Fettstoffwechselstörungen ­­ bei Diabetes mellitus

Patienten mit Diabetes mellitus haben aufgrund ihrer Krankheit ein etwa dreifach höheres Risiko, an einem Herzinfarkt zu sterben als Nichtdiabetiker.  Fettstoffwechselstörungen gehören ebenfalls zu den wesentlichen Risikofaktoren für einen Herzinfarkt. Sie treten bei Patienten mit Diabetes mellitus sehr häufig auf, so dass beide Stoffwechselstörungen dann gleichzeitig vorliegen. Zudem verschlechtert eine schlechte Blutzuckereinstellung die Blutfettwerte weiter. Wegen des daraus resultierenden stark erhöhten Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist eine möglichst gute Kontrolle der Blutfettwerte von grosser Wichtigkeit. Dies gilt sowohl für Patien­ten mit Typ-1- als auch für solche mit Typ-2-Diabetes.

Entstehen einer Blutgefässverengung durch Fettab­lagerungen in der Gefässwand.

Vor allem Patienten mit Typ-2-Diabetes betroffen
Vor allem beim Typ-2-Diabetes, der oft bei Menschen mit Fehlernährung und Übergewicht vorkommt, besteht ein hohes Risiko für Fettstoffwechselstörungen. Erhöhte Blutfette bedeuten aber nicht einfach Cholesterin. Es gibt auch andere wichtige Fettanteile, insbesondere die Triglyzeride.
Beim Cholesterin unterscheiden wir zwischen dem LDL-Cholesterin (low density lipoprotein) und dem HDL-Cholesterin (high density lipoprotein). LDL-Teilchen transportieren Cholesterin in den Körper hinein und lagern sich in den Wänden der Blutgefässe ab. Dadurch steigt die Gefahr, an Atherosklerose zu erkranken. LDL-Partikel werden deshalb auch als «schlechtes» Cholesterin bezeichnet. Die HDL-Teilchen transportieren Cholesterin zurück in die Leber, die das einzige Organ ist, welches Cholesterin abbauen kann. Das HDL-Cholesterin schützt die Blutgefässe vor Atherosklerose. Bei hohen HDL-Spiegeln treten seltener Herzinfarkte auf. Wir bezeichnen das HDL deshalb auch als das «gute» Cholesterin. Im Gegensatz zu den LDL, deren Wert möglichst tief sein sollte, ist bei den HDL ein erhöhter Wert günstig.
Beim Typ-2-Diabetes kommt es, insbesondere bei erhöhtem Blutzuckerspiegel, zu typischen Veränderungen der Blutfette: Die bereits erwähnten Triglyzeride sind erhöht und das HDL vermindert. Der LDL-Spiegel ist zwar gesamthaft meist wenig verändert. Die LDL-Partikel sind aber anders aufgebaut als bei Patienten ohne Diabetes. Sie sind kleiner und dichter und weisen eine erhöhte Atherogenität auf (atherogen bedeutet eine Atherosklerose hervorrufend), d. h. sie führen etwa dreimal häufiger zu Herzproblemen als die normalen LDL, die ihrerseits bereits eine sehr ungünstige Wirkung im Hinblick auf das Risiko für Herz-Kreislauf-Krankheiten haben. Für Leute, die es genau wissen wollen: Hauptgründe für diese Veränderungen des Fettstoffwechsels sind eine vermehrte Freisetzung von Fettsäuren aus dem peripheren Fettgewebe und eine gesteigerte Triglyzerid- und VLDL-Produk­tion (very low density lipoprotein) in den Leberzellen. Gleichzeitig ist der Abbau von VLDL zu LDL vermindert.
Bei Patienten mit gut eingestelltem Typ-1-Diabetes sind die Lipidwerte im gleichen Bereich wie bei Stoffwechselgesunden. Liegt aber eine Nierenerkrankung mit vermehrter Albuminausscheidung im Urin vor, tritt typischerweise eine Erhöhung der Triglyzeride auf. Auch das LDL-Cholesterin ist erhöht, die HDL-Cholesterinwerte erniedrigt.
Sind die Blutzuckerspiegel gut eingestellt, ist die Fettstoffwechselstörung in der Regel bei beiden Dia­betes-Typen gut zu kontrollieren.

Das metabolische Syndrom
Häufig treten Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus und Bluthochdruck gemeinsam auf mit einer Insulinresistenz und mit Übergewicht. Dies ist typisch beim Typ-2-Diabetes. Diese Kombination von gesundheitlichen Problemen wird metabolisches Syndrom genannt. Das Übergewicht ist dabei in Form von viszeralem Fett (Bauchfett) vorhanden. Viszerales Fett ist eng mit dem Risiko für Diabetes und mit dem Risiko für Herzkrankheiten verbunden.
Die Hauptkriterien für das Vorhandensein des metabolischen Syndroms sind folgende. Es müssen mindestens 3 Punkte erfüllt sein.
•    Bauchumfang ≥ 94 cm bei Männern     
bzw. ≥ 80 cm bei Frauen
•    Nüchternblutzuckerwerte von > 5,6 mmol/l     
oder bereits bekannter Diabetes mellitus
•    erhöhte Triglyzeride > 1,7 mmol/l oder bereits eingeleitete Therapie zur Senkung der Triglyzeride
•    niedriges HDL-Cholesterin: < 1,0 mmol/l bei Männern und < 1,3 mmol/l bei Frauen
•    Bluthochdruck (ab > 130 mmHg systolisch und > 85 mmHg diastolisch) oder bei bereits behandelter Hypertonie
Bei Vorhandensein dieser Risikofaktoren besteht eine deutlich höhere Gefahr, im Laufe des Lebens eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erleiden.
Ursache für das metabolische Syndrom ist meistens eine ungesunde Lebensweise: Bewegungsmangel, Nikotinkonsum und eine Ernährungsweise, die zu viel tierische Fette und schnell verstoffwechselbare Zucker enthält. Diese finden sich vor allem in Soft-Drinks, aber auch in Süssigkeiten, Keksen, Kuchen, Corn Flakes und Weissbrot.

Behandlung erhöhter Blutfett-Werte bei Diabetes
Die grösste Studie, die den Effekt einer Therapie des Diabetes auf Sterblichkeit und Folgeerkrankungen untersucht hat, die United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), hat gezeigt, dass eine blutzuckersenkende Therapie zwar zu einer bedeutsamen Reduktion des Risikos führt, eine diabetesbedingte Störung an Nieren, Augen oder Nerven zu erleiden, nicht aber zu einer Senkung des Herzinfarktrisikos. Aus diesem Grund müssen bei Patienten mit Diabetes neben der Blutzuckereinstellung vor allem auch die anderen Risikofaktoren für einen Herzinfarkt erkannt und behandelt werden. Die UKPD-Studie hat gezeigt, dass die beiden Faktoren, die mit der grössten Wahrscheinlichkeit voraussagen können, ob ein Diabetiker einen Infarkt erleiden wird, die Höhe des LDL- und HDL-Cholesterins sind.
Als erste und vielleicht wichtigste Massnahme empfiehlt sich die Steigerung der körperlichen Aktivität, wenn möglich mehrmals pro Woche während 30 Minuten. Dies führt zu einer generellen Verbesserung aller Risikofaktoren. Auch die Lipidwerte sind betroffen. Insbesondere erhöht sich das HDL-Cholesterin. Neben der vermehrten körperlichen Tätigkeit helfen bei Patienten mit Diabetes auch die ohnehin nötigen Ernährungsumstellungen, die Lipid­werte zu normalisieren.
Entsprechend den Richtlinien verschiedener internationaler Fachgremien wird aber auch die medikamentöse Therapie, insbesondere die Therapie mit Statinen bei Patienten mit Diabetes und metabolischem Syndrom, empfohlen. Bei besonders ausgeprägter Erhöhung der Triglyzeride und tiefem HDL-Cholesterin kann die Kombination Statin mit Fenofibrat einen günstigen Effekt auf das Risiko, ­einen  Herzinfarkt zu erleiden, haben.

Braucht jeder Patient mit Diabetes ein Statin?
In den amerikanischen und den schweizerischen Empfehlungen zur Behandlung von erhöhten Blutfetten werden Patienten mit Typ-2-Diabetes bezüglich Herzinfarktrisiko den Patienten ohne Diabetes, die bereits einen Herzinfarkt durchgemacht haben, gleichgestellt. Sie müssten demzufolge alle behandelt werden, falls ihre LDL-Werte 2,6 mmol/l übersteigen. Die Resultate einer Studie (PROCAM-Studie) lassen allerdings Zweifel aufkommen, ob ein Typ-2-Diabetes und ein durchgemachter Herzinfarkt die gleiche Bedeutung haben im Hinblick auf zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse. Gemäss dieser Studie sind nur Patienten, die zusätzlich die Kriterien des metabolischen Syndroms erfüllen oder die nach Beurteilung ihres gesamten Risikos inkl. Blutdruck, Rauchen, Lipide, Alter und Familienanamnese als Hochrisikopatienten eingeschätzt werden, behandlungsbedürftig. Statine haben übri­gens nur im Frühstadium einer Diabeteserkrankung gute klinische Ergebnisse gezeigt. Bei bereits langdauerndem Diabetes, insbesondere mit Nierenbeteiligung, waren die Resultate der Statinbehandlung nicht positiv.
Beim Entscheid für oder gegen eine medikamentöse Therapie spielen selbstverständlich auch die Sicherheit des Medikamentes und die Kosten der Behandlung eine Rolle. Die Statine haben sich bei korrekter Anwendung als extrem sichere Medikamente er­wiesen. Medizinisch-ökonomische Untersuchungen haben ergeben, dass sie auch kosteneffektiv sind, d. h. sie sind sozusagen ihren Preis wert.
Die Frage «Brauchen alle Typ-2-Diabetiker Statine?» kann demnach wie folgt beantwortet werden: Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sollte bei erhöhtem LDL-Cholesterin (> 2,6 mmol/l) in Gegenwart weiterer Risikofaktoren (Hypertonie, stammbetontes Übergewicht) ein Statin verordnet werden, am bes­ten bereits in der Frühphase. Bei erhöhten Triglyzeriden und einem HDL-Cholesterin von ­
< 1,0 mmol/l sollte das Statin eventuell mit Feno­fibrat kombiniert werden.

Prof. em. Dr. Dr. h.c.
 Walter F. Riesen, ­
Diessenhofen

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