Hypoglykämie

Die Hypoglykämie stellt eines der grossen Probleme bei der Diabetesbehandlung dar. Die Angst vor der Unterzuckerung ist einer der häufigsten Gründe für eine ungenügende Blutzuckereinstellung.

Glücklicherweise besteht normalerweise bei einer Unterzuckerung keine Lebensgefahr, da der Körper selbst mit der so genannten Gegenregulation den Blutzucker wieder anhebt und die Unterzuckerung behebt, bevor es zu Folgeschäden kommen kann. Wenn aber die Gegenregulation beispielsweise durch den Genuss von Alkohol gestört ist, oder wenn die Unterzuckerung während des Ausübens potentiell gefährlicher Tätigkeiten wie etwa Auto fahren auftritt, kann sie trotzdem tödlich enden. Beim Nicht-Diabetiker sind Unterzuckerungen sehr selten und kommen nur im Rahmen spezieller Erkrankungen vor.

Die Definition einer Hypoglykämie ist:
1. Absinken des Blutzuckers unter den physiologischen Bereich
2. Symptome einer Unterzuckerung
3. Besserung nach Zufuhr von Glukose
Um nach Whipple die Definition einer Hypoglykämie zu erfüllen, müssen alle drei Punkte vorhanden sein.

Hypoglykämiewahrnehmung
Gerade bei Diabetikern ist diese Definition aber häufig erschwert. Schon beim Nicht-Diabetiker konnte kein genauer Zahlenwert als Grenze der Unterzuckerung festgelegt werden. Auf jeden Fall liegt er aber unter 3–3,5 mmol/l (54–63 mg%).
Diabetiker aber spüren die Anzeichen einer Unterzuckerung oft bereits viel früher, d.h. bei einem höheren Blutzucker. Als Faustregel gilt, dass je höher die durchschnittlichen Blutzuckerwerte eines Patienten sind, desto höher ist auch der Wert, bei dem er Unterzuckerungen wahrnimmt. Diesen Wert nennt man Hypoglykämieschwelle. Die möglichen Symptome einer Unterzuckerung unterscheidet man nach gegenregulatorischen und neuroglykopenen Symptomen. Die ersteren kommen dadurch zustande, dass der Körper verschiedene Hormone (Adrenalin, Cortisol, Wachstumshormon, Glukagon…) ausschüttet, die den Blutzucker erhöhen. Daher der Begriff der Gegenregulation. Die zweiten entstehen erst bei einem manifesten Zuckermangel im Gehirn.
Die vorher erwähnte Verschiebbarkeit der Hypoglykämieschwelle bezieht sich vor allem auf die gegenregulatorischen Symptome. Sehr schlecht eingestellte Patienten können bereits bei einem Blutzucker unter 10mmol/l (180 mg%) erste Anzeichen einer Unterzuckerung verspüren. Deutlich weniger variabel ist hingegen die neuroglykopene Hypoglykämieschwelle.
Umgekehrt haben sehr tief eingestellte Diabetiker auch eine sehr tiefe Hypoglykämieschwelle und damit nur eine kurze Phase, in der sie reagieren können, bevor sie in der Neuroglykopenie nicht mehr handlungsfähig sind.
Zu guter Letzt verschlechtern auch sehr häufige Hypoglykämien die Früherkennung, da sich der Körper «daran gewöhnt». Darum ist das Risiko für eine Unterzuckerung gerade nach einer vorangegangenen Unterzuckerung am höchsten.

Ausserdem wird der Schweregrad einer Hypoglykämie unterschieden:
Hypoglykämie Grad I:
Die Behandlung mittels Einnahme von KH kann durch den Patienten selbst erfolgen.
Hypoglykämie Grad II:
Die Unterzuckerung ist so schwer, dass der Patient nicht mehr adäquat reagieren kann; er ist auf Fremdhilfe angewiesen.
Hypoglykämie Grad III:
Schwere Unterzuckerung mit Bewusstlosigkeit und eventuellen Krampfanfällen.

Mögliche Auslöser
Auf Grund der Behandlung mit den Blutzucker senkenden Medikamenten sind Unterzuckerungen bei Diabetikern hingegen viel häufiger. Aber nicht jede Behandlung des Diabetes birgt auch das Risiko für Unterzuckerungen in sich. Typischerweise können Unterzuckerungen verursachen: die Injektion von Insulin und Tabletten aus der Gruppe der Sulfonylharnstoffe. Etwas seltener auch die so genannten Glinide.
Bei alleiniger Anwendung keine Unterzuckerung verursachen können: Tabletten der Sorten Metformin, Acarbose und Glitazone. Diese können aber bei gemeinsamer Anwendung mit den erstgenannten Medikamenten das Risiko einer Hypoglykämie erhöhen. Auch die «physiologischen» Massnahmen der Blutzuckersenkung, Bewegung und kohlenhydratarme Ernährung, erhöhen das Risiko einer Unterzuckerung unter den erstgenannten Medikamenten.

Medikamente, welche eine Unterzuckerung auslösen können:
Insuline (alle)
Sulfonylharnstoffe
Glinide (seltener)

Medikamente, welche das Risiko einer Unterzuckerung bei Kombination mit den obigen erhöhen können:
Metformin
Acarbose
Glitazone

Da aber eine Behandlung mit den bezüglich Unterzuckerung «sicheren» Therapien häufig den Blutzucker nicht genügend zu senken vermag, kann man auf die anderen Therapeutika nicht einfach verzichten. Die Lösung ist also eine auf den einzelnen Patienten abgestimmte Behandlung (nicht zu stark und nicht zu schwach). Schwierig wird es bei im Lauf des Tages und an verschiedenen Tagen stark schwankendem Therapiebedarf.
Bei der Insulininjektion heisst das bei stark schwankendem Bedarf häufigere Injektionen kleiner Insulindosen, statt seltenere Injektionen von grossen Dosen eines länger wirkenden Insulins.
Für Insulin und Tabletten bedeutet dies ein Anpassen der Behandlung an aussergewöhnliche Massnahmen (Fasten, aussergewöhnliche körperliche Aktivität). Im Zweifelsfall und vor allem bei Tätigkeiten, die zum ersten Mal unter der bestehenden Behandlung unternommen werden, sollte man sich mit dem behandelnden Arzt absprechen.
Ein zusätzliches Risiko, eine Unterzuckerung zu erleiden, stellen ausserdem eine gestörte Leber- oder Nierenfunktion dar. Hierbei werden teilweise Tabletten langsamer abgebaut, und gleichzeitig ist der Körper schlechter in der Lage, Glukose selber zu produzieren. Ähnlich ist es auch bei Einnahme von grösseren Mengen von Alkohol, da die Leber so sehr mit dem Alkoholabbau beschäftigt ist, dass sie keinen Zucker mehr produziert.

Vermeiden von Hypoglykämien
Um gar nicht erst in eine Unterzuckerung zu kommen, sollte man in der Lage sein, den Blutzucker zu kontrollieren, um ein Absinken feststellen zu können. Grössere körperliche Aktivitäten stellen bei guter Blutzuckereinstellung und einer Therapie mit Hypoglykämiegefahr ein Risiko dar, das im Voraus beachtet werden muss und eventuell eine Anpassung der Therapie verlangt. Wenn die Behandlung aber kein Risiko für eine Unterzuckerung darstellt (siehe mögliche Auslöser), kann auch ohne Anpassungen Sport getrieben werden.
Bei Situationen, in denen früher Unterzuckerungen aufgetreten sind, kann prophylaktisch die Therapie angepasst werden (Reduktion der Insulindosis, Weglassen von Tabletten).
Als Alternative können bei unveränder-ter Behandlung mehr Kohlenhydrate gegessen werden. Dies hat allerdings den Nachteil, dass der häufig
mit der vermehrten Bewegung angestrebte Effekt einer Gewichtsreduktion wieder aufgehoben wird.

Behandeln von Hypoglykämien
Solange die betroffene Person noch in der Lage ist, die Unterzuckerung zu erkennen und adäquat zu reagieren, kann sie mit dem Essen von Kohlenhydraten dem Entstehen einer Unterzuckerung entgegenwirken.
Diese sollten rasch resorbierbar sein, das heisst vom Körper rasch aufgenommen werden. Ideal sind beispielsweise Traubenzucker, Orangensaft, Coca-Cola (nicht light!). Als Faustregel gilt eine Menge von 20 g KH. Jeder Diabetiker sollte daher immer rasch resorbierbare Kohlenhydrate griffbereit haben.
Je nach Auslöser und Schweregrad der Unterzuckerung benötigt man zusätzlich noch etwas langsam resorbierbare KH, um nicht eine halbe Stunde später gleich wieder in die nächste Unterzuckerung zu fallen. Meist wird allerdings auf Grund des durch die Unterzuckerung hervorgerufenen Heisshungers und der Angst eher zu viel als zu wenig gegessen. Wegen der relativ langsamen Besserung innert 15–20 Minuten braucht es viel Selbstdisziplin, um bei den 20 g Kohlenhydraten zu bleiben. Etwa nach einer halben Stunde sollte der Blutzucker wieder gemessen werden, um den Nutzen des Essens zu kontrollieren.
Wenn die betroffene Person nicht mehr selber reagieren kann, müssen die Angehörigen handeln. Darum sollte das Umfeld informiert werden, damit mindestens ein Notarzt avisiert und über den bestehenden Diabetes informiert werden kann. Die näheren Angehörigen sollten aber noch weiter geschult werden. Wenn möglich kann man die Patienten zum Einnehmen von Kohlenhydraten auffordern. Die Unterzuckerung macht dies allerdings oft schwierig, da sonst verträgliche Menschen plötzlich aggressiv werden, sich bevormundet fühlen und eine Kohlenhydrateinnahme verweigern.
Kommt es sogar zur Bewusstlosigkeit, muss Glukagon in den Muskel gespritzt werden. So genannte Glukagon-Kits können in den Apotheken bezogen werden. Die wenigsten Menschen haben aber jemand anderem bereits einmal eine Spritze verabreicht, und die Scheu diesbezüglich ist sehr gross. Darum reicht es nicht aus, das Glukagon zu Hause zu haben, sondern die Injektion muss auch genau instruiert und geübt werden. Auch bei gut geschulten Diabetikern und Angehörigen liegt das Glukagon bei einer Hypoglykämie gelegentlich ungenützt in der Schublade, da die Unsicherheit zu gross ist.

Und danach?
Nach jeder Hypoglykämie sollte man sich überlegen, was der Auslöser gewesen ist und was man bei der gleichen Situation das nächste Mal tun könnte, um eine Unterzuckerung zu vermeiden. Ist dies nicht offensichtlich, sollte man sich mit seinem Arzt besprechen. Wenn dies nicht sofort geschieht, dann sind möglichst genaue Notizen wichtig. Wenn im Blutzuckerbüchlein bloss steht «BZ 1,5 mmol/l (27 mg%)», kann ein Monat später auch der beste Arzt nicht mehr herausfinden, was der Auslöser war. Gerade bei Unterzuckerungen ist es wichtig, sich Details aufzuschreiben. Tätigkeiten (z.B. Hausputz) oder Mahlzeiten (Salatteller ohne Brot) können entscheidende Hinweise für die Ursache der Unterzuckerung sein. Nicht immer mag dies genau herauszufinden sein, aber wenn man es herausfindet, ist schon viel getan, um weitere Unterzuckerungen in der Zukunft zu vermeiden.

Bei schwerer Hypoglykämie bei
Typ-1-Diabetikern: Glukagon

  • Glukagon ist – wie Insulin – ein Hormon, welches in den Inselzellen der Bauchspeicheldrüse produziert wird.
  • Während Insulin den Blutzucker senkt, bewirkt Glukagon eine Blutzuckererhöhung durch Freisetzung von in der Leber gespeichertem Zucker und wirkt so einer Unterzuckerung entgegen.
  • Nach langjähriger Diabetesdauer kann die körpereigene Glukagonfreisetzung ungenügend sein.
  • Beim Auftreten von schweren Unterzuckerungen (Hypoglykämien) mit Bewusstlosigkeit muss Glukagon durch Angehörige gespritzt werden, falls schnell wirkender Zucker nicht mehr verabreicht werden kann oder eine ungenügende Wirkung zeigt.
  • Nach Wirkungseintritt (Erwachen des Betroffenen) müssen Kohlenhydrate eingenommen werden, da die Zuckerspeicher der Leber «entleert» sind.
  • Glukagon steht als Hypokit zur Verfügung, ist kassenzulässig und kann bei abgelaufenem Datum gratis umgetauscht werden.
  • Auch Angehörige müssen für Notfälle geschult werden. Das Vorgehen im Notfall muss vor dem Ernstfall besprochen, verstanden und geübt werden (Hypokit in Ruhe ansehen).
  • Angehörige können die Angst vor dem Spritzen dadurch abbauen, dass sie gelegentlich dem Diabetesbetroffenen das gerade notwendige Insulin verabreichen, d.h. die Technik des Spritzens üben.
  • Eine Glukagon-Spritze tut nie weh, da sich der Betroffene ja nicht daran erinnert!
  • Achtung: Bei schwerer Hypoglykämie durch Alkohol wirkt Glukagon oft nicht.

Dr. med. K. G.

Dr. med. Dirk Kappeler

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