Diabetes im Seniorenalter

Tabelle 1

Diabetes im Alter hat Besonderheiten
Diabetes kommt im Alter gehäuft vor und ist eine der häufigsten Begleitkrankheiten in diesem Lebensabschnitt. So sind bei uns 10 –15 % aller 60- bis 85-Jährigen betroffen. Neben dem Alter und der Veranlagung sind die Ursachen für Diabetes das Übergewicht und die geringe körperliche Aktivität.
Wenn Senioren von Diabetes betroffen sind, haben einerseits «normale» Alterungsprozesse eine besondere Bedeutung, andererseits kommen in diesem Alter häufig Begleitkrankheiten vor, die die Fähigkeit zur selbstständigen Diabetes- und Alltagsbewältigung einschränken und die Therapie erschweren (Tab. 1).

Diagnose des Diabetes und Diabetes-Typen im Alter
Diabetes im Alter wird oft relativ spät diagnostiziert, da er meist keine Symptome verursacht.
Es wird empfohlen, alle über 45-jährigen Personen alle drei Jahre auf das Vorhandensein von Diabetes zu untersuchen – bei erhöhtem Risiko für Diabetes jährlich. Zur Diagnose eignet sich sowohl der Nüchtern-Blutzucker als auch das HbA1c.
Falls der Nüchtern-Blutzucker (Plasmaglukose) wiederholt mehr als 7 mmol/l, oder das HbA1c über 6,5 % beträgt, so spricht man von Diabetes.
Der Diabetes Typ 2 ist zwar die mit grossem Abstand häufigste Diabetesform des Älteren (über 90 %). Es gibt aber auch neue Fälle von Typ-1-Diabetes in jedem Alter.

Früherfassung und  Vorbeugung von Komplikationen
Komplikationen eines Diabetes, wie z.B. Herzkrankheiten, Gefäss-, Nerven- oder Nierenschäden haben bei Älteren besondere Auswirkungen.
Hoher Blutdruck und abnorme Blutfette: Die Mehrzahl der älteren Typ-2-Diabetiker haben ­einen zu hohen Blutdruck und abnorme Blutfette. Für sie – und insbesondere auch für Diabetikerinnen – gilt wie bei Jüngeren zur Vermeidung von Herz-Kreislauf-Krankheiten der Grundsatz: «Typ-2 – Denk-3»: Diabetes Typ 2 denke an eine gute Einstellung von Blutzucker, Blutdruck und Blutfetten.
Bei Diabetes soll in der Regel ein Blutdruck von ­unter 135/85 mm Hg und ein LDL-Cholesterinwert («schlechtes» Cholesterin) von unter 2,6 mmol/l,  bei bestehender Gefässkrankheit sogar von unter 1,8 mmol/l, angestrebt werden. Viele Diabetespatien­ten wissen nicht, dass zur Vermeidung von Durchblutungsstörungen die medikamentöse Senkung von Blutfetten (Cholesterin) mit einem Statin wichtiger ist als die Behandlung erhöhter Blutzuckerwerte.
Bei älteren Menschen müssen diese Zielwerte manchmal angepasst werden. Eine zu aggressive Blutdrucksenkung kann bei betagten Diabetikern Nebenwirkungen wie Schwindel und Stürze haben.
Eine Prävention von Herzkomplikationen mit einem Statin kann bei Hochbetagten sinnlos sein, wenn der Allgemeinzustand oder die Lebenserwartung deutlich vermindert sind.
Die diabetische Augenerkrankung (Retinopathie) ist die häufigste Komplikation der kleinen Blutgefässe. Sie kommt bei schlechter Blutzucker- und Blutdruckeinstellung und bei langer Krankheitsdauer gehäuft vor und kann zur Erblindung führen. Allen älteren Diabetikern empfiehlt man mindestens jährlich eine augenärztliche Untersuchung. Dabei genügt der Nachweis einer guten Sehschärfe beim Optiker nicht!
Grauer Star (Katarakt) ist bei Diabetes gehäuft; ­senile Makula-Degeneration und grüner Star kommen allgemein bei Älteren gehäuft vor.
Nieren und ableitende Harnwege: Älter werdende Diabetiker haben gehäuft Nierenfunktionsstörun­gen und Infektionen der ableitenden Harnwege. Die Früherfassung einer Nierenstörung erfolgt durch die Bestimmung von Mikroalbumin im Urin.
Diabetischer Fuss und diabetische Nervenschäden: Besonders wichtig ist die regelmässige Untersuchung der Füsse durch die Betroffenen selbst und durch den Arzt, und die Vorbeugung von offenen Füssen. Diese entstehen oft unbemerkt, sind schlecht heilend und können zu kostspieligen Therapien und am Ende zu Amputationen führen. Offene Füsse sind gehäuft bei Gefühlstörungen (Neuropathie) und bei arterieller Durchblutungsstörung der Beine, sie werden begünstig durch verminderte Gelenkbeweglichkeit und durch Fehlbelastungen, die zu Druckerhöhung an der Fusssohle führen. Regelmässige Fusspflege und passendes Schuhwerk sind bei Älteren besonders wichtig.
Nervenschäden verursachen auch Symptome wie kalte, trockene oder brennende Füsse, Kribbeln, Schmerzen oder Taubheitsgefühl (Gehen wie auf Watte). Spezielle Medikamente zur Behandlung von Schmerzen bei Neuropathie werden von ­Älteren oft schlecht vertragen.
Auch das unbewusste Nervensystem kann betroffen sein (autonome Neuropathie): Zu den häufigsten Symptomen zählen Magen-Darmbeschwerden und Erektionsschwäche bei Männern. Ein Wechsel von Durchfall und Verstopfung, Blähungen oder Sodbrennen sind typische Beschwerden. Gerade bei älteren Menschen kann eine Verzögerung der Magenentleerung durch eine Neuropathie Grund für eine Unterzuckerung nach Essensbeginn sein, wenn rasch wirksames Insulin vor der Mahlzeit gespritzt wird. In solchen Fällen ist es sinnvoll, das Essensinsulin erst nach einer eingenommenen Mahlzeit zu spritzen – insbesondere bei relativ tiefen Blutzuckerwerten vor der Mahlzeit.

Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 bei Senioren
Grundsätzlich gelten die gleichen Prinzipien und Zielwerte wie bei Jüngeren. Die Güte der Langzeiteinstellung des Blutzuckers wird mit dem HbA1c-Wert beurteilt – dieser ist ein Mass für den mittleren Blutzucker der vergangenen zwei bis drei Monate. Der wichtigste Grund für das Therapieziel eines HbA1c-Wertes von unter 7% ist das Vermeiden von diabetesspezifischen Komplikationen (Augen-, Nerven- und Nierenschäden).  
Die Wahl der Präparate bei den Stufen 2 und 3 ist abhängig von der individuellen Situation und der Präferenz von Patient und Arzt/Ärztin. Die jeweiligen Präparate-Gruppen (Sulfonylharnstoffe [z.B. Diamicron®, Amaryl®]; GLP-1-Wirkstoffe oder langwirksames Insulin [Insulatard®, Levemir®, Lantus®]) haben Vor- und Nachteile, die im Einzelfall abgewogen werden müssen. Bei stark erhöhten Blutzuckerwerten oder bei akuten Erkrankungen kann es nötig sein, eine oder mehrere Stufen zu überspringen.
Viele ältere Menschen sträuben sich gegen eine Insulintherapie, und sie wird viel zu lange hinausgeschoben, sei es aus Angst, Vorurteilen oder Schwierigkeiten bei der technischen Durchführung. Eine Diabetes-Beratung kann diese Hemmnisse oft überwinden, und die Patienten realisieren viel zu spät, wie viel besser sie sich fühlen, wenn sich die Blutzuckerwerte gesenkt haben.
Die wichtigen zwei Nebenwirkungen der Insulintherapie sind die Gewichtszunahme und die Hypoglykämie. Letztere ist bei älteren Menschen wegen des Sturz- und Unfallrisikos besonders zu beachten. Es wird auch vermutet, dass Unterzuckerungen gefährliche Herz-Rhythmus-Störungen provozieren können.
Die Basis-Bolus-Therapie, d.h. die Anwendung von Langzeitinsulin, kombiniert mit raschem Insulin (NovoRapid®, Humalog®) vor dem Essen, wird heute den Mischinsulinen (z.B. NovoMix®, Humalog Mix®) vorgezogen, da sie flexibler an den wechselnden Insulinbedarf angepasst werden kann.

Nutzen und Risiken einer intensiven Blutzuckereinstellung bei SeniorenObwohl eine gute Blutzuckereinstellung grundsätzlich auch bei Senioren wünschbar ist, soll eine zu «scharfe» Einstellung vermieden werden, da der Nutzen geringer sein kann als die Risiken – eine Studie hat vor Kurzem gezeigt, dass bei zu intensiver Diabetes-Therapie mit einem HbA1c-Zielwert von unter 6,0 % die Sterblichkeit 25 % höher war als bei einem HbA1c-Wert von 7,0 bis 7,9 %.Ein HbA1c-Wert von über 8 % ist jedoch in jedem Fall zu vermeiden, da mit negativen Folgen wie Verlust an Körperwasser und Elektrolyten, Muskelabbau, verminderte Infektabwehr und verzögerte Wundheilung zu rechnen ist.Neue medikamentöse Therapien (GLP-1-Wirkstoffe)Das körpereigene Hormon GLP-1 (Glucagon-like Peptide-1) wird normalerweise im Dünndarm bei der Nahrungsaufnahme freigesetzt. Es verstärkt die Insulinsekretion nach Mahlzeiten. GLP-1 hat weitere günstige Wirkungen bei Diabetes Typ 2, indem es den Appetit vermindert und die Magenentleerung verzögert. GLP-1 wirkt nicht bei tiefen Blutzuckerwerten und hat damit den grossen Vorteil, dass es keine Unterzuckerungen verursacht.Natürliches GLP-1 ist wegen des raschen Abbaus durch ein Enzym (DPP-4) im Körper für die Therapie bei Diabetes ungeeignet. Gliptine sind synthetische DPP-4-Hemmer, die den Abbau des körpereigenen GLP-1 verzögern. Bei uns verfügbare Präparate sind Sitagliptin (Januvia® oder Xelevia®), Vildagliptin (Galvus®), und Saxagliptin (Onglyza®). Nach oraler Einnahme dieser Präparate wird der Blutspiegel von GLP-1 während 12 – 24 Stunden angehoben. Die GLP-1-Analoga Byetta® und Victoza® sind vom Aufbau her verwandt mit dem natürlichen GLP-1, sie werden aber nicht rasch abgebaut. Sie müssen wie Insulin ein oder zwei Mal pro Tag gespritzt werden. Ein besonderer Vorteil dieser GLP-1-Analoga ist, dass sie tendenziell das Gewicht senken. Wie der Langzeit-Nutzen und die potenziellen Risiken dieser noch relativ neuen Präparate sind, werden wir erst in Zukunft wissen.Diabetes mellitus Typ 1 im AlterImmer mehr Typ-1-Diabetiker erreichen heute ein hohes Alter, und es treten damit spezielle Probleme auf. Die Diabetes-Einstellung wird zunehmend labil, und viele realisieren nicht, dass sie sich mit ­einer zu intensiven Blutzuckersenkung zunehmend einem Risiko für Unterzuckerungen aussetzen. Sie verlieren oft mit den Jahren die Warnsymptome von Hypoglykämien, und gefährden sich mit zu tiefen Werten sowohl durch Stürze als auch durch Ab­nahme des Gedächtnisses. Sie haben von ihren Therapeuten jahrzehntelang gehört, dass der Blutzucker zur Vermeidung von Spätschäden «herunter» muss. Viele ältere Typ-1-Diabetiker tun sich schwer damit, die Blutzuckerzielwerte etwas nach oben zu korrigieren, und vermehrt auf die Vermeidung von zu tiefen Werten als auf zu hohe zu achten.Ein spezielles Problem ist die Fahrtauglichkeit von älteren Typ-1-Diabetikern. Sie können bei Hypoglykämien Dritte und auch sich selbst erheblich gefährden; sie müssen deshalb konsequent vor jeder Fahrt den Blutzucker messen, nicht zu lange ohne Pause und Blutzuckerkontrolle fahren und sich selbstkritisch die Frage der grundsätzlichen Fahrtauglichkeit stellen. Bei Unsicherheit über die Fahrtauglichkeit kann ein Experte beigezogen werden.Viele Ärztinnen, Ärzte und Pflegende kennen die spezifischen Bedürfnisse von älter werdenden Typ-1-Diabetikern zu wenig. Dies wird dann zum Problem, wenn diese hospitalisiert oder unselbstständig werden. Sie sind im Spital besonders gefährdet durch Hypoglykämien und bedürfen einer intensiven Insulintherapie. Nicht selten wird ihr Diabetestyp verkannt und sie gelten als «gewöhnliche» Altersdiabetiker. Die zwei wichtigsten «Todsünden» der Insulintherapie in Spitälern bei diesen Patienten sind, dass das Basisinsulin vergessen oder weggelassen wird, und dass das rasch wirkende ­Insulin nur hinterher zur Korrektur von hohen Blutzuckerwerten und nicht vor dem Essen zur Abdeckung von Mahlzeiten eingesetzt wird. Dies führt dazu, dass gerade in Spitälern oft chaotische Blutzuckerprofile auftreten.Zum Schluss soll betont werden, dass heute alle älteren Diabetiker Typ 1 und Typ 2 mit der vielseitigen Palette von Therapien gut behandelt werden können. Es geht bei ihnen darum, sie weitgehend vor Schäden durch die Krankheit und durch die Therapie zu bewahren. Dies gelingt besonders dann, wenn der Diabetes von den Betroffenen ernst genommen wird und sie von einem kompetenten Diabetes-Team behandelt werden.

Prof. Ulrich Keller
FMH Endokrinologie-Diabetologie, Basel

   

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