Diabetes im Alter

Eine regelmässige Kontrolle der Füsse und eine entsprechende Schulung in den einfachen Regeln der Fusshygiene ist von hervorragender Bedeutung. Wenn immer möglich sollten die Füsse älterer Diabetiker von diplomierten Podologinnen gepflegt werden.

Eine 78-jährige Patientin mit Diabetes mellitus Typ 1 seit 14 Jahren, leidet trotz Behandlung mit intensivierter Insulintherapie und sehr gewissenhaftem Befolgen der ärztlichen Empfehlungen wiederholt an schweren Hypoglykämien. Da sich Frau J. sowohl körperlich wie auch geistig noch immer in einem ausgezeichneten Zustand befindet, entschliessen wir uns gemeinsam, einen Therapieversuch mit einer Insulinpumpe zu machen. Die Schulung verläuft problemlos, die ambulante Umstellung auf die Pumpe ohne jeden Zwischenfall, und Frau J. fühlt sich derart rasch sicher im Umgang mit der neuen Technik, dass sie bereits wenige Monate später aufbricht zu einem Ferienaufenthalt nach Kanada. Die Patientin ist während zahlreichen Jahren bis zu ihrem kürzlichen Tod überzeugte Benutzerin einer Insulinpumpe geblieben.

Dieses Fallbeispiel könnte den Eindruck erwecken, dass es so etwas wie eine Diabetologie im Alter gar nicht gibt bzw. nicht braucht. Bei Frau J. traf dies insofern zu, als sie noch im Vollbesitz all ihrer Kräfte war. Sowohl die Therapieziele wie auch die Möglichkeiten der Behandlung können und müssen indes bei älteren Leuten nicht selten den individuell­en Umständen angepasst werden.

Umfassendes Wohlbefinden fördern
Wichtigstes Ziel der Diabetestherapie bei älteren Leuten ist ein den Umständen entsprechend möglichst umfassendes Wohlbefinden. Der hohe Blutzucker sollte nie symptomatisch werden, d. h. Müdigkeit, Durst oder andere Beschwerden verursachen. Selbstverständlich sollten akute Komplikationen wie Hypoglykämie und Ketoazidose verhindert werden. Der frühen Erfassung und kompetenten Behandlung bereits bestehender Folgeschäden an Augen, Nieren und Füssen ist höchste Beachtung zu schenken. Hingegen kommt dem Verhindern allfälliger diabetischer Folgeschäden nicht mehr eine absolut zentrale Bedeutung zu, insbesondere wenn der Diabetes erst in höherem Alter aufgetreten ist.
Viele ältere Diabetiker sind nicht mehr in der Lage, ihre Behandlung selbst zu steuern. Zahlreiche ­altersbedingte Probleme können einer «guten» ­ Diabetestherapie im Wege stehen. Sie sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Diesen Einschränkungen entsprechend müssen die Therapieziele den noch vorhandenen Möglichkeiten angepasst werden. Es ist zu bedenken, dass bei alleinstehenden Menschen eine Insulintherapie evtl. nicht genügend überwacht werden kann. Viele Leute können im Alter ihre (Ernährungs-)Gewohnheiten nur noch schlecht ändern. Unterzuckerungen können von älteren Diabetikern häufig nicht mehr so gut erkannt und kompetent behandelt werden. Sie müssen deshalb noch konsequenter vermieden werden als in jüngeren Jahren.
Insbesondere Hypoglykämien durch Sulfonylharnstoffe (am häufigsten unter Daonil® bzw. dessen Generika) haben im Alter eine sehr grosse Bedeutung. Weil zahlreiche dieser älteren Patienten zusätzliche Krankheiten haben, die Zahl der Medikamente entsprechend manchmal recht gross ist und Leber und Nieren nicht mehr die Leistungsfähigkeit wie bei jungen Menschen haben, ist das Risiko für Hypoglykämien klar erhöht. Die Unterzuckerungen kündigen sich oft mit atypischen Symptomen an und können deshalb dann nur schlecht wahrgenommen werden. Nicht selten kommt es z. B. vor, dass sie sich ähnlich manifestieren wie ein Hirnschlag mit Halbseitenlähmung. Durch prompte Behandlung mit Zuckerinfusionen verschwindet dann der vermeintliche Hirnschlag wieder gänzlich. Die Sturzgefahr mit all ihren Folgen ist bei alten Leuten während einer Hypoglykämie deutlich erhöht. Da Sulfonylharnstoff-Hypoglykämien lange andauern können, sollten die Betroffenen im Zweifelsfall hospitalisiert werden. Todesfälle durch diese Medikamente sind leider eine traurige Realität.
Dem Übergewicht kommt im hohen Alter meist nicht mehr eine zentrale Bedeutung zu. Einerseits nehmen viele Leute über etwa 80 Jahre aus zahlreichen Gründen oft spontan und ungewollt an Gewicht ab (Tabelle 2). Anderseits schwindet im Greisenalter der positive Effekt des Gewichtsverlusts auf Herz- und Kreislauf-Erkrankungen zunehmend.

Regelmässige Kontrollen und Schulung
Im Alter sollten Diabetiker regelmässig durch einen kompetenten Augenarzt kontrolliert werden. Da häufig zusätzliche Krankheiten vorliegen wie grauer oder grüner Star, bzw. degenerative Veränderungen, sollte eine diabetische Retinopathie nicht allein vom Hausarzt diagnostiziert werden.
Der diabetische Fuss, über den wir im «D-Journal» schon mehrfach ausführlich berichtet haben, ist ein zentrales Problem in der Diabetologie. Alle Risikofaktoren (Tabelle 3) sind gehäuft bei älteren Menschen. Es ist deshalb nicht erstaunlich, dass die Am putationsrate bei über 65-Jährigen um das 10-fache höher liegt als bei Diabetikern unter 45 Jahren. Eine regelmässige Kontrolle der Füsse und eine entsprechende Schulung in den einfachen Regeln der Fusshygiene ist von hervorragender Bedeutung. Wenn immer möglich, sollten die Füsse älterer Diabetiker von diplomierten Podologinnen gepflegt werden. Es ist ausserordentlich störend, dass diese sehr wichtigen vorbeugenden Massnahmen weiterhin nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkasse gehören.
Rund 15% der Insassen von Alters- und Pflegeheimen haben Diabetes. Es ist deshalb unerlässlich, das Personal dieser Heime in der Betreuung von Diabetikern zu schulen. Zu den wichtigen Schulungsinhalten gehören die Ernährungslehre, die Blutzucker- und eventuell Urinzucker-Messung, die Insulininjektion, das Verhalten bei Hypogly­kämien, die Fusspflege sowie die Betreuung von ­ Diabetikern bei akuter Krankheit.

Diabetiker jeden Alters haben ein «Recht auf Schulung» und ein «Recht auf eine gute Therapie» im Rahmen des Nötigen und des Möglichen. Das individuelle Anpassen der Therapieziele sowie der Behandlung selbst ist im Alter von vorrangiger Bedeutung. Bei Bedarf sollen grosszügig weitere mitbetreuende Personen beigezogen werden (Tabel­le 4). Insulinmangel beeinträchtigt die Lebensqualität und die Selbstständigkeit in erheblichem Masse.
Es ist deshalb nie jemand zu alt für Insulin!

Dr. med. K. Scheidegger

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