigieren, wenn tatsächlich Kohlenhydrate verfügbar sind. Die Geschichte, dass Betroffene eine drohende Unterzuckerung zwar bemerkt haben, wegen Fehlens einer Zuckerquelle diese aber nicht bekämpfen konnten, hören wir definitiv zu oft!
Ist das Bewusstsein getrübt, die betroffene Person aber noch wach, kommen die Angehörigen zum Einsatz. Zuerst wird man mit klarer und lauter Stimme dazu auffordern, eine gezuckerte Flüssigkeit zu trinken. Aber aufgepasst: Nicht selten wehren sich die Betroffenen dagegen und werden eventuell sogar aggressiv. «Dranbleiben» heisst deshalb die Devise. Rationale Argumente («Du hast eben ein Hypo») oder nette Floskeln («Bitte, lieber Schatz») sind in dieser Situation fehl am Platz.
Tritt eine Bewusstlosigkeit ein, muss die im Kühlschrank gelagerte «Notfallspritze» mit Glukagon, einem Gegenspieler des Insulins, vorbereitet und in den Oberschenkel gespritzt werden. Vor dem Spritzen braucht sich niemand zu fürchten. Falsch machen kann man nur eines: Vor dem Injizieren muss das Glukagon-Pulver des «Hypokits» selbstverständlich mit dem beiliegenden Salzwasser aufgelöst werden. Wasser zu spritzen hilft in diesem Moment gar nichts. Weitere Merksätze zum Glukagon sind in der Tabelle 4, Seite 14, zusammengefasst.

Hypoglykämien belasten vor allem die Angehörigen
«Für mich ist die Situation zurzeit sehr belastend», klagt Frau O. «Mein Mann nimmt die wiederholten schweren Unterzuckerungen irgendwie zu wenig ernst. Er scheint sich der Tragweite des Problems gar nicht richtig bewusst zu sein».
Hypoglykämien sind in der Tat eine häufige Ursache für Spannungen innerhalb einer Partnerschaft bzw. einer Familie. Ein klärendes Gespräch mit den Angehörigen, verbunden mit einer nochmaligen Hypo-Schulung, ist oft nötig. Herr O.'s Verhalten ist nicht  untypisch. Er erlebt seine schweren Unterzuckerungen ja nicht bewusst. Er weiss auch kaum etwas über sein unangenehmes Verhalten in dieser Zeit. Die Last muss hauptsächlich von seiner Umgebung getragen werden. Sie wieder gleichmässiger zu verteilen, ist Aufgabe
des betreuenden Arztes. Dazu gehört selbstverständlich auch das Bestreben, weitere Hypoglykämien so gut wie möglich zu vermeiden.
Gerade in langjährigen Beziehungen ist es – insbesondere bei verminderter Hypoglykämie-Wahrnehmung des Betroffenen – oft so, dass der Partner oder die Partnerin drohende Unterzuckerungen zuerst bemerkt. Auch dies hat nichts mit Nachlässigkeit zu tun. Es ist sehr nützlich, sich in einem ruhigen Moment (und bei normalem Blutzucker!) darüber zu unterhalten, welches Vorgehen in dieser Situation hilfreich sein könnte. Oft wird ja die Aufforderung, etwas Zuckerhaltiges zu sich zu nehmen, von den Betroffenen zurückgewiesen.

Gilt all das Gesagte auch für den Typ-2-Diabetes?
Alle besprochenen Probleme und alle gemachten Aussagen gelten sicher für Typ-1-Diabetiker. Typ-2-Dia­betiker haben im Allgemeinen weniger zahlreiche und vor allem auch weniger schwere Hypoglykämien. Insbesondere Übergewichtige reagieren wegen der begleitenden Insulinresistenz träger auf Insulin und blutzuckersenkende Tabletten. Die Zahl der Betroffenen mit verminderter Hypoglykämie-Wahrnehmung ist deutlich geringer. Eine wesentlich gestörte Gegenregulation ist seltener.
Das heisst indes keineswegs, dass Unterzuckerungen für Typ-2-Diabetiker ein nur wenig bedeutsames Thema wären. Auch für sie ist die Angst vor Hypoglykämien einer der wichtigsten Gründe für eine ungenügende Blutzuckereinstellung. Und mehrere Unterformen des Typ-2-Diabetes reagieren recht sensibel auf Insulin bzw. Sulfonylharnstoffe. Eine sehr lange Diabetesdauer, hohes Alter und eine langjährige Insulinbehandlung sind weitere Risikofaktoren für Hypoglykämien. Und da ist weiterhin die Diskussion ­offen, weshalb in gewissen Studien beobachtet wurde, dass es bei «scharf» eingestellten langjährigen Typ-2-Diabetiker eher zu Todesfällen an Herz-Kreislauf-Problemen kam als bei Patienten mit etwas höheren HbA1c-Werten (um 7 – 7,5 %). Wir haben bereits bei der Besprechung der Hypoglykämien als mögliche Todesursache darauf hingewiesen, dass bei gewissen Herzkranken Unterzuckerungen Auslöser von gefährlichen Herzrhythmusstörungen sein könnten. Dieser Verdacht besteht weiterhin.
Im Folgenden berichten Betroffene und Angehörige über ihre eigenen Erfahrungen mit Unterzuckerungen. Hypoglykämien sind tatsächlich ein fast unerschöpfliches Thema.
Dr. med. K. Scheidegger  

… und ausserdem:

  • Kennen Sie beim Besteigen Ihres Autos den Blutzucker?
  • Haben Sie jederzeit eine Zuckerquelle in greifbarer Nähe?
  • Haben Sie (als Typ-1-Diabetiker) eine Notfallspritze zu Hause (im Kühlschrank)?
  • Passen Sie Ihre Insulindosis bzw. Tablettendosis (bei Sulfonylharnstoffen und Gliniden) bei vermehrter körperlicher Aktivität immer an ?
  • Tun Sie dies auch bei vermehrter/verminderter Nahrungsaufnahme ?
  • Löschen Sie Ihren Durst im Anschluss an körperliche Aktivität konsequent ohne alkoholische Getränke?
  • Sind Sie über die segensreiche Einrichtung der «Gegenregulation» informiert?
  • Können Ihre Angehörigen mit Ihren Hypoglykämien umgehen?
  • Kennen Sie Ihre aktuellen Hypoglykämie-Symptome gut ?
  • Wissen Sie – als Typ-2-Diabetiker – ob die von Ihnen eingenommenen Medikamente überhaupt Unterzuckerungen verursachen können?

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