Diabetes Typ 2 & Co.

Der Typ-2-Diabetes kommt sehr häufig zusammen mit anderen Krankheiten vor. So erhöht zusätzlicher Bluthochdruck das Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt enorm. Auch ist beim Diabetes nicht nur der Zucker-, sondern ebenso der Fettstoffwechsel gestört. Besonders gefährlich ist das sog. metabolische Syndrom, zu dem – zusätzlich zu den erwähnten drei Risikofaktoren – Stammfettsucht und Insulinresistenz gehören. Eine wirksame Diabetes-Behandlung muss das gesamte Risiko-Management umfassen.

Die 3 H: die Bedrohung der Diabetiker
Das Zusammenwirken der drei grossen H – Hyperglykämie + Hypertonie + Hyperlipidämie – sind die drei Bedingungen, welche die Lebenserwartung des Diabetikers massiv verkürzen. Ihre ungünstigen Wirkungen auf die Arterienwände ergänzen und überlappen sich so, dass es zur rasch fortschreitenden Atherosklerose – mit den gefährlichen Folgen Herzinfarkt und Schlaganfall – kommt. Die Risiken durch diese drei H addieren sich nicht nur, sondern sie werden multipliziert.
Man weiss heute, dass die Prognose des Diabetikers nur durch gleichzeitige und aggressive Behandlung aller drei Risikofaktoren entscheidend verbessert werden kann. Dabei ist zu beachten, dass die Zielwerte der Therapie für Blutdruck und Cholesterin beim Diabetiker tiefer anzusetzen sind als für Stoffwechselgesunde.
65% der Typ-2-Diabetiker haben einen erhöhten Blutdruck. Oder anders ausgedrückt: der Bluthochdruck kommt bei Diabetikern 3 x so häufig vor wie in der Normalbevölkerung. Beim Diabetiker sollte der Blutdruck unter 130/85 mm Hg gesenkt werden. Es gibt aber keinen absoluten Grenzwert. Wichtig ist die Erkenntnis, dass jeder Millimeter zusätzliche Blutdrucksenkung von Nutzen ist. Bluthochdruck und Diabetes sind nicht nur Risikofaktoren für Atherosklerose, sondern ebenso für Retinopathie und Nephropathie. Insbesondere gilt es, die gefährliche Mikroalbuminurie (s. «D-Journal» 170) zu vermeiden. Beim Vorliegen einer Mikroalbuminurie muss selbst bei «normalen» BD-Werten ein geeignetes blutdrucksenkendes Medikament eingesetzt werden.
Störungen des Fettstoffwechsels gehören fast obligat zum Typ-2-Diabetes. Charakteristisch sind die Erhöhung der Triglyzeride + die Kombination niedriges HDL-/ erhöhtes LDL-Cholesterin. Da das kardiovaskuläre Risiko beim Diabetes Typ 2 so hoch ist wie bei Nichtdiabetikern nach bereits durchgemachtem Herzinfarkt, muss die Behandlung der Hyperlipidämie aggressiv erfolgen. Nach neuen Studien muss das erste Therapieziel eine Senkung des LDL-Cholesterins auf <2,6 mmol/l (= 100 mg%) sein; weiter sind die Senkung der Triglyzeride auf <1,7 mmol/l (= 150 mg%) und das Anheben des HDL-Cholesterins auf >1,1 mmol/l (= 42 mg%) bei Männern bzw. >1,3 mmol/l (= 50 mg%) bei Frauen anzustreben. Unter diesen Gesichtspunkten ist eine lipidsenkende Medikation für Typ-2-Diabetiker fast immer obligat. Die Blutzucker-Kontrolle ist nach wie vor wichtig. Doch allein hat sie relativ geringe Auswirkungen auf die gesamte Risikokonstellation. Das bedeutet: Die Diabetestherapie ist nur dann wirklich erfolgreich, wenn sie als mehrfaches Risikofaktoren-Management aufgefasst und durchgesetzt wird. Weiterhin gilt: «Besser leben unter 7», d.h. HbA1c <7 und «Typ 2 – denk 3!»

Das metabolische Syndrom
In der Fach- und Laienpresse wird immer häufiger vom metabolischen Syndrom (mS) berichtet. Als Syndrom (von griech. syndromos = mitlaufend, begleitend) wird eine Gruppe von krankhaften Zuständen bezeichnet, die entweder eine gemeinsame Ursache oder gemeinsame Auswirkungen – wie besonders im Fall des mS die Atherosklerose – haben. Metabolisch bedeutet stoffwechselbedingt. Es gibt verschiedene Definitionen und auch Synonyme des mS: Syndrom X, «Wohlstands-Syndrom» oder «tödliches Quartett», Insulinresistenz-Syndrom oder Hyperinsulinämie-Syndrom. Gemäss einer aktuellen Statistik in der Bundesrepublik haben 25% der deutschen Bevölkerung – das sind 20–25 Millionen! – ein mS. Aus den USA werden noch beängstigendere Zahlen berichtet. Bei uns ist die Definition des mS laut Tabelle 1 am meisten bekannt:
Um zur Gruppe der Patienten mit mS zu gehören, müssen also nur drei der erwähnten Kriterien erfüllt sein. Dazu noch ein paar Ergänzungen:

  • Ursprünglich wurde die Adipositas allgemein als Risikofaktor eingestuft. Inzwischen wurde aber erkannt, dass die Fettverteilung im Körper eine grosse Rolle spielt. Gefährlich ist vor allem das Bauchfett, also die bauchbetonte = androide Fettverteilung (Apfelform), wie sie für den Mann typisch ist. So birgt ein leichtes Übergewicht (BMI 25–30) mit androider Fettverteilung ein gleich grosses Risiko für
    lebensgefährliche Herz-Kreislauf- und Stoffwechsel-Komplikationen wie ein sehr hohes Übergewicht (BMI 35–40) mit gynoider (birnenförmiger, also typisch weiblicher) Fettverteilung im Hüftbereich (Tabelle 2).
  • Hypertonie und Dyslipidämie als wesentliche Mitglieder des mS sind im Kapitel «die 3H» abgehandelt worden.
  • Die manifeste Zuckerkrankheit gehört übrigens nicht a priori zum mS. Jedoch gehen Störungen des Zuckerstoffwechsels dem eigentlichen Ausbruch des Diabetes Typ 2 meist um Jahre bis Jahrzehnte voraus. So lässt sich eine Insulinresistenz (IR) nachweisen, die als Vorstadium des Typ-2-Diabetes gilt.

Bei der IR ist die Fähigkeit der Muskulatur, Glukose aus dem Blut aufzunehmen, stark eingeschränkt. Damit verbunden sind ein Defekt im Glukosetransport sowie eine Stoffwechselstörung der freien Fettsäuren. Diese gelangen im Übermass ins Blut. Um in dieser Situation normale Blutspiegel für Blutzucker (Normoglykämie) und Fettsäuren zu erreichen, muss vermehrt Insulin produziert werden. Dies führt zu erhöhten Insulinspiegeln im Blut, zur sog. Hyperinsulinämie. Sie ist im Allgemeinen Bestandteil des mS, wird aber darüber hinaus als zusätzlicher und eigenständiger Risikofaktor für die Entstehung der Atherosklerose betrachtet.
Sind die Betazellen der Bauchspeicheldrüse nach Jahren nicht mehr in der Lage, diese kompensatorische Hyperinsulinämie aufrecht zu halten, kommt es zu einem Anstieg des Blutzuckers und damit zum Manifestwerden des Diabetes. Ebenso steigen die freien Fettsäuren im Plasma an. Damit ist ein verhängnisvoller Kreis eingeleitet, denn die erhöhten Spiegel von Glukose und Fettsäuren führen zu einer zusätzlichen Schädigung der Betazellen und einer verstärkten Insulinresistenz.
Die relativ neue Medikamentengruppe der Glitazone (Actos®) wie auch das seit langem bekannte Metformin (Glucophage® oder Generika) vermögen die Insulinresistenz zu vermindern und dürften bei frühzeitigem Einsatz die Manifestation des Diabetes hinausschieben.

Kriterien für ein «Metabolisches Syndrom» nach ATP III:
Mit drei von fünf dabei!

 

Mann

 

Frau

Bauchumfang

> 102 cm

 

> 88 cm

Blutdruck

>= 130/85 mm Hg

Plasmatriglyzeride

>= 1,7 mmol/l

HDL-Cholesterin

< 1,0 mmol/l

 

< 1,3 mmol/l

Nüchternglukose

>= 6,1 mmol/l (>= 5,6 mmol/l)*

*Die amerikanische Diabetesgesellschaft ADA hat den Nüchternglukosewert inzwischen noch strenger angesetzt.
Tabelle 1


Alle Teile des mS sind potentielle Schädigungsfaktoren der Arterien, insbesondere der Gefässinnenhaut, des sog. Endothels. Funktionsstörungen des Endothels gehen einher mit erhöhter Thrombosebildung an der Gefässinnenwand. Wesentlich dafür verantwortlich ist Thromboxan, welches die Blutplättchen (Thrombozyten) zur Verklumpung (Aggregation) bringt und zugleich gefässverengend wirkt. Die Synthese von Thromboxan kann durch Aspirin

blockiert werden. Die Erfahrung lehrt, dass der Einsatz von Aspirin beim mS vorteilhaft und insbesondere für praktisch alle Typ-2-Diabetiker geradezu notwendig ist.

Risiko für Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen

Bauchumfang

erhöht

stark erhöht

Frauen

>80 cm

>88 cm

Männer

>94 cm

>102 cm

Tabelle 2

 

 

Wie viele Medikamente benötigt ein gut behandelter Typ-2-Diabetiker?
Die bisherigen Ausführungen – basierend auf den heutigen Erkenntnissen aus einer Vielzahl epidemiologischer Studien – verleiten zur Annahme, dass ein korrektes Diabetes-Management nur mit einer Vielzahl von medikamentösen Interventionen möglich ist. Ein richtig behandelter Typ-2-Diabetiker bräuchte somit fast ausnahmslos:

  • ein Medikament zur Blutdrucksenkung, eventuell sogar eine 2er- oder 3er-Kombination
  • ein oder zwei Medikamente zur Senkung von Cholesterin und Triglyzeriden
  • Aspirin
  • Metformin zur kombinierten Blutzucker- und Gewichtssenkung
  • ein Glitazon zur Verminderung der Insulinresistenz in der Frühphase
  • blutzuckersenkende Tabletten (Sulfonylharnstoff-Präparate und Glinide) bzw. Insulin in den späteren Phasen des Diabete

Doch halt! Bevor diese medikamentöse Kaskade in Bewegung gesetzt werden muss, sind zwei Massnahmen extrem wirkungsvoll:

Tägliche Bewegung –
z.B. zügiges Gehen –
von mind. 30 Minuten
Gewichtsreduktion um
5 % bei Übergewicht

Eine solche geringe Gewichtsreduktion benötigt keine «Wunderdiät», sondern nur die Beschränkung auf täglich drei Mahlzeiten mit reichlich Vollkornprodukten, viel Gemüse und Früchten, vorzüglich pflanzlichen statt tierischen Fetten. Mit diesen Änderungen im Lebensstil können Blutdruck und Fettstoffwechselstörung günstig beeinflusst und die Insulinresistenz oft weitgehend durchbrochen werden. Die Insulinresistenz ist nicht einfach angeboren, sondern meist das Resultat von langjährigem Bewegungsmangel und Adipositas. Werden diese Massnahmen bereits vor dem Manifestwerden eines metabolischen Syndroms und dem Ausbruch des Diabetes ergriffen, sind die Erfolgschancen umso grösser. Sie sind der Weg zur metabolischen Fitness. Medikamente kommen dann erst zusätzlich nach Bedarf zum Einsatz.

Dr. med. Rolf Bucher

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