Diabetes mellitus und exokrine Pankreasinsuffizienz – wo liegt die Wahrheit?

Meldungen, wonach viele Diabetikerinnen und Dia-betiker nicht nur an der Zuckerkrankheit leiden, sondern auch an einer drohenden Mangelernährung wegen ungenügender Versorgung mit Verdauungsenzymen, haben nicht nur die Betroffenen, sondern auch die Fachleute aufgeschreckt. Die folgenden Zeilen sollen aufzeigen, was an dieser Information wahr ist und welche Bedeutung ihr beizumessen ist.

Die Bauchspeicheldrüse als Hormonproduzent
Allen Diabetikerinnen und Diabetikern dürfte bekannt sein, dass die Bauchspeicheldrüse (Fachbegriff: das «Pankreas») für Auslösung und Schwere der Zuckerkrankheit entscheidend ist: In diesem ungefähr 18 cm langen und 3 cm breiten Organ, das im hinteren Oberbauch gelegen ist, werden die beiden wichtigsten Stoffe (Hormone), die den Blutzuckerhaushalt steuern, nämlich Insulin und Glukagon, gebildet und ins Blut abgegeben. Eine ungenügende Bildung von Insulin führt zum Ausbruch der Zuckerkrankheit. Man spricht, wenn es um die Bildung und Ausschüttung von Insulin und Glukagon geht, von der endokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse.

Die Bauchspeicheldrüse als Produzent von Verdauungsenzymen – die exokrine Pankreasinsuffizienz
Das Pankreas liefert aber auch täglich etwa 1,5 Liter Verdauungsenzyme, die direkt in den Zwölffingerdarm abgegeben werden und die Aufnahme von Kohlenhydraten, Fetten und anderen Nähstoffen aus dem Magen-Darm-Trakt in die Blutbahn ermöglichen. Dies ist die sogenannte exokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse. Ein Mangel an diesen Verdauungsenzymen wird als exokrine Pankreasinsuffizienz bezeichnet und  führt zu Unter- und/oder Fehl­ernährung, weil die Nährstoffe nicht richtig aus der Nahrung aufgenommen werden können, auch zu Gewichtsverlust (bei Kindern zu Gedeihstörungen), Blähungen und Bauchschmerzen. Der Stuhlgang ist dann häufig sehr hell, übelriechend und voluminös-fettig, teilweise tritt auch Durchfall auf.

Haben Diabetiker/-innen häufiger eine exokrine Pankreasinsuffizienz als die restliche Bevölkerung?
Mehrere Untersuchungen, die in den vergangenen rund 15 Jahren vorgenommen wurden, zeigen, dass bei ungefähr 50 % der Typ-1-Diabetiker/
-innen und bei etwa 33 % der Typ-2-Diabetiker/
-innen im Stuhl eine verminderte Ausscheidung des Pankreas­enzymes Elastase-1 besteht, was auf eine exokrine Funktionsstörung der Bauchspeicheldrüse hinweist. Diese Zahlen sind in der nicht von Diabetes mellitus betroffenen Bevölkerung deutlich geringer (maximal etwa 15 %). Etwa die Hälfte der betroffenen Diabetiker/-innen hat einen massiv verminderten Elastase-1-Gehalt im Stuhl, und von diesen wiederum etwa 60 % als Zeichen des Enzymmangels eine erhöhte Fettausscheidung im Stuhl. Allerdings haben viele Diabetiker/-innen, bei denen aufgrund einer verminderten Elastase-1 von einer exokrinen Pankreasinsuffizienz ausgegangen wird, keines der oben erwähnten Symp­tome, sind also beschwerdefrei, und zeigen keine Mangelerscheinungen. Man weiss zudem, dass der Elastase-1-Test nur einen schweren Enzymmangel mit hoher Sicherheit nachweisen lässt.

Wie ist der Zusammenhang ­zwischen exokriner Pankreas­insuffizienz und Diabetes mellitus?
Wo nicht eindeutig das gesamte Pankreas, zum Beispiel als Folge wiederholter schwerer Entzündungen, geschädigt ist, sind die Zusammenhänge, die zu einer kombinierten exokrinen und endokrinen Funktionseinbusse führen, nicht restlos klar. Ziemlich unbestritten ist, dass zunehmendes Alter, lange Diabetesdauer und hohes HbA1c oft auch mit einer verminderten Syntheseleistung (Bildung) an Verdauungsenzymen kombiniert ist. Ob nun aber die exokrine Pankreasinsuffizienz zu einer schlechteren Diabeteseinstellung (gemessen am HbA1c) führt, oder die Funktionseinbusse der Enzymbildung eine Spätfolge des Diabetes ist, bedarf noch weiterer Untersuchungen.

Welche Diabetiker sollen auf exokrine Pankreasinsuffizienz abgeklärt werden?
Diabetiker/-innen, auch übergewichtige, die auf exokrine Pankreasinsuffizienz verdächtige Symp­tome (Blähungen, fettige Stühle, Gewichtsabnahme, Übelkeit und Durchfälle) beklagen, sollten entsprechend abgeklärt werden. Erster Schritt der Abklärung ist die zwei- bis dreimalige Messung der Elastase-1 im frischen Stuhl. Dabei sind aber andere Ursachen, die zu gleichen oder ähnlichen Beschwerden führen, in die Abklärungen mit einzubeziehen: Nebenwirkungen der Diabetestherapie (Metformin, GLP-1-Analoga, Acarbose), autonome Neuropathie des Verdauungstraktes (siehe «d-journal» 217/12), Unverträglichkeiten von Laktose oder Gluten und eine Vielzahl anderer Erkrankungen.

Wie wird die exokrine Pankreasinsuffizienz behandelt?
Die Therapie besteht aus einer ausreichenden Zufuhr von Pankreasenzymen in Form von Kapseln, die vor der Mahlzeit eingenommen werden. Die Dosis richtet sich nach dem Schweregrad und soll so gewählt werden, dass die Beschwerden verschwinden und keine Mangelerscheinungen an Nährstoffen auftreten. Eine Beratung (bei einem Ernährungsberater HF/FH / einer Ernährungsberaterin HF/FH) soll einerseits eine gute Übereinstimmung der Enzymkapseln mit dem Fettgehalt der Nahrungsmittel sicherstellen, andererseits aber auch helfen, Mangelzustände zu vermeiden.

Fazit
Ein Zusammenhang zwischen endokriner und exokriner Pankreasinsuffizienz ist ziemlich sicher, und eine Vielzahl von Diabetiker/-innen dürfte an einer solchen exokrinen Schwäche der Bauchspeicheldrüse leiden, ohne etwas davon zu bemerken oder mit Folgen davon konfrontiert zu sein.
Wichtig ist, dass bei Beschwerden, die für eine exokrine Pankreasinsuffizienz verdächtig sind, eine solche gezielt gesucht und allenfalls konsequent behandelt wird.

Dr. med. A. Spillmann

Nach oben