Diabetes mellitus und Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Trotz grosser Fortschritte in der Medizin sind Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems für die Hälfte aller Sterbefälle verantwortlich. An der Spitze liegen ischämische Erkrankungen des Herzens wie koronare Herzkrankheit (KHK), periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und Einschränkungen der Hirndurchblutung. Herzinfarkt und Schlaganfall können die lebensbedrohlichen Folgen sein!
Herzkrankheiten stellen somit für viele  Menschen ein akutes Risiko dar – eine Patientengruppe muss jedoch besonders auf der Hut sein: die Diabetiker.

Nervenschädigungen
Zusätzlich zu den Veränderungen an den Gefässen kommt es beim Diabetes häufig auch zu Veränderungen an den Nerven. Betrifft diese Schädigung die Nervenfasern des Herzens, dann kommt es zur «kardialen autonomen Neuropathie» von der etwa jeder dritte Diabetiker betroffen ist. Hierdurch entwickeln sich in der Funktion des Herzens entscheidende Veränderungen:

  • Das Herz schlägt schon in Ruhe schneller – wie ein Motor im Leerlauf mit zu hoher Drehzahl. Gleichzeitig nimmt die Variationsbreite der Herzfrequenz ab, der Herzschlag steigert sich nicht entsprechend der körperlichen Belastung. So gerät der Betroffene schnell in Atemnot, muss bei Anstrengung öfter pausieren.
  • Die Schmerzwahrnehmung des Herzmuskels ist ebenfalls gestört. Dies führt dazu, dass die koronare Herzerkrankung bei Diabetikern aufgrund der Nervenschädigung oft ohne die typischen Beschwerden verläuft: Der Herzinfarkt bleibt «stumm» und wird oft nicht erkannt.

Trotz der alarmierenden Fakten wird die grosse Gefahr, die der Diabetes mellitus oder Vorstufen der Krankheit für das Herz darstellen, zumeist verkannt: Etwa ein Viertel aller Patienten mit Typ-2-Diabetes leidet an einer koronaren Herzkrankheit (KHK) ohne es zu wissen.
Das Risiko des Typ-2-Diabetes ist aber nicht einfach Schicksal, es kann entscheidend beeinflusst werden: Das Risiko für den Tod durch ein akutes Koronarereignis kann deutlich gesenkt werden.

Was ist Atherosklerose?
Verantwortlich für die sogenannte koronare Herzkrankheit sind Veränderungen an den Blutgefässen. Kalkartige Ablagerungen (Plaques) führen zu Verhärtung und Verengung der Arterien. Dieser Prozess wird auch Atherosklerose genannt. Die Gefässinnenwände verlieren dabei an Elastizität und der Blutfluss ist gehemmt. Brechen die Plaques auf, kann die Gefässwand beschädigt werden. Durch Zusammenkleben und Verklumpen der Blutplättchen (Thrombozyten) entsteht ein Blutgerinnsel. Das Gerinnsel kann in den Arterien einen Stau verursachen, sodass der Blutfluss unterbrochen ist. Betrifft es die Gefässe, die zum Herzen führen, wird so der lebensbedrohliche Herzinfarkt ausgelöst. Bei einem Herzinfarkt stirbt in der Regel Muskelgewebe ab, das hinter dem undurchlässigen Blutgefäss liegt und lange nicht mit Sauerstoff versorgt worden ist.
Das Risiko für Erkrankungen am Herzen ist also bereits vor Diagnosestellung erhöht – oft ist der Infarkt Erstsymptom des Diabetes.

Symptome der koronaren Herzkrankheit
Eine Angina pectoris («Brustenge») wird ausgelöst durch eine ungenügende Blutversorgung des Herzens infolge einer meist durch Atherosklerose verursachten Gefässverengung. Unter Ruhebedingungen ist die Blutzufuhr meist noch genügend, um den Energiebedarf zu decken.
Muss das Herz hingegen mehr Arbeit leisten – beispielsweise bei körperlicher oder psychischer Belas­tung, wegen Kälteeinwirkung oder nach einem üppigen Essen – reicht die Blutzufuhr nicht mehr aus. Bei hochgradigen Verengungen der Gefässe können Beschwerden bereits bei kleinen Belastungen oder in Ruhe auftreten.
Die Angina pectoris äussert sich als anfallartiger Brustschmerz oder starker Druck, Engegefühl oder Brennen, meist hinter dem Brustbein oder über dem Herzen. Gelegentlich wird der Schmerz in der ganzen Brustgegend bemerkt und strahlt in den Hals, die Arme, die Schultern oder in den Oberbauch aus. Er kann mit Atemnot verbunden sein. Gewöhnlich dauert der Anfall nur wenige Minuten.
→    Suchen Sie so bald wie möglich einen Arzt auf; diese Symptome können Vorboten eines Herzinfarktes sein und sollten unbedingt ernst genommen werden.
Die Anzeichen eines Herzinfarktes sind ähnlich wie bei Angina pectoris, doch dauern sie länger als 15 Minuten und verschwinden auch unter Ruhebedingungen oder nach Einnahme von Nitroglyzerin nicht. Typisch ist ein schwerer druckartiger, klemmender, beengender oder brennender Schmerz im Bereich des Brustbeins oder der Herzgegend, der bis in den Hals, den Unterkiefer, die Arme und Schultern oder in den Oberbauch ausstrahlen kann. Kalter Schweiss, Atemnot und Todesangst können einen Herzinfarkt begleitet und bei einem Diabetiker häufig die einzigen Symptome sein.
→    Falls die Schmerzen mehrere Minuten unver­ändert anhalten, wenden Sie sich bitte an die Notfall-Nummer (Tel. 144 in der ganzen Schweiz)  oder (falls nicht erreichbar) lassen Sie sich unverzüglich in das nächste Krankenhaus mit ­einer Notfallabteilung bringen.

Wie diagnostiziert man eine Herzbeteiligung bei Diabetes?
Der Verdacht auf eine Durchblutungsstörung des Herzens besteht aufgrund einer Vorgeschichte mit belastungsabhängigen Brustschmerzen bzw. Brustenge. Mit einem Belastungstest unter EKG-Überwachung wird untersucht, inwieweit sich die Herzfrequenz und die Aktivität des Herzens unter einer definierten Belastung (meistens Fahrradfahren auf einem Ergometer) verändert und ob sich im EKG Veränderungen als Hinweis auf eine Durchblutungsstörung ergeben. Bei auffälligem Befund kann mit einer Herzkatheter-Untersuchung (Koronarangiographie) genau abgeklärt werden, ob und in welchem Ausmass eine Arterienverkalkung der Herzkranzgefässe vorliegt.
Falls sich in der Koronarangiographie eine relevante Gefässverengung oder gar ein Verschluss zeigt, erfolgt häufig eine Behandlung mittels Ballonkatheter. Hat der Katheter die erkrankte Stelle erreicht, wird der Ballon aufgedehnt und drückt sämtliche Ablagerungen an die Innenwände des Blutgefässes (Ballondilatation). Es stellt sich ein besserer Blutfluss ein und das Herz des Patienten wird wieder ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Um das Gefäss dauerhaft offen zu halten, wird meist zusätzlich ein sogenannter Stent implantiert. Dieses Metallgeflecht hält das Gefäss wie einen Kanal an der erkrankten Stelle offen. Falls der Krankheitsprozess bereits zu weit fortgeschritten ist, bleibt in manchen Fällen alternativ nur noch die Bypass-Operation, um das Leben des Patienten zu retten.
Sowohl die Ballondilatation wie auch die BypassOperation sind jedoch keine «Entkalker» und heilen die Krankheit nicht. Der Wirkmechanismus dieser Eingriffe ist lokal begrenzt, und dies hat keinerlei Effekt auf den in der Gefässwand lokalisierten und generalisiert im gesamten Gefässbett ablaufenden atherosklerotischen Prozess per se.

Wie können Sie und Ihr Arzt vorbeugen?
Hinweise auf  krankhafte Störungen sowohl an den Gefässen als auch im Zuckerstoffwechsel sollten möglichst frühzeitig erkannt werden. Dann sind die Chancen am grössten, den komplikationsträchtigen Verlauf zu stoppen oder abzubremsen. Zu diesen Vorbeugemassnahmen zählt heute auch, dass nicht nur die einzelnen Risikofaktoren bestimmt werden, wie etwa der erhöhte Glukosewert oder der Blutdruck und das Cholesterin, sondern eine gesamte Abschätzung der Risikosituation erfolgt. Erst dann kann individuell so behandelt werden, dass für den einzelnen Patienten das Optimum getan wird.
So kann schon vor Auftreten von Symptomen das Risiko der Entwicklung einer koronaren Herz-­Erkrankung anhand der genannten Risikofaktoren ermittelt werden.
Als Diabetiker sind Sie per se ein Hochrisikopa­tient betreffend Herz-Kreislauf-Erkrankungen und dieses Risiko lässt sich durch keine Einzelmass­nahme völlig beseitigen.
Beim Diabetiker ist es deshalb immens wichtig, nicht nur den Diabetes, sondern alle vorhandenen Risikofaktoren konsequent zu behandeln. Was die Prävention der Herzschwäche betrifft, ist die richtige Blutdruckeinstellung von besonderer Bedeutung. Richtig heisst beim Diabetiker: den Blutdruck tief genug senken (<130/80 mmHg, allgemein je niedriger, desto besser) und falls erforderlich, frühzeitig Medikamente mit gesichert herzschützender Wirkung einsetzen.
Zur Reduzierung der Blutfette brauchen fast alle Diabetiker Statine («Cholesterinsenker»), ebenso ist eine gerinnungshemmende Therapie notwendig, um die Fliesseigenschaften des Blutes zu verbessern (z. B. Aspirin) – prophylaktisch schon vor einem Erstinfarkt.
Wenn Sie an Diabetes erkrankt sind, sollten Sie mindestens einmal jährlich von Ihrem Hausarzt mit einem EKG und Belastungs-EKG kontrollieren lassen, wie es um Ihr Herz bestellt ist – denn möglicherweise ist Ihr Herz durch die Nervenschädigung nicht in der Lage, durch Beschwerden auf sich aufmerksam zu machen! Eine gute Einstellung des Blutzuckerspiegels ist die beste vorbeugende Behandlung von Nervenschäden.
Jeder sollte bemüht sein, die Risikofaktoren zu vermeiden, die zum Diabetes oder zur Atherosklerose führen können.
Besonders Übergewicht spielt eine Schlüsselrolle bei der Entstehung von Diabetes. Es führt dazu, dass die Körperorgane immer mehr Insulin fordern, bis sie den Blutzucker in die Zellen hineinlassen. Sie werden sozusagen resistent gegen Insulin. Aus dieser Insulinresistenz entwickelt sich nach und nach die häufigste Diabetesform, der Typ-2-Diabetes, der verharmlosend auch Altersdiabetes genannt wird.
Diese schmerzlosen Erkrankungen, Übergewicht und Insulinresistenz, werden zusammen mit Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen das «Tödliche Quartett» genannt – ihre Tücke liegt dar­in, dass man als Betroffener durch den fehlenden akuten Leidensdruck (keine Schmerzen, keine akute Einschränkung der Lebensqualität) oft nicht gewillt ist, konsequent etwas gegen die Erkrankung zu tun!
So ist es gar nicht so selten, dass ein Typ-2-Diabetes erst nach mehreren Jahren diagnostiziert wird: Der Patient hat keine Schmerzen und weiss überhaupt nicht, dass er an Diabetes leidet.

Neben den optimalen medikamentösen Therapien sind eine Steigerung der körperlichen Aktivität, der Verzicht auf Nikotin und  eine gesunde Ernährung  Möglichkeiten, sich vor Diabetes zu schützen – und die allgemeine Lebensqualität zu erhöhen.
Für eine Steigerung ihrer körperlichen Aktivität müssen Sie nicht zwingend Sport betreiben. Versuchen Sie regelmässige Bewegung in ihren Alltag zu integrieren: kleinere Wege, statt mit dem Auto zu fahren, zu Fuss gehen oder unterwegs auf dem Weg zur Arbeit eine Bus- oder Tramhaltestelle früher aussteigen bzw. später einsteigen. Wenn immer möglich den Aufzug meiden. Durch regelmässiges Treppensteigen kommen schon einige Kalorien zusammen die verbraucht werden, ausserdem wird der Kreislauf angeregt und es wird dem Muskelabbau entgegengewirkt und die Blutzuckereinstellung wird verbessert.

«Damit ihr Herz Trumpf bleibt»
sollten auch Diabetiker, bei denen keine Anzeichen für eine Herzerkrankung vorliegen, in regelmässigen Abständen kardiologisch untersucht werden. Gleichermassen empfehlen sich für Herzpatienten mit und ohne bekannten Diabetes mellitus regelmässige Untersuchungen bei  einem Diabetologen.
Eine intensive Zusammenarbeit zwischen Haus­ärzten, Kardiologen und Diabetologen ist entscheidend für den weiteren Krankheitsverlauf und für eine Verbesserung der Lebensqualität, denn «Diabetes ist Herzenssache».

Dr. Reinhard Geyer und
PD Dr. Hans Rickli,  Chefarzt Kardiologie,
Departement Innere Medizin,
Kantonsspital, St.Gallen

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