Diabetes mellitus und Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft bei Patientinnen mit Diabetes mellitus kann erhebliche Risiken für Mutter und Kind bedeuten. Im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung besteht bei einer Diabetikerin eine rund 5-fach erhöhte perinatale Sterblichkeit; sie hat häufiger Aborte (Fehlgeburten); ihre Kinder entwickeln etwa fünfmal häufiger kongenitale (angeborene) Fehlbildungen und dreimal häufiger Makrosomien (ein Geburtsgewicht über der 90. Perzentile).
Eine Schwangerschaft kann auch zu einer Verschlechterung vorbestehender diabetischer Spätfolgen führen. Aus diesen Gründen sind sowohl eine präkonzep­tionelle Beratung (Beratung vor der Empfängnis) sowie eine strenge Diabetesüberwachung während der Schwangerschaft besonders wichtig.

Die präkonzeptionelle Beratung, oder wie plane ich als Diabetikerin eine Schwangerschaft?
Eine Normalisierung der Blutzuckereinstellung vor und während der Schwangerschaft kann die oben erwähnten Risiken vermindern – bis nahe zu den Risiken der nicht-diabetischen Frauen.
Idealerweise sollte drei Monate vor Empfängnis eine optimale Diabeteseinstellung vorliegen mit HbA1c < 6 % (mindestens < 7 %).
Die Blutzucker-Zielwerte sollten bereits vor der Schwangerschaft im unteren Normbereich liegen: Nüchternblutzucker < 5 mmol/l, zwei Stunden postprandial < 6,7 mmol/l (eine Stunde postprandial < 7,8 mmol/l). Diese Zielwerte gelten für Vollblutbestimmungen beim Arzt.   

Um diese Ziele zu erreichen, wird die Patientin mit Diabetes mellitus engmaschigere Kontrollen bei ihrem betreuenden Diabetologen vornehmen. Die Erfahrungen mit Insulatard als Basisinsulin sind selbstverständlich grösser als diejenigen mit den neueren Analoginsulinen Levemir und Lantus. Die Wahl des Insulinpräparates muss besprochen werden. Als Bolus-Insulin eignet sich nach heutiger Erfahrung Actrapid oder − wegen der optimierten Abdeckung der postprandialen Blutzuckerspitzen − besser ein Insulinanalogum (Novorapid, Humalog oder Apidra). Bei Diabetes mellitus Typ 1 wird gerne eine Insulinpumpentherapie empfohlen. Bei Diabetes mellitus Typ 2 müssen die oralen Antidiabetika pausiert werden. Je nach der Diabetes-Einstellung wird mit einer Insulintherapie bereits präkonzeptionell begonnen, ähnlich wie bei Typ-1-Diabetes.
Wegen der Gefahr einer Verschlechterung von vorbestehenden diabetischen Spätfolgen während der Schwangerschaft sind verschiedene Kontrollen zu empfehlen. Besonders wichtig ist schon vor der Schwangerschaft die Kontrolle des Augenhintergrundes beim Augenarzt mit der Frage nach einer diabetischen Retinopathie. Bei proliferativen (fortschreitenden) Augenhintergrundveränderungen muss die Patientin über die Gefahr einer Verschlechterung aufgeklärt werden. Falls nicht bereits erfolgt, ist die Augenkontrolle sofort zu Beginn der Schwangerschaft vorzunehmen. Ist sie normal, soll sie nach sechs Monaten wiederholt werden; falls beginnende Veränderungen vorhanden sind, sollten Kontrollen alle 1– 3 Monate erfolgen.
Nierenfunktion resp. Eiweissausscheidung sollten regelmässig kontrolliert werden. Da bei Diabetes mellitus Typ 1 ein Risiko von 10 – 15 % für eine Störung der Schilddrüsenfunktion besteht, sollte diese kontrolliert und bei Bedarf behandelt werden.
Bei gewissen diabetischen Spätfolgen wird von einer Schwangerschaft abgeraten: bei aktiver proliferativer (fortschreitender) Retinopathie, bei mittelschwerer Niereninsuffizienz, bei schlecht kontrolliertem Bluthochdruck und bei Herzerkrankungen.
Im Weiteren sollten Beratungen bezüglich gesunder Ernährung, regelmässiger körperlicher Aktivität sowie die präkonzeptionelle Einnahme eines Folsäure-Präparates (zur Vorbeugung eines Neuralrohrdefektes) stattfinden.

Überwachung während der Schwangerschaft, oder wie kann ich die Risiken verhindern?
Die Diabetes-Kontrollen beim Arzt erfolgen engmaschig, mindestens einmal im Monat; idealerweise in Zusammenarbeit mit dem Geburtshelfer, der Hebamme sowie der Diabetesfachfrau und der Ernährungsberatung.
Die Ziele betreffend Blutzucker-Einstellung sind die gleichen wie in der präkonzeptionellen Phase. Das HbA1c wird monatlich bestimmt (Ziel < 6%). Die Insulinbehandlung muss fortlaufend angepasst werden. Das erste Trimenon (erstes Schwangerschaftsdrittel) ist gekennzeichnet durch vermehrte Blutzuckerschwankungen und Hypoglykämie­neigung. Der Insulinbedarf sinkt um 10 – 20 %. Ab der 18. bis 24. Schwangerschaftswoche (SSW) steigt der Insulinbedarf stetig an; er kann bis zur Verdoppelung der Insulindosis führen. Ab der ­
36. SSW bleibt der Insulinbedarf stabil.
Die Mutter hat ein gewisses Risiko für Blutzucker-Entgleisungen und auch eine verstärkte Infektneigung. Neben den Diabeteskontrollen bei der Mutter werden engmaschigere Kontrollen betreffend Gewichtsverlauf, Blutdruck und Eiweissausscheidung im Urin  empfohlen. Das Risiko für schwangerschaftsinduzierten Bluthochdruck sowie für Präeklampsie/Eklampsie («Schwangerschaftsvergiftung») ist erhöht.
Die Entwicklung des Fetus wird mittels Ultraschall überwacht, ab der 24. SSW mindestens vierwöchentliche Ultraschallkontrollen. Risiken für das Kind sind folgende:

  • Fehlbildungen (bei schlechter Diabeteseinstellung vor der Konzeption und während den ers­ten sechs Schwangerschaftswochen),
  • Grosswuchs (bei erhöhten Blutzuckerwerten im Verlauf der Schwangerschaft, bedingt durch die Insulinausschüttung beim Fetus),
  • aber auch Wachstumsverzögerung (wegen schlechterer Durchblutung der Plazenta)
  • oder Polyhydramnion (zu viel Fruchtwasser).

Damit sind Entbindungskomplikationen und Anpassungsschwierigkeiten des Neugeborenen verbunden. Solche Risiken können durch eine optimale Diabeteseinstellung gesenkt werden.
Bei Diabetes mellitus Typ 1 wird eine Geburtseinleitung ab der 38. SSW empfohlen. (Im weiteren Verlauf besteht die Gefahr der Plazentainsuffizienz). Ansonsten soll die Geburt spätestens am ­Termin eingeleitet werden.

Die Geburt und danach

Das Stillen senkt den Blutzucker zusätzlich, insbesondere eine Stunde danach und in der Nacht.

Nach der Lösung der Plazenta sinkt der Insulinbedarf drastisch. Die Frau mit Diabetes mellitus Typ 1 hat die Umstellung der Insulindosierung mit ihrer betreuenden Diabetologin schon vor der Geburt besprochen. Die Dosis kann bei weniger als der Hälfte des Insulinbedarfs vor der Schwangerschaft liegen. Der Blutzucker sollte 1- bis 2-stündlich kontrolliert werden. Das Ziel wäre, Blutzuckerwerte zwischen 4 und 7 mmol/l anzustreben, um eine Unterzuckerung beim Neugeborenen zu vermeiden (auch das Kind wird nach der Geburt diesbezüglich überwacht).
Bei anderen Diabetestypen kann die Insulinbehandlung vorerst pausiert werden.
Das Stillen senkt den Blutzucker zusätzlich, insbesondere eine Stunde danach und in der Nacht. Die Insulindosierung kann entsprechend angepasst werden, oder der Kohlenhydratbedarf wird durch einen Imbiss abgedeckt.
Bei guter präkonzeptioneller Einstellung sind die optimalen Bedingungen erfüllt. Leider sind 30 – 40 % der Schwangerschaften bei Patientinnen mit Diabetes «nicht geplant». Bei der Betreuung von jungen Frauen mit Diabetes sollte dieses Thema deshalb unbedingt angesprochen werden.
Während der Schwangerschaft ist eine multidisziplinäre Zusammenarbeit von Vorteil: Diabetologe, Geburtshelfer, Hebamme, Diabetesfachfrau, Ernäh­rungsberatung.

Dr. med. Amineh Troendle