Fettleber und Typ-2-Diabetes

Neben der Blutzuckererhöhung besteht bei fast allen Patienten mit Typ-2-Diabetes auch eine Fettstoffwechselstörung. Bei der Untersuchung der Blutfette finden sich charakteristischerweise eine Erhöhung der Triglyzeride (der Neutralfette) sowie ein erniedrigtes HDL-Cholesterin. Das wichtigste Organ des Fettstoffwechsels ist die Leber: sie produziert selbst ca. 1200 mg Cholesterin pro Tag (nur ca. 400 mg werden mit der Nahrung aufgenommen) und Triglyzeride. Cholesterin und Triglyzeride werden dann in sogenannte Lipoproteine verpackt und ins Blut abgegeben. Ursache der Triglyzeriderhöhung beim Typ-2-Diabetes ist, dass in der Leber zu viele Triglyzeride vorhanden sind und somit zu viele Lipoproteine produziert werden. Der Überschuss an Triglyzeriden in der Leber führt nicht nur zur Triglyzeriderhöhung im Blut sondern auch zu einer Fettleber. Hiervon spricht man, wenn mehr als 5% der Leber aus Triglyzeriden, also aus Fett, bestehen.

Die Veränderungen des Fett- und ­Zuckerstoffwechsels beim
Typ-2-Diabetes führen zur Fettleber

Eine Ursache der Leberverfettung ist, dass aus dem Fettgewebe zu viele Fettsäuren freigesetzt werden, welche die Leber dann in Triglyzeride einbaut. ­Ursache der vermehrten Fettsäurenfreisetzung ist die Insulinresistenz, also die verminderte Wirkung von Insulin an den Fettzellen, wo es normalerweise die Fettsäurenfreisetzung unterdrückt. Andererseits wandelt die Leber beim Typ-2-Diabetes auch vermehrt Zucker in Fett um. Nährstoffe, die besonders zur Entstehung der Fettleber beitragen sind Fruktose und gesättigte Fette. Fruktose ist Bestandteil des Haushaltszuckers und wird vor allem auch als Süssungsmittel in Süssgetränken verwendet. Gesättigte Fette sind insbesondere in tierischen Fetten enthalten.

Die Fettleber ist bei Übergewicht und Typ-2-Diabetes sehr häufig
Da immer mehr Personen übergewichtig sind und an Typ-2-Diabetes erkranken, ist auch die Fettleber sehr häufig. Untersuchungen zeigen, dass etwa 30 % der Allgemeinbevölkerung und 50 − 75 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Fettleber haben. Umgekehrt sind etwa 25 − 30 % aller chronischen Lebererkrankungen auf eine Fettleber als Folge von Diabetes oder Übergewicht zurückzuführen.

Übermässiger Alkoholkonsum − eine weitere wichtige Ursache der Fettleber
Neben Übergewicht und Typ-2-Diabetes führt auch übermässiger Alkoholkonsum oft zu einer Fettleber. Hiervon spricht man, wenn der tägliche Alkoholkonsum bei Männern mehr als 40 g, bei Frauen mehr als 20 g beträgt (40 g Alkohol entsprechen etwa 3 Stangen Bier oder 3 dl Wein). Ob eine Fettleber durch übermässigen Alkoholkonsum bedingt oder Folge des Typ-2-Diabetes ist, ist oft schwierig zu unterscheiden. Falls der übermässige Alkoholkonsum sicher ausgeschlossen werden kann, spricht man von der «nicht-alkoholischen Fettleber». Wichtig ist, dass das Zusammentreffen von erhöhtem Alkoholgenuss und einer diabetesbedingten Fettleber besonders schädlich ist.

Eine Fettleber verursacht meistens keine Beschwerden
Eine reine Leberverfettung führt in der Regel zu keinen Beschwerden. Bei der Blutuntersuchung findet sich meist eine leichtgradige Erhöhung der «Leberwerte». Mit der Ultraschalluntersuchung kann eine Leberverfettung ebenso nachgewiesen werden, allerdings erst wenn der Fettanteil mehr als 30 % beträgt.

Aus einer Fettleber kann eine Leberzirrhose entstehen
Etwa 1−3 % der Patienten mit einer «nicht-alkoholischen Fettleber» entwickeln eine fortschreitende Lebererkrankung. Hierbei kommt es zunächst zu einer Leberentzündung, in der Folge zu vermehrter Bindegewebebildung und schliesslich zu einer Leberzirrhose. Viele Patienten mit einer Leberzirrhose erkranken auch an Leberkrebs. Da Übergewicht und Typ-2-Diabetes so häufig sind, geht man heute davon aus, dass 10 − 20 % aller Leberzirrhosen und 10 % aller Leberkarzinome allein die Folge von Typ-2-Diabetes und Übergewicht sind. Wichtig ist, dass das Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose etwa 25 % beträgt, wenn einmal eine Leberentzündung aufgetreten ist, diese aber meist noch keine Beschwerden mit sich bringt und somit lange unerkannt bleiben kann.

Nur durch eine Leberbiopsie können fortgeschrittene Stadien der Fettlebererkrankung erkannt werden
Diese bezüglich ihrer Prognose so verschiedenen Formen der Fettlebererkrankung können nur durch eine Leberbiopsie, also die Entnahme einer Gewebeprobe aus der Leber, unterschieden werden. Natürlich ist es nicht möglich und sinnvoll, bei allen Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Leberbiopsie durchzuführen. Aktuell wird versucht, Wege zu finden, die erlauben, aufgrund von Blutuntersuchungen jene Patienten zu identifizieren, bei denen mit grosser Wahrscheinlichkeit eine Leberentzündung oder beginnende Leberzirrhose vorliegt und bei denen dann eine Leberbiopsie durchgeführt werden sollte.

Die Therapie des Typ-2-Diabetes ist auch die Therapie der Fettlebererkrankung
Bisher ist es nicht gelungen, eine spezifische medikamentöse Therapie, die zu einer Rückbildung der Fettleber oder der Leberentzündung führt, zu finden. Hingegen konnte gezeigt werden, dass eine Gewichtsabnahme zu einer Rückbildung der Fett­leber führen kann. Besonders bei Patienten, die nach einer Magenverkleinerungsoperation eine besonders grosse Gewichtsreduktion erreichen, konnte neben der Rückbildung der Fettleber auch eine Rückbildung der Leberentzündung und sogar der beginnenden Leberzirrhose nachgewiesen werden. Unter den aktuell verfügbaren oralen Antidiabe­tika scheinen die Glitazone (Actos®) auf die Fettleber einen besonders günstigen Effekt zu haben. Dass durch diese Medikamente jedoch auch die Leberentzündung beeinflusst werden kann, ist bisher nicht bewiesen worden.

Fazit
Bei einem grossen Teil der Patienten mit Typ-2-Diabetes liegt eine «nicht-alkoholische Fettlebererkrankung» vor. Ein kleiner Teil der Patienten erkrankt in der Folge an einer Leberentzündung, die zu einer Leberzirrhose fortschreiten kann. Da der Typ-2-Dia­betes jedoch sehr häufig ist, ist er heute in unserer Gesellschaft eine der bedeutendsten Ursachen der Leberzirrhose. Durch eine Gewichtsreduktion kann in vielen Fällen eine zumindest teilweise Rückbildung der Fettleber erreicht werden. Eine medikamentöse Therapie, die in den fortgeschrittenen Stadien bei der Leberentzündung oder Leberzirrhose noch wirksam ist, existiert bisher nicht.

Dr. med. Stefan Bilz
Fachbereich Endokrinologie/Diabetologie
Departement Innere Medizin
Kantonsspital St. Gallen

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