Familie mit Autoimmunerkrankungen – Polyglanduläre Autoimmunsyndrome

Ein junger Mann mit Typ-1-Diabetes fragte mich kürzlich, ob es ein Zufall sei,
dass man bei seiner Schwester eine Autoimmunkrankheit der Nebenniere und
der Schilddrüse gefunden habe.
Ich erklärte ihm, dass Autoimmunerkrankungen in seltenen Fällen familiär gehäuft vorkommen und mehrere Hormondrüsen betreffen können.

Einleitung
Autoimmunkrankheiten sind Erkrankungen, bei denen durch Auto-(=Selbst-)Immunisierung gegen körpereigene Substanzen und Organe gerichtete Autoantikörper auftreten. Der Diabetes mellitus Typ 1 ist eine solche Autoimmunerkrankung. Dabei weiss man, dass eine bestimmte genetische (erbliche) Konstellation vorliegen muss, damit die Krankheit manifest wird. Wenn nun im Verlaufe des Lebens bestimmte Umweltfaktoren dazukommen, so wird
ein immunologischer Prozess in Gang gesetzt, welcher irrtümlicherweise die insulinproduzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse zerstört. Sind
genügend viele Beta-Zellen zerstört, bricht der Diabetes aus.
Neben der Bauchspeicheldrüse können auch andere Organe von den immunologisch fehlgeleiteten Prozessen betroffen sein. Dabei kann es im Rahmen von Systemerkrankungen zu einem Befall sowohl mehrerer endokriner als auch nichtendokriner Organe kommen. Neben der Bauchspeicheldrüse sind vor allem die hormonellen (= endokrinen)  Drüsen wie die Nebenniere, die Schilddrüse und Nebenschilddrüse betroffen. Die Krankheiten sind gekennzeichnet durch einen Funktionsverlust dieser Drüsen, verursacht durch eine Entzündung, welche die Drüsen zunehmend zerstört.
Diese autoimmunen Systemerkrankungen werden autoimmun-polyglanduläre (polyglandulär = viele Drüsen betreffend)  Syndrome genannt. Vereinfacht werden sie in 2 Typen unterteilt, die nachfolgend genauer beschrieben werden.

Hyperpigmentierung der Mundschleimhaut bei Addison-Krankheit.

Autoimmun polyglanduläres Syndrom Typ 1  (APS-1-Syndrom)
Zur Diagnose müssen mindestens zwei der drei folgenden Krankheiten vorliegen:

  • Autoimmunerkrankung der Nebennierenrinde (Addison-Krankheit),
  • Unterfunktion der Nebenschilddrüse (Hypoparathyreoidismus),
  • Infektionskrankheit von Haut und Schleimhäuten durch Pilze der Gattung Candida (= Soorpilze), sog. mukokotane Candidiasis.

Die Diagnose einer Autoimmunerkrankung der Nebennierenrinde ist schwierig und wird oft erst mit Verzögerung gestellt, da die klinische Manifestation sehr langsam verläuft und das Ausmass der Symptomatik sehr unterschiedlich sein kann. Beschriebene Symptome schliessen Adynamie (muskuläre Kraftlosigkeit), Müdigkeit, vermehrte Hautpigmentierung, niedrigen Blutdruck und Schwindel bei aufrechter Körperhaltung sowie Gewichtsverlust ein.
Im Blut wird bei den betroffenen Patienten ein erniedrigtes Natrium bei gleichzeitig erhöhtem Kalium und ein erniedrigter Kortisolspiegel gemessen.
Eine Nebenschilddrüsenunterfunktion kann anhand typischer Symptome, wie z.B. krampfartigen Schmerzen der Muskeln und Kribbeln an den Händen (Tetanie), Zucken der Mundwinkel beim Beklopfen der Gesichtsnerven  (Chvostek-Zeichen) und Pfötchenstellung der Hände beim Anlegen einer Blutdruckmanschette am Arm (Trousseau-Zeichen) auffallen. Der Mangel an Parathormon aus der Nebenschilddrüse hat einen erniedrigten Kalzium- und Magnesiumspiegel sowie  erhöhte Phosphatwerte im Blut zur Folge.
Die mukokutane Candidiasis geht mit wiederkehrenden oder bleibenden Infektionen von Haut, Nägeln und Schleimhäuten durch Soorpilze einher. Zugrunde liegt den Pilzinfektionen eine Unfähigkeit des Immunsystems der Patienten, die Candidainfektionen wirksam zu bekämpfen. Typisch sind weissliche, ablösbare Beläge auf Lippen, Zunge und Mundhöhle, die durch die Pilze verursacht werden.
Das Auftreten und die Reihenfolge der erwähnten Erkrankungen variieren stark. Teilweise treten die Störungen des Hormonhaushalts vor Ausbildung der Candidainfektionen auf, z.T. aber auch erst danach. Das autoimmun polyglanduläre Syndrom Typ 1 wird  vor allem bei jungen Patienten beiden Geschlechts diagnostiziert. Es tritt insgesamt aber sehr selten auf, am häufigsten in Finnland, Sardinien und bei persischen Juden. Es wird vererbt.

Vitiligo

Autoimmun polyglanduläres Syndrom Typ 2
(APS-2-Syndrom)

Das bedeutend häufigere autoimmun polyglanduläre Syndrom vom Typ 2 ist charakterisiert durch das Auftreten

  • einer Autoimmunkrankheit der Nebenniere
  • einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse und/ oder
  • eines Diabetes mellitus Typ 1

In unterschiedlichem Ausmass können zusätzlich auch eine Unterfunktion der männlichen oder weiblichen Keimdrüsen (primärer Hypogonadismus), eine chronische Erkrankung  der Dünndarmschleimhaut auf Grund einer Überempfindlichkeit gegen Gluten (Zöliakie), eine Blutarmut infolge einer Magenwandatrophie (perniziöse Anämie), eine autoimmune Leberentzündung (Hepatitis), eine Entzündung der Hirnanhangsdrüse (Hypophysitis), weisse Flecken auf der Haut (Vitiligo) und gesteigerter Haarausfall (Alopezie) vorkommen.
Eine APS-2-assoziierte Schilddrüsenerkrankung kann sich als Über-, aber auch als Unterfunktion der Schilddrüse auswirken. Hauptsymptome der Unterfunktion sind Müdigkeit, Gewichtszunahme bei schlechtem Appetit, Obstipation, trockene Haut und Kältegefühl. Die Überfunktion zeichnet sich durch Nervosität, Gewichtsabnahme bei gesteigertem Appetit, Durchfälle und Wärmeintoleranz aus. Die Augen können mitbetroffen sein und als «Glotzaugen» (Exophthalmus) auffallen.
Der Diabetes mellitus Typ 1 wird durch die typischen klinischen Symptome krankhaft gesteigerter Durst (Polydipsie), krankhaft erhöhte Urinausscheidung (Polyurie) oder Gewichtsverlust diagnostiziert und bereitet aus klinischer Sicht in der Erkennung keine Schwierigkeiten. Das Krankheitsbild tritt in verschiedenen Kombinationen und in verschiedenen Häufigkeiten auf.
Es manifestiert sich meist im mittleren Erwachsenenalter und betrifft häufiger Frauen. Auch das APS-2-Syndrom tritt familiär gehäuft auf und wird mit unterschiedlicher Durchsetzungskraft vererbt.  

Therapie des APS 1 und APS 2
Es existiert für beide Syndrome aktuell keine kausale, d.h. die Ursache angehende Therapie. Die Behandlung basiert derzeit hauptsächlich auf dem Hormonersatz des jeweils ausgefallenen Organs. Mit Ausnahme des Diabetes mellitus Typ 1 sind fast alle übrigen Erkrankungen einfach zu behandeln. Zur Therapie der Autoimmunerkrankung der Nebennieren werden Cortisonpräparate gegeben. Ziel ist ein Nachahmen der eigenen Cortisolausschüttung: sowenig wie möglich und soviel wie nötig. Zur Behandlung der Unterfunktion der Schilddrüse werden entsprechende Schilddrüsenhormon-Präparate eingesetzt.
Eine Überfunktion der Schilddrüse durch eine Autoimmunerkrankung wird zunächst mit Medikamenten behandelt. Bei fehlendem Ansprechen ist eine operative oder nuklearmedizinische Therapie (mit Radiojod) indiziert. Beim APS Typ 1 war in einzelnen Fällen eine immunsystemunterdrückende Therapie erfolgreich. Beim APS 2 gilt diese derzeit nicht als indiziert.

Schlusswort
Bei Häufung autoimmunologischer Prozesse bei einem Patienten oder in einer Familie muss an das Vorliegen eines polyglandulären Autoimmunsyndroms gedacht werden. Die Schwester unseres Typ-1-Diabetikers hat ein polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ 2. Unter der Substitution von Cortison für die Addison-Krankheit und Schilddrüsenhormonen geht es ihr ausgezeichnet.
Bei unserem Patienten konnte neben seiner Zuckerkrankheit keine andere Autoimmunkrankheit gefunden werden. Dagegen fand man bei der Mutter eine Zöliakie.
Bei Neudiagnose einer autoimmunen hormonellen Erkrankung, kann es sinnvoll sein, eine erweiterte Laboruntersuchung auf eine zusätzliche Autoimmunerkrankung durchzuführen. Erstgradige Verwandte sollten ebenfalls auf Erkrankungszeichen untersucht werden. Bei unserem Diabetiker führen wir regelmässige Kontrollen der Schilddrüsenhormone und der Nebennierenfunktion durch. Wir haben ihn zudem über mögliche Symptome einer Addison-Krankheit und Autoimmunerkrankung der Schilddrüse aufgeklärt.
Für die Betroffenen ist es oft eine schwierige Aufgabe, nicht durch ängstliche Beobachtung des Körpers die Lebensfreude schwinden zu lassen und trotzdem körperlichen Veränderungen die nötige Beachtung zu schenken. So kann – falls nötig  –  zum richtigen Zeitpunkt eine Therapie begonnen und der Patient vor potenziell gefährlichen Manifestationen geschützt werden. Für die Patienten mit Addison-Krankheit ist es ratsam, einen Notfallausweis mit sich zu führen. Die meisten Erkrankten leben mit einer Therapie beschwerdefrei.
Die Betreuung durch einen in Hormon- und immunologischen Erkrankungen erfahrenen Spezialisten (Endokrinologen) ist ratsam.

Dr. med. Ch. Lipowsky
Abt. Endokrinologie/Diabetologie
Kantonsspital St. Gallen

Nach oben