Haut und Diabetes

Es gibt viele Hautveränderungen bzw. -krankheiten bei Menschen mit Diabetes. Über die häufigsten davon gibt Tabelle 1 Auskunft.
Man nimmt an, dass bei 70 % aller Patienten mit Diabetes mellitus im Laufe der Jahre Hautveränderungen bzw. -krankheiten auftreten. Manche zeigen sich sogar schon vor der Erstdiagnose der Zuckerkrankheit und können damit auch für die Diagnose des Diabetes wegweisend sein.
Es werden in der Regel vier Gruppen von Hautveränderungen unterschieden:
1.    Allgemeine Veränderungen der Haut als Folge des Diabetes
2.    Hautinfektionen
3.    Hautveränderungen in Zusammenhang mit Diabetes
4.    Hauterkrankungen als Folge der Diabetestherapie

Juckreiz und trockene Haut (Xerosis cutis und Pruritus diabeticorum).

Allgemeine Veränderungen der Haut bei Diabetes
Im Rahmen des Diabetes kann es zu einer Schädigung der grossen und kleinen Blutgefässe (Makro- und Mikroangiopathie), der Nerven (Neuropathie) und zu Bindegewebsreaktionen kommen. Zeichen einer diabetischen Makroangiopathie sind Hauttrockenheit, Hautatrophie (Dünnerwerden der Haut) v. a. an den Fusssohlen, Haarverlust und ­Nagelstörungen.
Häufig leiden die Patienten unter einer erhöhten Flüssigkeitsausscheidung (Schwitzen) über die Haut und verminderter Talgproduktion mit trockener Haut vor allem der Extremitäten. Dies fördert den Juckreiz. 20 – 40 % der von Diabetes Betroffenen berichten darüber.
Dabei kommen sowohl Pruritus (Juckreiz) «sine materia», das heisst ohne primäre Hautverände­rungen, als auch pruriginöse Erkrankungen, also Hautkrankheiten mit juckenden Papeln, vor. Beispiel dafür ist die «Prurigo simplex subacuta». Durch das Kratzen kann es zu kleinen Verletzungen der Haut kommen, welche Infek­tionen begünstigen.

Prurigo simplex subacuta.
Hefepilz Candida (Befall in den Hautfalten)
Erysipel im Nasen- und Wangenbereich.

Bei Vorhandensein einer Neuropathie und von Durchblutungsstörungen ist die Wundheilung beeinträchtigt, insbesondere an den Füssen. Daher sollten Diabetiker gerade in den Wintermonaten auf eine gute Rückfettung der Haut achten und besonders die Füsse auf Verletzungen hin unter­suchen. Neben lipophilen Lotionen können rückfettende Waschemulsionen wie Hautwaschöle empfohlen werden. Zusatzstoffe wie Urea (Harnstoff) erhöhen das Vermögen der Haut, Wasser zu binden, und weichen die Hornhaut auf.  Glyzerin, Vita­min E, Panthenol und Milchsäure halten die Haut feucht. Wichtig ist das gründliche Abtrocknen der Haut, besonders der Zehenzwischenräume, da eine aufgequollene Oberhautschicht eine Infektion begünstigen kann.

2. Hautinfektionen
Diabetiker haben einen erhöhten Glu­kosegehalt in der Haut. Dieser beträgt ungefähr 35 – 65 % der Blutkonzentration. Je höher der Blutzuckerspiegel liegt, desto grösser ist das Risiko für Hautinfektionen. Die Infektgefahr wird zusätzlich erhöht durch eine Störung der Schweiss­sekretion, eine reduzierte Immunantwort, Durchblutungsstörungen und Nervenschädigungen.

Pilzinfektionen:
Der Hefepilz Candida gehört zu den häufigen Erregern von Hautinfektionen. Er kann am ganzen Körper vorkommen und sich als Entzündung der Haarwurzeln, Candida-Intertrigo  (Befall der Hautfalten, beispielsweise unter der Brust), Nagelpilz oder als Veränderung der Mundschleimhaut zeigen. Nicht selten sind  juckende Pilzinfektionen an den Geschlechtsorganen, z. B. an der Scheide bei der Frau oder der Eichel beim Mann. Insbesondere bei Kindern können die Mundwinkel befallen sein. Man spricht von der sogenannten «Perlèche». Alle diese Hefepilz-Erkrankungen können erster Hinweis sein auf einen noch nicht bekannten Diabetes. Bei jeder Candida-Infektion sollte deshalb der Blutzucker kontrolliert werden.
Neben den Hefepilzen können auch andere Pilze, insbesondere die häufig auftretenden sogenannten Dermatophyten, eine wichtige Rolle spielen. Besonders Fuss- oder Nagelpilz sollten behandelt werden, da sie Eintrittspforten für weitere Infektionen (z.B. durch Bakterien) darstellen. Speziell gefährdet sind Patienten mit «diabetischen Füssen».

Diabetische Dermopathie
Sklerödem Buschke (diabetische Hautverdickung resp. Bindegewebsverhärtung meist im oberen Rücken­bereich).
Necrobiosis lipoidica am Schienbein.

Infektionen durch Bakterien:
Eine starke Besiedelung der Haut mit Bakterien ist Hinweis auf eine mangelnde zelluläre Immunabwehr. Durch Staphylokokken und Streptokokken können insbesondere Haarwurzelentzündungen, Abszesse oder flächige Hautinfektionen (Erysipel) auftreten. Diese sind am häufigsten an den Beinen, können aber auch an anderen Stellen auftreten, z.B. im Gesicht. Eine zusätzliche Blasenbildung ist möglich.
Infektionen in den Hautfalten mit «Corynebacterium minutissimum» verursachen das Erythrasma. Dies sind scharf begrenzte, leicht schuppende, rötlich-braune Flecken. Schwitzen, Reibung und Aufweichung der Haut begünstigen das Auftreten.
Zu den selteneren Erregern einer Hautinfektion gehört Pseudomonas aeruginosa. Besonders gefürchtet ist eine Infektion des äusseren Gehörgangs (Otitis externa maligna). Es besteht die Gefahr einer nachfolgenden Hirnhautentzündung. Bei einer Infektion mit Clostridien kann der gefährliche Gasbrand auftreten.
Hautinfektionen bei Diabetikern sollten gezielt behandelt werden. Wichtig ist es auch, diesen Infekten soweit möglich vorzubeugen. Wichtig sind dabei sowohl die Hautpflege als auch das Tragen von atmungsaktiver Kleidung (z.B. aus Baumwolle, Leinen oder Seide) und geeignetem Schuhwerk. Silberionen wirken toxisch auf Mikroorganismen, weshalb sie neuerdings in Kleidungsstücke, z.B. Socken, eingewoben bzw. Wundcremen beigemischt werden.

Hautveränderungen in Zusammenhang mit Diabetes
Eine der häufigsten Hautveränderungen bei Diabetes mellitus ist die diabetische Dermopathie, die bei bis zu 70 % der Patienten in höherem Alter zu sehen ist. Die Dermopathie zeigt sich in erster Linie mit roten Flecken an der unteren Extremität. Auch eine Verdünnung der Haut, Knötchenbildung und verstärkte Färbung können vorkommen. Die Haare können verloren gehen. Diese Veränderungen sind allerdings nicht beweisend für einen Diabetes und kommen – bedeutend seltener – auch bei Nichtdiabetikern vor.  Eine Behandlung ist meist nicht erforderlich.
Das diabetische Sklerödem ist eine Bindegewebsveränderung mit nicht eindrückbarer Verdickung der Haut. Bei jüngeren Typ-1-Diabetikern können die wachsartigen Hautveränderungen im Gelenkbereich zu Bewegungseinschränkungen führen.
Tritt die Verdickung der Haut an den Fingern auf, beginnt sie häufig am kleinen Finger und befällt dann nacheinander die anderen Finger.
Die «Necrobiosis lipoidica» mit ihren scharf-­begrenzten randbetonten rötlich-braunen Flecken  am Schienbein gilt als klassische Hautveränderung bei Diabetes, obwohl nur etwa 1% der Patienten mit Diabetes eine Necrobiosis lipoidica entwickeln. Umgekehrt hatten 62 % der Patienten mit einer ­Necrobiosis lipoidica einen manifesten Dia­betes und 20 % eine ­pathologische Glukosetoleranz oder nahe Verwandte mit Diabetes. Frauen sind dreimal häufiger von der Necrobiosis lipoidica betroffen. Die Hautveränderungen können bereits Jahre vor Auftreten eines Diabetes vorhanden sein. Ein Drittel der Patienten entwickelt offene Wunden. Nach Abheilung bleibt die Haut verändert, d. h. haarlos und ohne Talgdrüsen. Die Ursache der Necrobiosis lipoidica ist nicht eindeutig geklärt. Therapeutisch wird Cortison eingesetzt, entweder als Salbe oder unterspritzt.  

Pseudoakanthosis nigricans mit bräunlich verdickter Haut.
Bullosis diabeticorum.
Granuloma anulare
Vitiligo (scharf begrenzte Herde mit Pigmentverlust).

Die «Akanthosis nigricans» führt zu bräunlichen verdickten Hautveränderungen, meist in den Hautfalten, besonders in den Achselhöhlen. Sie ist – in ihrer gutartigen Form – Hinweis auf eine ausgeprägte Insulinresistenz. Eine deutliche Gewichtsreduktion kann deshalb zu einer Besserung der Akanthosis nigricans beitragen. Tritt die Akanthosis bei Menschen ohne Diabetes auf, muss nach einem ­bösartigen Tumor gesucht werden. Als mögliche Behandlung können beim Diabetiker retinoid- oder salizylsäurehaltige Cremen versucht werden.
Die wenig schmerzhafte «Bullosis diabeticorum» (Blasenbildung der Diabetiker) tritt lediglich bei etwa 0,5 % der von Diabetes Betroffenen auf. Sie entwickelt sich spontan an den Händen und Füssen. Die Ursache ist unbekannt. Männer sind häufiger davon betroffen. Dabei werden eine seltenere vernarbende und eine nicht vernarbende Blasen­bildung unterschieden.
Ein direkter Zusammenhang mit Diabetes mellitus konnte zwar bei der Hautkrankheit «Granuloma anulare» (entzündliche, wachsende, in der Mitte aufgehellte Knötchen mit Bildung eines Randwalls) nicht nachgewiesen werden. Trotzdem sollten Patienten mit mutiplen Granuloma anulare auf einen erhöhten Blutzucker hin untersucht werden.
Bei Diabetikern, insbesondere vom Typ 1, tritt ­zehnmal häufiger als bei der Normalbevölkerung eine Weissfleckenkrankheit (Vitiligo) mit Verlust des Hautpigments auf. Auch andere Autoimmunkrankheiten wie Schilddrüsen-Über- und Unterfunktion sind gehäuft bei Vitiligo. Patienten mit einer Vitiligo sollten einen ausreichenden Sonnenschutz verwenden. Eine Repigmentierung kann manchmal mit einer UVB-Behandlung oder lokaler Anwendung von Cortison erreicht werden.  
Allgemein werden bei Patienten mit Diabetes Xeros­tomie (trockener Mund), Rubeosis faciei (Rötung des Gesichts durch stärkere Durchblutung
v. a. bei schlecht eingestelltem Diabetes), Erythromelalgie (anfallsartige Rötung und Brennen der Handflächen und Fusssohlen bei v. a. akuter diabe­tischer Neuropathie) und petechiale Blutungen vermehrt beobachtet. Die zunehmende Verletzlichkeit der Blutkapillaren durch die Mikroangiopathie führt zur sogenannten «Purpura diabeticorum».

Hauterkrankungen als Folge der Diabetestherapie
Alle blutzuckersenkenden Medikamente (orale Antidiabetika) können allergische Reaktionen an der Haut auslösen. Diese sind allerdings eher selten und praktisch nie schwer.
Allergische Reaktionen unter Insulin sind seit Einführung der «modernen» Human- und Analoginsuline selten geworden. Am ehesten sieht man verzögerte lokale Reaktionen an der Injektionsstelle (gerötete oder juckende Knoten). Diese können bis 24 – 48 Stunden noch zunehmen und nach 2 – 4 Tagen wieder verschwinden. In solchen Fällen ist ein Wechsel des Insulins angezeigt. Seltener beobachtet man Sofortreaktionen 15 – 30 Minuten nach Injektion. Systemische Reaktionen wie Urtikaria (Nesselfieber), Angio-Ödem (rasch entwickelnde Schwellung von Haut und Schleimhaut meist ­Augen, Lippen und Zungen/Mundbereich) und Anaphylaxie (schwere allergische Reaktion mit Störungen der Organfunktion bis hin zum Organ- und Kreislaufversagen) treten im Vergleich zu den ­lokalen Reaktionen sehr selten auf.
Gelegentlich verschwindet nach mehrmonatiger Behandlung das Unterhautfettgewebe an der Injektionsstelle. Bei dieser Lipoatrophie sinkt die Haut ein. Das Risiko kann durch einen wiederholten Wechsel der Injektionsstelle verringert werden. Andererseits werden an den Injektionsstellen auch schmerzlose Verdickungen  des Unterhautfettgewebes festgestellt (Lipohypertrophien). Auch diese Hautreaktion ist an sich harmlos, trägt aber oft bei zu einer in der Folge unregelmässigen Aufnahme des Insulins, was zu ausgeprägten («ungeklärten») Blutzuckerschwankungen führen kann
Zusammenfassend ist zu erwähnen, dass einige der oben genannten Hautveränderungen sich durch ­einen gut eingestellten Diabetes mellitus vermeiden lassen. Patienten mit einem Typ-2-Diabetes ent­wickeln tendenziell eher Hautinfektionen, während Patienten mit Typ-1-Diabetes eher unter auto­immun-assoziierten Hautveränderungen leiden.

Dr. med. Mareike Prinz Vavricka,
Praxis Haut & Luft & Licht, Oerlikon, Zürich

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