Gute Diabeteseinstellung – nutzlos oder sogar gefährlich?

«Der Zuckerschock» lautete die Überschrift eines kürzlich in einer Schweizer Tageszeitung erschienenen Artikels. Und der Untertitel war ebenso wenig vertrauenerweckend: «Die aggressive Blutzuckersenkung ist bei den meisten Typ-2-Diabetikern nutzlos». Wie kam der Verfasser des Artikels zu dieser Aussage? Haben wir viele Typ-2-Diabetiker tatsächlich vergeblich dazu angehalten, sich zu sorgen um eine gute Einstellung des Blutzuckers? Ist eine normnahe Stoffwechselkontrolle gar gefährlich?

All diese Fragen werden zurzeit intensiv diskutiert aufgrund der Resultate von drei Studien, die am diesjährigen Kongress der Amerikanischen Diabetes­gesellschaft (ADA) in San Francisco vorgestellt wurden. In diesen Studien mit den Namen «Accord», «Advance» und «VADT» untersuchte man bei insgesamt weit über 20 000 Diabetikern, ob eine gute Einstellung des Diabetes, gemessen an einem tiefen Langzeitzucker (HbA1c), die Prognose der Betroffenen verbessert. Als Zielwerte wählte man 6,0 bzw. 6,5 %. Die Resultate wurden ver­glichen mit denjenigen von Typ-2-Diabetikern, die weniger «scharf» behandelt wurden. Als prognostische Faktoren wurden gewählt: das Auftreten von Herzinfarkten oder Hirnschlägen – mit oder ohne nachfolgenden Tod – bzw. die Entwicklung und das Fortschreiten der typischen Folgeschäden des Diabetes an Augen, Nieren und Nerven (Füssen).
Es würde den Rahmen dieser Mitteilung sprengen, wenn wir in der Folge auf die Resultate dieser 3 Studien im Einzelnen eingehen wollten. Etwas vereinfacht fassen wir sie wie folgt zusammenfassen: Das Behandlungsziel − eine gute Diabeteseinstellung − wurde mit HbA1c-Werten von 6,4, 6,5 bzw. 6,9 % annähernd erreicht. Die weniger intensiv behandelten Diabetiker hatten am Ende Werte von 7,3, 7,5 bzw. 8,4 %. (Sie waren damit zwar schlechter aber in den ersten zwei Studien keineswegs schlecht eingestellt). Die Zahl der kardiovaskulären Todesfälle (an Herzinfarkt und Hirnschlag) konnte durch eine intensivierte Behandlung nicht gesenkt werden. In der Accord-Studie verstarben unter der «scharfen» Stoffwechselkontrolle sogar ein paar Patienten mehr. Accord wurde deshalb nach 3,5 Jahren vorsichtshalber gestoppt. Zu diesem Zeitpunkt waren allerdings erst ca. 10 % der Patienten über diese Dauer behandelt worden.  Immerhin profitierten in der Advance-Studie, welche 5 Jahre dauerte, die gut eingestellten Diabetiker von einem bedeutsam (signifikant) geringeren Auftreten bzw. Fortschreiten von diabetesbedingten Nierenschäden. In dieser Studie gab es auch – zwar statistisch nicht signifikant – tendenziell weniger Herzkreislauf-Komplikationen unter intensivierter Therapie.
Auf den ersten Blick könnte man also tatsächlich folgern, dass eine intensive Diabetesbehandlung für Typ-2-Diabetiker nutzlos ist, für einige eventuell sogar gefährlich. Wer diese Studien dann aber im Detail liest, muss zu etwas differenzierteren Aussagen kommen.

Beginnen wir mit der Auswahl der Patienten für die Accord- und Advance-Studien. Untersucht wurden hier nicht «Durchschnitts-Diabetiker» oder gar Leute nach Diagnosestellung. Das Durchschnitts­alter betrug klar über 60 Jahre, die durchschnittliche Diabetesdauer rund 10 Jahre. Über ⅓ der Studienteilnehmer hatte bereits einen Herzinfarkt oder Hirnschlag hinter sich. Ohne Übertreibung darf man also von erheblich kranken bzw. schwerkranken Diabetikern sprechen. Die Frage, ob Betroffene in einem früheren Stadium der Krankheit von einer guten Diabeteseinstellung gleichermassen wenig profitieren würden, wurde hier gar nicht gestellt.
Fazit Nummer 1: Die neuen Studien haben ­(lediglich) gezeigt, dass ältere Patienten mit lang dauerndem Diabetes von einer rigorosen Blutzuckersenkung wahrscheinlich wenig profitieren, insbesondere wenn bereits ernsthafte Komplikationen wie Herzinfarkt und Hirnschlag aufgetreten sind.

In allen drei Studien sind insgesamt weniger Patienten verstorben, als erwartet wurde, sowohl unter den intensiv wie auch unter den «durchschnittlich» behandelten. Die Behandlung aller Studienteilnehmer war also offenbar gut genug, dass weniger Todesfälle aufgetreten sind, als befürchtet werden musste. Sicherlich hat dieser insgesamt günstige Verlauf in erheblichem Mass damit zu tun, dass Blutdruck und Blutfette (Cholesterin) der Patien­ten ebenfalls so gut wie möglich behandelt wurden. Auch sei noch einmal daran erinnert, dass die ­Diabetiker in den Vergleichsgruppen nicht schlecht eingestellt waren, sondern mit einem HbA1c von 7,3 bzw. 7,5 % ebenfalls eine recht akzeptable Stoffwechselkontrolle hatten.

Fazit Nummer 2: Es ist keineswegs gezeigt worden, dass es für das Auftreten von Komplika­tionen an Herz und Hirn bedeutungslos ist, wie gut der Diabetes eingestellt ist. In Frage gestellt worden ist für Patienten in diesem fortgeschrittenen Stadium der Krankheit lediglich das Credo «unter 7%» bzw. «so tief wie möglich».

Wenn man die leichte «Übersterblichkeit» der intensiv behandelten Diabetiker in der Accord-Studie zu analysieren versucht, stellt man fest, dass bei dieser Gruppe der HbA1c-Wert in kurzer Zeit von durchschnittlich 8,1 auf 6,4 % gesenkt worden ist. In der Advance-Studie liess man sich für die Verbesserung der Stoffwechsellage trotz besserem Ausgangspunkt − Glykohämoglobin von 7,2 % − mehr Zeit. In der Accord-Studie hatten die Intensivbehandelten in 10 % so schwere Hypoglykämien, dass sie ärztliche Hilfe benötigten! In Zusammenhang mit den Hypoglykämien ist es auch zu gehäuften Herzkomplikationen gekommen.

Mögliches Fazit Nummer 3: Bei Langzeitdiabetikern sollte ein chronisch erhöhter Blutzucker vorsichtig und nicht zu aggressiv korrigiert werden. Wir erinnern uns daran, dass man bei Typ-1-Dia­betikern vor rund 20 Jahren festgestellt hat, dass eine zu rasche Senkung des HbA1c zu einer vorübergehenden Verschlechterung einer Retinopathie beitragen konnte.

Wurden die Patienten in der Accord-Studie aufgeteilt in eine eher «gesündere» Gruppe ohne Herz- oder andere Kreislaufprobleme in der Anamnese und eine «kränkere» Gruppe mit entsprechender Vorgeschichte liess sich feststellen, dass Patienten ohne bestehende Herzkreislauferkrankungen durch­aus von einer guten Diabeteseinstellung profitieren konnten. Auch hatten die intensiviert behandelten Diabetiker «lediglich» leicht gehäuft tödliche Herzinfarkte, jedoch signifikant seltener nicht-tödliche Herzinfarkte.

Mögliches Fazit Nummer 4: Die durch eine zu «scharfe» Stoffwechselkontrolle hervorgerufene Gefährdung könnte beschränkt sein auf spezielle Risikogruppen und – möglicherweise – auf Besonderheiten der verwendeten Medikamente. Die Resultate müssen diesbezüglich noch weiter ausgewertet werden.

In einer früher durchgeführten Untersuchung zum Effekt der Therapie beim Typ-2-Diabetes, der Steno-2-Studie, konnte erst nach 8 Jahren eine Verbesserung der Prognose bei den intensiver Behandelten festgestellt werden. Accord und Advance haben lediglich 3,5 bzw. 5 Jahre gedauert, vielleicht also ganz einfach zu wenig lang.

Fazit Nummer 5: Ein «Diabetikerleben» dauert oft Jahrzehnte. Um wirklich gültige Aussagen über unseren Behandlungserfolg machen zu können, sind wir dringend auf Langzeit-Studien angewiesen.

Aufgrund einer Analyse der Resultate der VADT-Studie ist es wahrscheinlich, dass man in den ungefähr 8 ersten Jahren nach Diabetesdiagnose einen grösseren Therapie-Nutzen erzielt als bei einer guten Stoffwechselkontrolle in späteren Jahren.

Wahrscheinliches Fazit Nummer 6: Der Typ-2-Diabetes sollte möglichst früh möglichst gut behandelt werden. Schäden, die einmal gesetzt sind, lassen sich nur schwer reparieren.

Wir haben bisher nur von den makrovaskulären Problemen gesprochen, den Schäden an den grossen Blutgefässen von Herz, Hirn und Beinen. Wichtig sind und bleiben indes aber weiterhin auch die mikrovaskulären Probleme, die Schäden an den kleinen Blutgefässen der Augen, der Nieren und der Füsse, welche die bekannten Komplikationen der Retinopathie, der Nephropathie und der Neuropathie verursachen. Diesbezüglich konnte in der Advance-Studie ganz klar gezeigt werden, dass eine gute Stoffwechselkontrolle die Nieren wirksam schützen kann. Dies bestätigt die Resultate früherer Untersuchungen.

Fazit Nummer 7: Den spezifischen Folgeschäden des Diabetes an Augen, Nieren und Füssen kann mit einem guten HbA1c wirksam vorgebeugt werden.

Die in San Francisco vorgestellten Studien haben also keineswegs den Nutzen einer guten Blutzuckerkontrolle beim Typ-2-Diabetes generell in Frage gestellt. Sehr wahrscheinlich müssen wir die einfache Aussage: «Je tiefer, desto besser» aber ersetzen durch differenziertere Empfehlungen. In den ersten Jahren nach der Krankheitsdiagnose, bei Patienten, die noch keine fortgeschrittene Atherosklerose (Arterienverkalkung) haben, und zur Vorbeugung von diabetischen Folgeschäden an Augen, Nieren und Füssen sollten wir weiterhin bestrebt sein, den Diabetes so gut wie möglich einzustellen.
Bei Patienten mit bereits bekannten Komplikationen wie Angina pectoris, Herzinfarkt, Hirnschlag oder Durchblutungsstörungen der Beine, genügt es aber wahrscheinlich, ein Glykohämoglobin (HbA1c) von etwa 7 % anzustreben. War die Stoffwechselkontrolle vorausgehend schlecht, sollte der Blutzucker behutsam gesenkt werden. Unbestritten bleibt – dies muss zum Schluss ebenfalls nochmals erwähnt werden −, dass der Behandlung des hohen Blutdrucks und erhöhter Blutfette (Cholesterin) weiterhin ebenso grosse Beachtung geschenkt werden muss.

Dr. med. K. Scheidegger

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