Die Mikroalbuminurie – ein Verfahren zur Früherkennung der diabetischen Nierenschädigung

Zu den Langzeitkomplikationen des Diabetes mellitus gehört, neben der Retinopathie als Augenschädigung und der Neuropathie oder Nervenschädigung, auch die Nephropathie oder Nierenschädigung. Der Diabetes ist immer noch die häufigste Ursache dafür, dass Menschen in den Industrienationen wegen Nierenversagens auf die Dialyse angewiesen sind. Ja, dank der besseren Therapie und damit der längeren Lebenserwartung treten diese Langzeitfolgeschäden heutzutage sogar eher noch häufiger auf als früher.

Umso wichtiger ist es, sie früh zu erkennen und ihnen rechtzeitig vorzubeugen beziehungsweise entgegenzuwirken, um so das vollständige Nierenversagen zu verhindern.

Verlauf der diabetischen Nierenerkrankung
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Stadium

Nierenver-
änderung

Verlauf

Eiweiss-
ausscheidung

1

Überfunktion – evtl. vergrösserte Nieren im Ultraschall

bei Diagnosestellung rückbildungsfähig

-

2

beginnender Nierenschaden ohne klinische Zeichen

nach ca. 2–5 Jahren rückbildungsfähig

-

3

beginnende Nephropathie

nach ca. 5–15 Jahren noch rückbildungsfähig

Mikroalbuminurie 30–300 mg/24 h

4

klinisch manifeste Nephropathie
(chronisch)

nach ca. 10–25 Jahren nicht mehr rückbildungsfähig. Verlauf jedoch beeinflussbar.

mehr als 300 mg/24 h (Makroalbuminurie

5

Niereninsuffizienz

nach ca. 15–30 Jahren irreversibel

mehr als 500 mg/24 h (Proteinurie)

Zur Früherkennung der diabetischen Nierenschädigung dient die Messung der so genannten Mikroalbuminurie. Das heisst die Messung der Ausscheidung von kleinsten Mengen von Albumin im Urin. Albumin ist das mengenmässig wichtigste Eiweiss im menschlichen Blut. Normalerweise gehen nur minimalste Mengen davon über den Urin verloren, der allergrösste Teil wird erfolgreich von den Nieren im Körper zurückbehalten. Bei zunehmender Schädigung der Niere kann sie aber diese Funktion nicht mehr gleich gut erfüllen, und eine zunehmende Menge an Eiweissen geht verloren. Da als erstes Eiweiss das Albumin nicht mehr vollständig zurückbehalten werden kann, dient der Albuminnachweis über einem festgelegten Grenzwert als Merkmal für eine beginnende Nierenschädigung. Dieser Grenzwert liegt bei 30 mg pro Tag oder bei 20 µg pro Milliliter Urin. Kleinere Ausscheidungen von Albumin sind noch normal, Werte darüber deuten also schon auf eine Nierenschädigung. Optimal wäre die Bestimmung im gesamten über einen Tag produzierten Urin. Dies würde aber vom Patienten eine konsequente Urinsammlung während 24 Stunden verlangen und ist sehr aufwendig. Bei einer Bestimmung in einer Spontanurinportion kann die Albuminkonzentration pro Milliliter aber je nach Trinkmenge deutlich schwanken. Hier empfiehlt sich die Bestimmung des Albumins im Verhältnis zum Kreatinin, einem Abbaustoff, der in recht konstanten Mengen im Urin ausgeschieden wird.
Ab einem Verlust von über 300 mg Albumin pro Tag spricht man nicht mehr von Mikroalbuminurie, sondern von Makroalbuminurie, also dem Verlust grösserer Albuminmengen im Urin.
Wie man auf der nebenstehenden Tabelle sieht, sind auch die verschiedenen Stadien der diabetischen Nierenschädigung unter anderem durch das Ausmass der Mikroalbuminurie definiert.
Zusätzlich kompliziert wird dieser Früherkennungstest aber dadurch, dass der Albuminverlust in der Niere keineswegs konstant ist. Es können recht grosse Schwankungen von Tag zu Tag auftreten. Ein erhöhter Wert sollte also noch mindestens mit einer zweiten Bestimmung bestätigt werden. Höhere Albuminausscheidungen im Urin treten beispielsweise auf nach Sport oder bei einer Blasenentzündung. Auch bei einem schlecht eingestellten Diabetes mit hohen Zuckerwerten und Verlust von Zucker über den Urin kann das Messergebnis verfälscht sein.

Die Durchführung des Tests ist aber um so wichtiger, als durchaus gute Behandlungsmöglichkeiten vorhanden sind. Solange die Nierenschädigung sich noch im Stadium der Mikroalbuminurie befindet, kann mit geeigneten Medikamenten ein Fortschreiten verhindert werden. Da ein zu hoher Blutdruck die Niere zusätzlich schädigt, gilt es, den Blutdruck in den optimalen Bereich zu senken. Die Blutdruckwerte sollten wenn möglich nicht über 125 mm Hg systolisch liegen. Unabhängig vom Blutdruck, das heisst auch bei Personen mit einem systolischen Blutdruck unter 125 mm Hg, sollte eine Therapie mit einem so genannten «ACE-Hemmer» (Angiotensin-converting-enzyme-Hemmer) oder einem AT2-Antagonisten begonnen werden. ACE-Hemmer sind Medikamente, die auf ein Enzym (das Angiotensin) im Körper wirken, welches in eine Hormonkaskade zwischen dem Hormon Renin und dem Hormon Aldosteron eingreift. Bei Nierenerkrankungen sind diese Hormone teilweise erhöht, was zu einem Anstieg des Blutdrucks führt. Durch die Hemmung von Angiotensin kann die Erhöhung von Aldosteron verhindert werden. Damit kommt es zur Verhinderung oder mindestens Verzögerung einer weiteren Schädigung der Niere.
Die AT2-Antagonisten greifen in dieselbe Hormonkaskade ein, hemmen aber ein Enzym, welches später in der Abfolge aktiv ist. Dementsprechend können sie unter Umständen auch gemeinsam eingesetzt werden.
Die Mikroalbuminurie ist aber nicht nur ein Zeichen der beginnenden Nierenschädigung. Viele Komplikationen des Diabetes verlaufen parallel. Dementsprechend liegt bei Patienten mit beginnender Nierenerkrankung meist auch schon eine Schädigung der Herzkranzgefässe vor. Man konnte in Studien nachweisen, dass bei Diabetikern mit Mikroalbuminurie ein Herzinfarkt deutlich häufiger auftritt als bei Diabetikern ohne Albuminurie. Das Erscheinen von Albumin im Urin ist also für viele Organe ein Alarmzeichen.

Die Messung des Albumins im Urin sollte routinemässig bei jedem Diabetiker einmal jährlich erfolgen. Bei einem erhöhten Wert sollte dieser durch eine zweite Bestimmung bestätigt werden und anschliessend unverzüglich die Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder AT2-Antagonisten begonnen werden.
Selbstverständlich sollte auch ein Patient mit Mikroalbuminurie, ebenso wie jeder Diabetiker ohne Mikroalbuminurie, seinen Blutzucker, wie auch den Blutdruck und die Blutfette optimal einstellen.
Und am wichtigsten: Diabetiker sind Nichtraucher !
Dr. med. Dirk Kappeler

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