Diabetes und Auge

Der Diabetes ist bei uns die häufigste Ursache für eine Erblindung bei Personen im erwerbsfähigen Alter. Nach zwanzig Jahren Diabetesdauer leiden rund 80 % der Patienten an Augenschäden. Obwohl genaue Zahlen fehlen, geht man davon aus, dass in der Schweiz rund 70 000 Personen mit diabetisch bedingten Augenveränderungen leben. Bei rechtzeitiger Diagnose und Behandlung wären heute dank fortschrittlichen Behandlungsmethoden schwerwiegende Komplikationen weitgehend vermeidbar.

Anatomie des Auges

Auge und Diabetes mellitus
Der zu hohe Blutzuckerspiegel beim Diabetes mellitus führt zu einer Schädigung der Innenwand der Blutgefässe. Als Folge kommt es einerseits zu Gefässverschlüssen und andererseits zu vermehrter Durchlässigkeit der Gefässwand mit Flüssigkeitsaustritt in das Gewebe. Von diesen Veränderungen sind vor allem die kleinen und kleinsten Blutäderchen im Körper betroffen. Da im Auge vorwiegend Gefässe dieser Grössenordnung vorhanden sind und zudem im Auge hochempfindliches Nervengewebe auf engstem Raum liegt, machen sich diese Gefässveränderungen hier besonders stark bemerkbar.

Aufbau des Auges
Um die Vorgänge beim Diabetes mellitus im Auge besser verstehen zu können, ist es nötig, den Aufbau des Auges näher zu betrachten. Das Licht wird durch die Hornhaut und Augenlinse gesammelt und tritt durch die Pupille in das Auge ein. Dort fällt das Licht als Abbildung der Aussenwelt auf die lichtempfindliche Netzhaut, welche auf der Innenwand des Auges liegt. Der Raum zwischen Augenlinse und Netzhaut ist durch den sogenannten Glaskörper ausgefüllt, einem durchsichtigen Gel. Die Netzhaut, in der Fachsprache Retina genannt, ist ein vorgelagerter Teil des Gehirns und leitet die Seheindrücke über den Sehnerv an das Gehirn weiter. Genau gegenüber der Pupille liegt der Punkt des schärfsten Sehens in der Retina, die sogenannte Macula. In diesem nur rund 1 mm2 grossen Teil der Netzhaut ist die Sehschärfe konzentriert. Die übrige Netzhaut sieht viel weniger scharf und dient der Orientierung im Raum.

Fluoreszenzangiografie der Netzhaut A: normale Netzhaut / B: diabetisch veränderte Netzhaut mit nicht mehr durchbluteten Arealen (Pfeile)

Entstehung diabetischer Veränderungen am Auge
Da die Netzhaut bei der Verarbeitung der Sinneseindrücke Höchstleistungen vollbringen muss, hat sie einen sehr hohen Energie- und Sauerstoffbedarf und ist aus diesem Grunde sehr gut durchblutet. Es ist deshalb nicht weiter verwunderlich, dass die Netzhaut besonders anfällig auf Schädigung der Blutgefässe reagiert. Man spricht dann von einer diabetischen Retinopathie. Zuerst sind die Veränderungen der Blutgefässe noch gering. Es entstehen Aussackungen der kleinsten Blutgefässe, später dann Verschlüsse. Die Netzhaut leidet unter der verminderten Durchblutung, was zu einem Sauerstoffmangel führt. Die Netzhaut versucht diesem entgegenzuwirken, indem sie Botenstoffe abgibt, die sogenannten VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Wie der Name sagt, fördern diese Botenstoffe zum einen die Neubildung von Gefässen, zum anderen eine erhöhte Durchlässigkeit der Gefässe, was zu einem Austritt von Flüssigkeit in das umliegende Gewebe, also einer Schwellung, führt. Beide Effekte, also die Gefässneubildung und die Gefässundichtigkeit, spielen bei der diabetischen Retinopathie eine sehr wichtige Rolle. Vorwiegend sind zwei  Schädigungsmuster voneinander zu unterscheiden. Diese können alleine, zeitlich versetzt oder gemeinsam auftreten.

Ischämische diabetische Retinopathie
Bei der sogenannten ischämischen diabetischen Retinopathie steht der Verschluss der Blutgefässe im Vordergrund. Diese Gefässverschlüsse entstehen vorwiegend in der äusseren Netzhaut, fernab des Punktes des schärfsten Sehens. Die verminderte Durchblutung führt zu einem ausgeprägten Sauerstoffmangel in der Netzhaut. Diese sendet deshalb diese VEGF aus, die das Gefässwachstum anregen. Als Folge entstehen im Auge sogenannte Neovaskularisationen, also neu gebildete Blutgefässe. Was auf den ersten Blick sinnvoll erscheint, wirkt sich im Auge aber verheerend aus. Das Wachstum dieser Neovaskularisationen beschränkt sich nicht nur auf die Netzhaut, sondern erstreckt sich auch in das Glaskörper-Gel und andere Augenstrukturen, die normalerweise keine Blutgefässe enthalten. Mit der Zeit kommt es auch zur Ausbildung von Narbengewebe. Den betroffenen Patienten bleiben diese dramatischen Vorgänge im Auge lange verborgen, da die Sehschärfe nicht beeinträchtigt ist.
Da das Glaskörper-Gel dauernd in Bewegung ist, reissen die eingewachsenen Blutgefässe plötzlich ein und es kommt zu Blutungen im Auge, welche zu einer raschen und massiven Verschlechterung des Sehens führen. Auch können durch ausgedehntes Narbengewebe Netzhautablösungen entstehen. Wachsen die Blutgefässe schliesslich bis in die Regenbogenhaut vor, kommt es zu einem kaum behandelbaren grünen Star, d. h. zu einer Steigerung des Augeninnendruckes. Diese Vorgänge führen letztendlich zur Erblindung.

Optische Kohärenztomografie der Macula A: Normale Macula mit Sehgrube / B: Wassereinlagerungen bei diabetischem Maculaödem

Laserbehandlung
Wird die verminderte Durchblutung rechtzeitig erkannt, kann durch Laserbehandlungen die Bildung der neuen Blutgefässe meist verhindert oder im Anfangsstadium gestoppt werden. Um die Minderdurchblutung frühzeitig zu erkennen, sind regelmässige augenärztliche Kontrollen nötig. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch die ­Fluoreszenzangiografie, bei der ein Farbstoff in eine Armvene gespritzt wird und die Verteilung dieses Farbstoffes in den Netzhautgefässen mit einer Spezialkamera festgehalten wird.
Ist die Diagnose gestellt, werden bei der Laserbehandlung kleine Areale der Netzhaut verödet, um den Sauerstoffbedarf der noch vorhandenen Durchblutung anzupassen. Diese Laserbehandlung nennt sich Panretinale Laserkoagulation. Diese wird ambulant und meist in mehreren Sitzungen durchgeführt. Es kann zu einer, meist vorübergehenden, Verschlechterung der Sehschärfe kommen. Rechtzeitig durchgeführt, lässt sich so fast immer eine Stabilisierung der Situation erreichen und weiteren Komplikationen vorbeugen.

Operation
Wurde die Laserbehandlung nicht rechtzeitig durchgeführt und ist es schon zu Blutungen ins Auge oder gar zu einer Netzhautablösung gekommen, muss eine Operation zur Entfernung des Blutes samt Glaskörper-Gel erfolgen. Diese Augenoperation nennt sich Pars Plana Vitrektomie. Besonders kompliziert ist diese Operation, wenn bereits eine Netzhautablösung besteht, da hier zähes Narbengewebe von der empfindlichen Netzhaut entfernt werden muss. Obwohl die Operationstechniken in den letzten Jahren grosse Fortschritte gemacht haben, ist die Prognose in diesem weit fortgeschrittenen Stadium der proliferativen diabetischen Retinopathie unsicher und kann auch heutzutage noch zu sehr starken Seheinbussen führen. Dies unterstreicht die Wichtigkeit der regelmässigen augenärztlichen Kontrollen, um diese Spätstadien erst gar nicht entstehen zu lassen.

Schwellung der Macula
Bei der zentral exsudativen diabetischen Retinopathie steht die Schwellung der Netzhautmitte, das sogenannte Maculaödem, im Vordergrund. Da durch die diabetisch veränderten Blutgefässe unkontrolliert Flüssigkeit in die Netzhaut austritt, kommt es zu einer Schwellung der Macula. Dies führt bald zu einer mehr der weniger stark ausgeprägten Seh­einbusse. Früher stand in diesen Fällen nur die Laserbehandlung der Macula zur Verfügung. Zwar kann mit dieser zentralen Laserbehandlung oft eine Stabilisierung erreicht werden, Sehverbesserungen sind aber nicht die Regel.

Behandlung mit Spritzen
Seit wenigen Jahren besteht nun die Möglichkeit einer medikamentösen  Therapie. Dabei werden die Botenstoffe, die oben bereits erwähnten VEGF, abgefangen, bevor sie die Blutgefässe durchlässiger machen können. Diese «antiVEGF»-Therapie bewirkt einen Rückgang des Maculaödems und meist eine Verbesserung der Sehschärfe. Es gibt verschiedene solcher antiVEGF-Medikamente. Offiziell zugelassen für die Behandlung bei Diabetes und von der Krankenkasse übernommen, ist zurzeit jedoch nur Lucentis®.
Die Therapie ist recht aufwändig, sind doch zu Beginn monatliche Injektionen nötig, welche im Operationssaal durchgeführt werden. Der kleine, ambulant durchgeführte Eingriff ist in der Regel schmerzfrei und dauert wenige Minuten. Je nach Ansprechen der Netzhaut kann  die Häufigkeit der Spritzen reduziert werden. Im ersten Behandlungsjahr sind durchschnittlich 9 Spritzen nötig, im weiteren Verlauf weniger. Der Erfolg der Therapie kann nebst der Bestimmung der Sehschärfe mit der sogenannten Optischen Kohärenztomografie (OCT) gemessen werden. Hierbei wird der Augenhintergrund mit einem feinen Laserstrahl abgetas­tet. Bei dieser schmerzlosen und schnell durchgeführten Untersuchung können Schnittbilder der Netzhaut dargestellt werden. Flüssigkeitseinlagerungen, also das Maculaödem, wird so sichtbar und die Flüssigkeitsmenge kann gemessen werden.
So erfolgreich die antiVEGF-Therapie beim Macula­ödem ist, für die Behandlung der minderdurchbluteten Netzhautareale bei der ischämischen diabetischen Retinopathie ist sie nicht geeignet. Da ist weiterhin die Panretinale Laserbehandlung die Therapie der Wahl. Da nicht selten sowohl eine Schwellung der Netzhautmitte als auch schlecht durchblutete Areale in der äusseren Netzhaut vorliegen, werden beide Therapien auch parallel durchgeführt.

Vorsorgeuntersuchungen
Das frühzeitige Erkennen von diabetischen Veränderungen am Auge ist die beste und wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Da die diabetischen Veränderungen am Auge dem Patienten sehr lange verborgen bleiben, ist es absolut ungenügend, augenärztliche Kontrollen erst bei Sehstörungen vorzunehmen, da zu diesem Zeitpunkt die Veränderungen am Auge meist nur noch schwer zu behandeln sind. Augenärztliche Kontrollen gehören deshalb in den Betreuungsplan von Dia­betikern. Die erste augenärztliche Kontrolle ist bei jedem neu entdeckten Typ-2-Diabetiker Pflicht, da bei neu entdecktem Diabetes bereits bis zu einem Drittel der Patienten Augenveränderungen aufweisen. Je nach Stadium  müssen im weiteren Verlauf jährliche oder häufigere augenärztliche Kontrollen erfolgen. Die benötigten Behandlungen richten sich dann nach den Befunden.

Kurz zusammengefasst
Der Diabetes mellitus kann zu schwerwiegenden Augenkomplikationen bis hin zur Erblindung führen. Je besser die Einstellung des Diabetes, umso kleiner ist das Risiko für Augenkomplikationen. Regelmässige augenärztliche Kontrollen, bevor Sehstörungen auftreten, verhindern das Entstehen von kaum mehr behandelbaren Spätstadien der Retinopathie. Rechtzeitig durchgeführt, sind Laser und Injektionen dazu geeignet, die Augenveränderungen zu stabilisieren und starke Seheinschränkungen zu verhindern.

Dr. med. Martin K. Schmid,
Co-Chefarzt Augenklinik, Luzerner Kantonsspital

Nach oben