Den Blutzucker selber messen; ein Muss für jeden Diabetiker?

Sich selbst den Blutzucker messen zu können ist für viele Diabetiker heute eine Selbstverständlichkeit. Noch vor 30 Jahren konnte nur beim Arzt ein Test erfolgen, und die Behandlung musste bis zum nächsten Besuch quasi ins Blaue hinaus erfolgen. Natürlich ist  das Messen aber auch kein reines Vergnügen. Immerhin muss man sich jedes Mal wieder in den Finger stechen. Leider ist es der Wissenschaft trotz grosser Anstrengungen immer noch nicht gelungen, eine verlässliche unblutige Messung des aktuellen Zucker­wertes zu entwickeln.

Aber muss und soll denn wirklich jeder seinen Blutzucker messen? Das ist immer wieder Gegenstand von wissenschaftlichen Studien. Dies nicht zuletzt, da die Blutzuckermessung auch mit hohen Kosten (gut 1 Franken pro Messung) verbunden ist. Eine Übernahme der Messkosten durch die Krankenkassen wird womöglich schon bald nur noch erfolgen, wenn die Messungen auch nachweislich einen Nutzen bringen. Bei Personen mit Typ-1-Diabetes, die mehrmals täglich Insulin spritzen, sind aktuelle Blutzuckerwerte zur Dosierung der Insulinmenge notwendig und eine regelmässige mehrmalige tägliche Messung sicher unerlässlich. Ebenso sind auch Messungen bei Typ-2-Diabetikern mit Insulin allgemein akzeptiert.

Wie aber ist es mit Typ-2-Diabetikern, die ihren Blutzucker mit Tabletten, oder vielleicht sogar «nur» mit Bewegung und gesunder Ernährung behandeln?
Die Blutzuckerkontrolle selbst hat keine therapeutische Wirkung. Sie dient zur Überprüfung der Therapie, um zu wissen, ob Anpassungen nötig sind und unter Umständen auch, um festzulegen, welche diese sein sollten.

Die durchschnittliche Einstellung und damit auch die Prognose des weiteren Verlaufs der Erkrankung kann auch mit dem Dreimonatszucker, dem HbA1c, beim Arzt beurteilt werden. Hierfür ist der selbst gemessene Blutzucker nicht unbedingt benötigt. Für stabil gut eingestellte Patienten kann daher die alleinige Messung des HbA1c alle paar Monate beim Arzt ausreichen.

Sobald aber Anpassungen nötig werden, wird es komplizierter. Hier reicht unter Umständen der Durchschnittswert des HbA1c allein nicht mehr. Sobald eine Kenntnis der Blutzuckerschwankungen im Tagesverlauf benötigt wird, braucht es die Blutzuckerselbstmessung.   
Dies ist natürlich bei der Insulinwahl und -dosierung der Fall. Es kann aber ebenso auch bei der Auswahl einer Blutzucker senkenden Tablette eine wichtige Rolle spielen. Die gewählte Tablette sollte natürlich dann am stärksten wirken, wenn der Blutzucker am höchsten ist. Eine starke Tablettenwirkung zu Tageszeiten, in denen die Blutzuckerwerte schon von sich aus tief sind, kann hingegen auch ohne Insulin zu gefährlichen Unterzuckerungen führen.

Bei der Einstellung des Diabetes mit Diät kann es hilfreich sein, 1 bis 2 Stunden nach dem Essen zu messen. So können Lebensmittel, die zu einem zu starken Ansteigen führen, erkannt und weggelassen oder mindestens deren Menge reduziert werden.
Auch führt möglicherweise die Umsetzung der ja etwas abstrakten Diagnose Diabetes in «sicht- und fassbare» Zahlen zu einer höheren Krankheitsakzeptanz und besserer Motivation der Betroffenen. Das grosse Problem des Diabetes ist ja, dass auch bei relativ schlechter Einstellung mit hohen BZ-Werten für die Betroffenen lange keine Symptome spürbar sind. Wenn aber Symptome erst einmal da sind, ist es für eine optimale Therapie eigentlich schon zu spät.

Diese theoretischen Überlegungen zum Nutzen der Blutzuckerselbstmessung sind zwar einleuchtend. Ihr effektives Ausmass wird aber kontrovers diskutiert. Vor allem die Kosten-Nutzen-Bilanz von mehrmaligen täglichen Blutzuckermessungen bei Typ-2-Diabetikern ohne Insulin ist umstritten.
Diese Frage haben auch einige neuere Studien untersucht. Bei diesen Studien namens Digem beziehungsweise Esmon wurde der Einfluss regelmässiger Messungen auf das HbA1c beobachtet. Bei der Esmon Studie wurde zusätzlich auch ein Fragebogen zur Lebensqualität ausgewertet.

In der Digem-Studie wurden insgesamt gut 450 Patienten in 3 Gruppen unterteilt. Zu Studienbeginn litten alle an einem Typ-2-Diabetes, der nur mit Diät oder Tabletten behandelt wurde. Das Ausgangs-HbA1c lag im Durchschnitt bei 7,5 %. Patienten, die bereits mehr als 2-mal pro Woche den Blutzucker massen, wurden in die Studie nicht aufgenommen. Die erste Gruppe fuhr unverändert ohne Messungen fort. Die zweite Gruppe begann, mehrmals tägliche BZ-Messungen durchzuführen, und wurde angewiesen, sich zur Interpretation der Werte telefonisch mit dem behandelnden Arzt in Verbindung zu setzen. Die dritte Gruppe führte ebenfalls mehrmals tägliche Messungen durch und erhielt Instruktionen, um die gemessenen Werte zu interpretieren und falls nötig in eine Verhaltensänderung umzusetzen. Bei allen drei Gruppen blieb das HbA1c etwa stabil bei 7,5 %. Das heisst, der vermehrte Aufwand der mehrmaligen täglichen Messungen hatte über die Beobachtungsdauer von 12 Monaten zu keinem Absinken der Blutzuckerwerte geführt.

Bei der Esmon-Studie wurden 184 Patienten in zwei Gruppen unterteilt. Es wurden Patienten mit frisch diagnostiziertem Typ-2-Diabetes ohne Insulin aufgenommen, die bisher noch keine Blutzuckermessungen durchführten. Das Ausgangs-HbA1c lag bei dieser Studie etwas höher, nämlich bei 8,6 %. Die Patienten in der Messgruppe dagegen massen 4-mal pro Woche vor und 4-mal pro Woche nach dem Essen den Blutzucker. Ausserdem wurden sie angehalten, bei erhöhten Werten ihr Essverhalten anzupassen oder vermehrt körperlich aktiv zu sein.

Bei beiden Gruppen lag das HbA1c nach 12 Mo­naten bei 6,9 %. Zusätzlich wurde auch noch ein Fragebogen zum allgemeinen Wohlbefinden ausgewertet. Hier schnitten die Patienten in der Messgruppe sogar um 6 % schlechter ab als die Gruppe ohne Messungen.
Wie soll man nun diese Studien interpretieren? Sind womöglich Diabetiker, die ihren Blutzucker selber messen, nicht etwa nur nicht besser eingestellt, sondern zusätzlich noch vermehrt depressiv? Ist Blutzuckermessen also nicht nur nutzlos, sondern sogar schädlich?

Das ist so sicher nicht richtig. Aber was wir aus diesen Studien mitnehmen sollten, ist, dass das blosse Blutzuckermessen allein noch keine Behandlung ist und auch den Zucker nicht senkt. Eine Blutzuckermessung hat nur dann Sinn, wenn sie für das weitere Verhalten Konsequenzen hat. Das kann eine Dosisanpassung des Insulins sein, aber auch eine Veränderung des Essverhaltens oder der körperlichen Aktivität. Den Blutzucker zu messen ist, wenn bei erhöhten Werten mit der Behandlung einfach gleich weitergefahren wird, mit Diät oder Tabletten genauso nutzlos wie auch mit Insulin.

Dabei muss aber die Konsequenz nicht immer sofort folgen. Manchmal braucht es auch Messungen zu verschiedenen Tageszeiten, damit beim nächsten Arztbesuch in einigen Wochen die Medikamente richtig angepasst werden können.
Neben den fixen Messungen in regelmässigen Abständen ist es oft auch in speziellen Situationen sinnvoll, den Blutzucker zu messen. So beispielsweise bei Krankheiten. Bei einer Magendarm-Entzündung ist oft der Blutzucker hoch, obwohl der Patient während des ganzen Tages nichts isst. Hier kann es dringend nötig sein, den Zucker zu messen, um richtig reagieren zu können.

Nicht zu vergessen ist auch, dass zur Diagnose von Unterzuckerungen ebenfalls die Selbstmessung nötig ist. Auch bei Hypoglykämien sind Verhaltensänderungen und eventuell eine Anpassung der Medikation aufgrund von selbst gemessenen Blutzuckerwerten nötig.
Schliesslich ist auch die Bestätigung, dass bei guten Werten gleich weitergefahren werden kann, eine Verhaltensanpassung aufgrund der gemessenen Werte; auch wenn hierfür sicher nicht mehrere Messungen jeden Tag nötig sind.
Wenig oder keinen Sinn haben hingegen regelmässige Messungen ohne Konsequenzen, nur um «das Büchlein zu füllen».

Was man meist mit den aktuellen Messungen im Gegensatz zum HbA1c wissen möchte, sind die Blutzuckerschwankungen während des Tages. Wiederholte Messungen nur zu einer Tageszeit, beispielsweise morgens, sind daher weniger sinnvoll. Nach Möglichkeit sollte zu verschiedenen Tageszeiten und unter Umständen auch vor und nach dem Essen gemessen werden. Diese Messungen müssen natürlich nicht alle Tage erfolgen. Für die meisten Typ-2-Patienten reichen die von der Krankenkasse bezahlten 400 Messungen im Jahr völlig aus. Es kann beispielsweise einmal pro Woche ein Messtag durchgeführt werden, oder abwechslungsweise ein Tag morgens, den anderen mittags, den nächsten Abends usw. gemessen werden. Je häufiger die Messungen erfolgen, umso grösser sollte auch ihr Nutzen sein.


Dr. med. D. Kappeler

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