Der diabetische Fuss

Wegen seiner sehr grossen medizinischen und wirtschaftlichen Bedeutung und der oft sehr nachhaltigen Beeinflussung der Lebensqualität ist es wichtig, dass wir in grösseren Abständen über den «diabetischen Fuss» berichten. Es ist uns bewusst, dass wir damit Gefahr laufen, zahlreiche Diabetiker zu verunsichern oder gar zu verängstigen, obwohl sie gar nicht gefährdet sind, von dieser Komplika­tion unmittelbar betroffen zu werden. Lassen Sie Ihre Füsse regelmässig  untersuchen – und lehnen Sie sich etwas zurück, wenn der betreuende Arzt Ihnen kein erhöhtes Risiko zuweist für die Entwicklung von «diabetischen Füssen».

Das diabetische Fuss-Syndrom
ist eine gefürchtete und kostspielige Komplikation des Diabetes mellitus. Ein Diabetes mellitus ist die Ursache von bis zu 80 % nicht unfallbedingter Amputationen. In 85 % der Fälle geht diesen ein Fussgeschwür voraus. 15 – 25 % aller Diabetiker erleiden im Verlauf ihres Lebens eine Komplikation an ­ihren Füssen. Wissenschaftlich konnte jedoch gezeigt werden, dass durch strukturierte Präventions- und Behandlungsprogramme die Anzahl an Fuss-Komplikationen um mindestens 50  % reduziert werden kann. Und dennoch mag es in der Medizin wohl kaum ein besseres Beispiel für vermeidbares Unglück geben, das so chronisch vernachlässigt wird wie die krankhaften Prozesse, die beim Diabetes mellitus schliesslich zur Gliedmassenamputation führen. Neben unserem, vor allem auf Akutmedizin und weniger präventiv ausgerichteten Gesundheitssystem spielt hierbei die Unkenntnis der dem Krankheitsbild zugrunde liegenden Zusammenhänge seitens der behandelnden Fachpersonen, aber auch der Patienten, eine wesentliche Rolle.
Patienten mit Diabetes mellitus entwickeln Fusskomplikationen auf dem Boden von Nervenschädigungen (Neuropathie), Durchblutungsstörungen (Angiopathie) oder einer Kombination von beidem (Neuro-Angiopathie). Für die Ausbildung dieser Folgeerkrankungen des Diabetes ist von entscheidender Bedeutung, wie lange der Körper dem schädlichen Milieu zu hoher Blutzuckerwerte ausgesetzt ist. Je schlechter ein Diabetes eingestellt ist, desto kürzer ist die Latenzzeit bis zur Ausbildung von Köperschäden.

Abb.1) Tiefe Rhagade (Hautriss) im Bereich einer neuropathischen Ferse.
Abb.2) Neuropathischer Fuss mit ausgeprägter, teils eingebluteter Hornhaut im Bereich der Zehenspitzen und seitlich der Grosszehe infolge zu engen Schuhwerks.
Abb.3) Charcot- Fuss mit vollständig eingebrochenem Mittelfuss­skelett.

Der neuropathische Fuss
Die diabetische Nervenstörung (Polyneuropathie) ist eine häufige Komplikation des Diabetes mellitus. Bis zu 50 % der über 60-jährigen Diabetiker sind von ihr betroffen. Sie ist aus verschiedenen Gründen gefährlich. Die gestörte Nervenversorgung der Muskeln führt zu einer Veränderung der Fussanatomie. Typisch ist das Ausbilden von Krallen- und Hammerzehen, womit sich die Druckverhältnisse an exponierten Stellen der Füsse (meist unter den Mittelfussköpfchen, den Zehenspitzen und im Bereich der Ferse) stark erhöhen. Infolge einer gestörten Schweissbildung wird die Haut trocken und neigt zu exzessiver Hornhaut- und Rissbildung  (Abb. 1). Unter den Hornhautschwielen entstehen durch Scherkräfte Blasen, und es kommt zu Einblutungen (Abb. 2). Trockene Haut und Hautrisse wiederum ermöglichen das Eindringen von Bakterien, und die gestörte Infektabwehr des Diabetikers begünstigt die Entstehung ausgedehnter Infektionen. Gelegentlich verspüren die betroffenen Patienten Missempfindungen wie z.B. Kribbeln, Brennen oder ein Taubheitsgefühl, welche sich häufig nachts verschlimmern. Das zentrale Übel ist jedoch die Abschwächung bzw. der  völlige Verlust der ordentlichen Schmerzempfindung im Bereich der Füsse, in deren Folge man Verletzungen und Überlastung nur schlecht oder gar nicht wahrnimmt. Wunden werden somit häufig sowohl seitens der betroffenen Patienten, aber auch vom medizinischen Personal «bagatellisiert» und zu spät adäquat behandelt.

Der Charcot-Fuss – die diabetische Neuro-Osteoarthropathie
Eine besondere, durch die diabetische Polyneuropathie bedingte Komplikation am Fuss ist die Ausbildung eines sogenannten Charcot-Fusses. Der Knochen des Diabetikers ist aus verschiedenen Gründen geschwächt. Durch die gerade beschriebenen, neuropathisch bedingten Veränderungen der Fussanatomie kann es infolge einer dauerhaften Überstrapazierung zu Rissbildungen im Knochen bis hin zu richtigen Brüchen kommen. Meist geht diesem Ereignis kein nennenswerter Unfall vor­aus. Vom Patienten wird vielmehr plötzlich ein geschwollener, roter, überwärmter Fuss bemerkt. Da dieser jedoch nicht schmerzt, wird häufig kein Arzt aufgesucht und der Fuss ungehindert weiter belastet. Der auf diese Weise entstehende Teufelskreis führt  über die begleitende Entzündungsreaktion zu einem fortschreitenden Knochenabbau. Wird dem nicht rechtzeitig durch adäquate Therapie (d.h. Ruhigstellung in einem Gips) entgegengewirkt, kann es zu einer vollständigen Zerstörung des Fussskeletts mit Ausbildung eines Stempelfusses (Abb. 3) kommen.

Abb.4) Angio­pathischer Fuss mit den typischen Zeichen (siehe Text).
Abb. 5) Deutlich zu enge Arbeitsschuhe aus dem freien Handel, getragen von einem Patienten mit schwerer Neuropathie.

Der angiopathische Fuss
Die Durchblutungsstörung an den Beinen ist eines der vielen Gesichter der Gefässverkalkung (Atherosklerose). Schlecht durchblutete Füsse sind kühl und pulslos. Die Haut ist dünn, durchscheinend und haarlos. Es findet sich kaum Unterhautfettgewebe (Abb. 4).
Klassischerweise treten nach einer gewissen Zeit beim Gehen ziehende Waden- oder Oberschenkelschmerzen auf, welche beim Stehenbleiben rasch nachlassen (sog. Claudicatio intermittens oder «Schaufensterkrankheit»). Neben dem Alter spielen bei der Entstehung der Atherosklerose viele weitere Faktoren (z.B. das Rauchen, ein hoher Blutdruck und zu hohe Blutfettwerte) eine zentrale Rolle. Ein schlecht kontrollierter Diabetes beschleunigt diesen Prozess jedoch ebenfalls deutlich. Eine Besonderheit der Gefässverkalkung beim Diabetiker ist zudem, dass sie sich hauptsächlich im Bereich des Unterschenkels respektive des Fusses niederschlägt und eher diffus verteilt ist. Dies erschwert nicht selten die Behandlung. Eine gute Wundheilung ist jedoch auf eine ausreichende Blutversorgung angewiesen, denn ohne sie gelangen die nötigen Zellen und Nährstoffe hierfür nicht an den Ort des Geschehens. Eine Durchblutungsstörung allein liegt einem diabetischen Fussgeschwür jedoch in nur etwa 20 % der Fälle zugrunde. Solche Geschwüre sind gewöhnlich sehr schmerzhaft.

Der gemischt neuro-angiopathische Fuss
In vielen Fällen finden sich Zeichen beider Komplikationen an den Füssen der betroffenen Patienten.   In diesem Fall entstehen die Geschwüre gern am Fussrand, v.a. auf Höhe der grossen und der kleinen Zehe, jedoch auch im Bereich der Zehenkuppen und unter besonders dick gewordenen Nägeln. Die oben beschriebene Warnsymptomatik des Körpers in Form einer Claudicatio oder des normalen Wundschmerzes kann in diesem Fall jedoch nicht wahrgenommen werden. Die Folge ist, dass schädigende Einflüsse oder Verhaltensweisen bis zur Entstehung von Geschwüren fortgesetzt werden und Hilfe erst dann  gesucht wird, wenn der Befund ­lokal schon sehr weit fortgeschritten ist.

Ein Loch entsteht nicht von allein
Die Entstehung eines diabetischen Fussgeschwürs ist jedoch selbst bei Vorhandensein der gerade beschriebenen diabetischen Spätfolgen kein unabwendbares Schicksal. Zu Beginn steht meist eine banale Verletzung, sei es akut oder in Form einer anhaltenden mechanischen Reizung. Sehr häufig spielt zu enges Schuhwerk, welches zu Druckstellen führt, eine Rolle. Gewöhnlich im freien Handel erhältliche Konfektionsschuhe sind aus modischen Gründen nahezu immer zu eng geschnitten. Häufig finden sich zudem innen Nähte und es wird kein besonders weiches Verarbeitungsmaterial verwendet (Abb. 5). Ebenfalls häufig ist das unbemerkte Treten auf einen Fremdkörper, sei es im Schuh oder beim Barfusslaufen, sowie Verletzungen bei der Fuss- und Nagelpflege. Aus den oben genannten Gründen können sich diese anfänglich kleinen Verletzungen zu einem grossflächigen Geschwür ausweiten.

Massnahmen zur Prävention
Aus dem oben Geschriebenen lassen sich die vorbeugenden Massnahmen ganz einfach ableiten (vgl. Kasten, Seite 9): Kümmern Sie sich zusammen mit Ihrem Arzt um eine gute Kontrolle Ihres Dia­betes sowie um die anderen Risikofaktoren für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Verzichten Sie auf übermässigen Alkoholkonsum und Nikotin­genuss. Lassen Sie Ihre Füsse mindestens einmal pro Jahr untersuchen, um Ihr persönliches Risiko ab­zuschätzen und um die allfällige Entwicklung von diabetischen Spätfolgen im Bereich der Füsse früh zu erfassen. Sobald Zeichen einer Nervenschädigung und/oder einer lokalen Durch­blutungsstörung zu finden sind, sollten Sie mit diabetesgerechten orthopädischen Schuhen ausgestattet werden. Ein Teil der Kosten hierfür wird Ihnen vor Erreichen des Pensionsalters seitens der IV und anschliessend seitens der AHV erstattet. Verzichten Sie in diesem Fall konsequent auf Barfusslaufen (auch in der Wohnung), um Verletzungen zu vermeiden. Untersuchen Sie Ihre Füsse täglich selbst im Hinblick auf Verletzungen oder eine ungewöhnliche Schwellung, Rötung oder Überwärmung als mögliche Zeichen eines Charcot-Fusses. Falls Ihnen dies Mühe macht, bitten Sie ­ ­einen Angehörigen oder behelfen Sie sich mit einem Spiegel. Trocknen Sie nach dem Baden oder Duschen Ihre Zehenzwischenräume gut. Pflegen Sie die Haut Ihrer Füsse täglich, wenn nötig mehrmals, mit  einem Produkt, das nachhaltig fettet, aber auch gut in die Haut einzieht. Hornhaut und Hühneraugen sollten von einer professionellen Podologin abgetragen werden, die auch die Nagelpflege übernehmen sollte.
Und zu guter Letzt: Wenden Sie sich im Falle eines Problems, auch wenn eine Verletzung zunächst «harmlos» aussieht, frühzeitig an Ihren Arzt. Die Behandlung eines «diabetischen Fusses» gehört in die Hände eines Diabetesfacharztes oder einer Dia­betes-Fussambulanz. Denn durch eine frühzeitige, adäquate Behandlung können die meisten Katastrophen vermieden werden.

Katrin Schimke, Kantonsspital St.Gallen,
Fachbereich Endokrinologie/Diabetologie 

Diabetes und Füsse
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