Die Natur hat ein ausgezeichnetes Gedächtnis – auch für den Zucker

«Ist dieser Blutzucker bereits schädlich?» ist eine in der Sprechstunde oft gehörte Frage. Gemeint ist dabei meistens ein für einige Stunden, eventuell wenige Tage erhöhter Wert. Die Frage, welche in diesem Zusammenhang wirklich interessiert, ist selbstverständlich: Ab welchem Wert beginnt das Risiko, von Folgeschäden des Diabetes (an Augen, Nieren und Füssen) betroffen zu werden, anzusteigen. Der Gedanke an diese Schäden erfüllt uns in der Regel ja mit viel Respekt.

Spätestens seit den grossen Studien DCCT bei Typ-1-Diabetikern und UKPDS bei Typ-2-Diabetikern, deren Resultate 1993 bzw. 1998 publiziert worden sind und auch im «d-journal» mehrfach besprochen wurden, wissen wir, dass die durchschnittliche Höhe des Blutzuckers sehr wichtig ist für das Auftreten der Folgeschäden.
Der durchschnittliche Blutzucker der vergangenen drei Monate, dies wissen Sie, liebe Leserinnen und Leser des «d-journals», selbstverständlich, kann gemessen werden mit dem Glykohämoglobin, dem HbA1c oder ganz einfach dem «Langzeitzucker». Je höher dieser Wert, desto wahrscheinlicher ist es längerfristig, dass die erwähnten Schäden auftreten können.

Wenn in erster Linie kleine Blutgefässe an den Augen, den Nieren und den Füssen betroffen werden, spricht der Fachmann von sogenannten mikrovaskulären Folgeschäden. Wenn er von makrovaskulären Problemen spricht, meint er die «grossen» Blutgefässe, hauptsächlich am Herzen und im Gehirn. Mikrovaskuläre Schäden führen also zur Retinopathie (am Auge), zur Nephropathie (an den Nieren) und zur Neuropathie (an den Nerven, hauptsächlich der Füsse); makrovaskuläre Komplikationen sind in ers­ter Linie Herzinfarkt und Hirnschlag.
Wie hoch darf der HbA1c-Wert nun sein, um dem Auftreten von Schäden möglichst wirksam vorbeugen zu können? Darüber ist im «d-journal» schon oft berichtet worden. Immer wieder wurde dabei ein HbA1c von 7 %, je nachdem sogar von 6,5 % als erstrebenswert bezeichnet. Tatsächlich haben die erwähnten Studien, aber auch viele zusätzliche Untersuchungen gezeigt, dass es sehr ungewöhnlich ist, dass Diabetiker, die ihre Blutzuckerwerte konstant im Zielbereich halten können und entsprechend gute Glykohämoglobin-Resultate haben, an mikro- oder makrovaskulären Folgeschäden erkranken. Wie sieht es aber aus bei schlechterer Stoffwechselkontrolle, etwa einem HbA1c von 9 % oder gar 10 % ?

Selbstverständlich ist es von entscheidender Bedeutung, wie lange der Diabetes schlecht eingestellt ist – oder war. Die Vergangenheit ist nämlich fast ebenso wichtig wie die Gegenwart. Man kann sich das Ganze vorstellen wie ein Fass, das sich über die Jahre füllt, beim einen etwas schneller, beim anderen etwas lansamer und beim dritten – dem dauerhaft gut eingestellten Diabetiker – wird es gar nie ganz voll. Weil das Leben nie ganz gerecht ist, variiert die Grösse des Fasses von Mensch zu Mensch. Eine genaue, mathematisch exakte Berechnung des Risikos für Folgeschäden ist deshalb nicht möglich. Bezüglich der «durchschnittlichen Fassgrösse» lässt sich indes Folgendes sagen:
Es braucht rund 50 – 70 «HbA1c-Jahre» bzw. 800 «HbA1c-Monate», um mikrovaskuläre Komplika­tionen zu entwickeln. HbA1c-Jahre entsprechen dabei der Differenz des erzielten HbA1c-Wertes zum HbA1c-Normwert (in der Regel liegt dieser bei 6 %) multipliziert mit der Diabetesdauer in Jahren.
Wer also permanent ein HbA1c um 7 % (Differenz : 7 – 6 = 1) hat, braucht im Durchschnitt 50 – 70 Jahre bis zum Auftreten von mikrovaskulären Komplikationen. Ein HbA1c von dauernd um 10 % (Differenz : 10 – 6 = 4) führt bereits nach 13 – 17 Jahren zu einem gefüllten Fass und damit zu einer erheblichen Gefährdung.
Leider können andere Faktoren diese Gleichung ungünstig beeinflussen, das heisst das Auftreten von Schäden beschleunigen. Dazu gehören bekanntermassen ein hoher Blutdruck, erhöhte Blutfette, das Rauchen, Übergewicht und wahrscheinlich auch die Bewegungsarmut. Es ist deshalb von grosser Wichtigkeit, neben dem Diabetes auch Blutdruck und Blutfette gut zu behandeln und – selbstverständlich – das Rauchen aufzugeben. Zudem müssen wir davon ausgehen, dass sich das Fass trotz gleichem HbA1c etwas rascher füllt, wenn der Blutzucker erheblichen Schwankungen unterworfen ist. Durch vermehrte Hypoglykämien lassen sich hohe Blutzuckerwerte «mathematisch» ja auch zu einem guten Glykohämoglobin «korrigieren».

Wer über mehrere Jahrzehnte einen Diabetes hat, erlebt vielleicht einmal eine Zeit, während der er die Einstellung des Blutzuckers vernachlässigt, etwa in der Pubertät, bei Liebeskummer, bei Arbeitslosigkeit usw. Zu einem anderen Zeitpunkt gelingt es viel besser, eine gute Stoffwechselkontrolle zu erzielen. Wie schlägt sich diese Unstetigkeit nieder in Bezug auf das Füllen unseres Folgeschäden-Fasses?
Dazu haben Nachfolge-Studien des erwähnten DCCT und der UKPDS eindrückliche Aufschlüsse gegeben. In beiden Studien sind ja 2 Gruppen von Diabetikern verglichen worden: solche, die «intensiviert» behandelt wurden, und andere, die lediglich eine «Standard-Therapie» hatten. Dies führte dazu, dass die jeweils bessere Gruppe der intensiviert Behandelten während der mehrjährigen Studiendauer um etwa 1 % HbA1c besser eingestellt war.
Nach Abschluss der Studien glichen sich die HbA1c-Werte der beiden Gruppen an: Die zuvor besonders umsorgten Diabetiker verloren etwas die Motivation, die zuvor nach Standard Behandelten konnten ihre Stoffwechselkontrolle leicht verbessern. (So ist halt das Leben …). Obwohl die HbA1c-Werte nun also vergleichbar waren, hatten 10 Jahre nach Abschluss der Studien die ehemals besser eingestellten Diabetiker immer noch eine eindeutig bessere Prognose in Bezug auf die Entwicklung von mikro- und makrovaskulären Komplikationen. Die Natur hat also die «guten Zeiten» nicht vergessen. Sie hat ein ausgezeichnetes Gedächtnis, leider allerdings auch für längst vergangene «Sünden».

Ein ähnliches Gedächtnis konnte übrigens für die Blutdruck-Einstellung nicht gefunden werden. Die Effekte eines vorübergehend verbesserten Blutdrucks lassen sich nach 10 Jahren offenbar nicht mehr nachweisen. Der Blutdruck muss permanent gut behandelt werden.
Zwei Botschaften sind also von vorrangiger Bedeutung:

  • 1. Die Natur hat ein ausgezeichnetes Gedächtnis für die Einstellung des Blutzuckers. Eine gute Diabeteskontrolle nützt auch Jahrzehnte später immer noch.
  • 2. Das «Folgeschäden-Fass» ist zum Glück recht gross. Kurze Phasen von erhöhtem Blutzucker und insbesondere einzelne Werte müssen keinen Anlass geben zur Besorgnis. Wichtig ist die Einstellung über längere Zeiträume.

Dr. med. K. Scheidegger

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