Chirurgische Therapie des Diabetes Typ 2

Es wird in letzter Zeit immer häufiger über gute Resultate der Magenchirurgie (v.a. «Gastric Bypass») bei der Behandlung von übergewichtigen Typ-2-­Diabetikern berichtet.
Der Leserbrief von Herrn Baumann auf Seite 14 ist ein eindrücklicher Bericht eines gelungenen Eingriffs. Es gibt aber auch Vorbehalte gegen eine ­breite Anwendung dieser invasiven Methode.
Das Pro und das Kontra dieser Therapie bei Typ-2-Diabetes wird deshalb in den folgenden zwei Bei­trägen dargestellt.
Die Autoren betonen bewusst jeweils ihre «Für»- und «Gegen»-Standpunkte. Mit dieser Gegenüberstellung sollte es dem Leser möglich sein, sich besser eine eigene Meinung zu diesem Thema zu bilden.

Argumente «Pro» − die Sicht des Chirurgen

PD Dr. med. Ralph Peterli, St. Claraspital, 4058 Basel

1. Heutige bariatrische Chirurgie, Methoden, Indikationen
Bei krankhaft übergewichtigen Patienten, d. h. bei Personen mit einem Übergewicht von mindestens 45 kg oder einem BMI (Body Mass Index) über
40 kg/m2, bewirken nicht-operative Methoden zur Gewichtsabnahme (Ernährungsumstellung, mehr Bewegung, Medikamente) in weniger als 4 % eine relevante Gewichtsabnahme.
Operative Eingriffe zur Behandlung massiven Übergewichts werden auch «bariatrische Chirurgie» genannt; diese hingegen sind in über 90 % erfolgreich. Sie vermögen das Gewicht deutlich zu senken − in der Regel wird über 50 % des Übergewichts dauerhaft abgebaut, mit Heilung oder zumindest Verbesserung von Folgeschäden (z.B. Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Herz-­Kreislaufkrankhei­ten, Beschwerden des Bewegungsapparates, Atemprobleme und bestimmte Krebskrankheiten). Im Weiteren konnte gezeigt werden, dass die mit dem Übergewicht verbunde Sterblichkeit deutlich gesenkt, und die Lebensqualität von operierten Patienten verbessert wird.
Seit etwa 60 Jahren werden Operationsmethoden entwickelt. Am häufigsten kommt der seit zirka 40 Jahren bekannte Magenbypass zur Anwendung. Dabei wird ein oberster kleiner Teil des Magens vom restlichen Magen abgetrennt und diese sogenannte Magentasche mit dem Dünndarm verbunden (siehe Abbildung oben).
Somit geht die Speise nicht mehr durch den Gross­teil des Magens und Zwölffingerdarm hindurch. Weitere Operationen sind das verstellbare Magenband, welches in der Schweiz immer seltener zur Anwendung kommt, trotz vereinzelt guten Resultaten, da bei zu vielen Patienten der Erfolg ­ungenügend und die Lebensqualität oft mässig sind. Eine weitere Operation ist die biliopankreatische Diversions-Operation, wo nebst Verkleinerung des Magens auch grössere Abschnitte des Dünndarmes von der Nahrungsmittelpassage ausgeschlossen werden. Die neueste Methode, die sogenannte Schlauchmagenbildung ist vielversprechend, aber Langzeitresultate fehlen noch. Alle Operationen werden heute in der Regel minimal invasiv durchgeführt, das heisst in der Schlüssellochtechnik ­(Laparoskopische Chirurgie).

2. Bariatrische Chirurgie bei Diabetes
85 % der Diabetiker nach Magenbypass und 95 % nach biliopankreatischer Diversion können langfristig auf antidiabetische Medikamente verzichten und haben einen normalen Blutzucker.
Dieser Effekt ist nicht alleine von der Gewichtsabnahme oder Umstellung der Ernährungsgewohnheiten abhängig, sondern kann bereits wenige Tage nach der Operation beobachtet werden.
Dafür ist eine Vielzahl von Hormonen des Magendarmtraktes verantwortlich, die durch bariatrische Operationen stark beeinflusst werden. Diese Hormone steuern Hunger, Sättigung und indirekt oder direkt den Zuckerstoffwechsel. Die genauen Mechanismen dieses Effektes auf den Blutzuckerstoffwechsel sind Bestandteil von intensiver Forschung. Die Ursache für diesen Effekt scheint der Wegfall des Magens als Reservoir und die fehlende Lebensmittelpassage durch Zwölffingerdarm und oberen Dünndarm zu sein.
In eigenen Forschungsuntersuchungen konnten wir aber zeigen, dass auch die Schlauchmagenbildung sehr erfolgreich ist betreffend Normalisierung der Blutzuckerwerte bei Diabetes resp. Vorstufen von Diabetes.

3. Sicherheit
Die bariatrische Chirurgie ist vor allem durch den Einsatz minimal-invasiver Methoden (Schlüssellochchirurgie) sicher geworden.
In Zentren mit genügender Erfahrung sind Komplikationen sehr selten. So liegt das Risiko, an einem bariatrischen Eingriff zu sterben, unter einem Promille und die Rate schwerwiegender Komplika­tionen (Blutungen, Infektionen, Thrombosen mit Lungenembolie usw.) unter 1%.
Im Weiteren besteht das Risiko, im langfristigen Verlauf nochmals eine Operation durchführen zu müssen, sei dies wegen Narbenbrüchen, überschüssiger Haut oder auch ungenügender Gewichtsabnahme.

4. Ausblick
Können nun diese Prinzipien der bariatrischen Chirurgie auch beim wenig übergewichtigen oder normalgewichtigen Typ-2-Diabetiker angewandt werden?
Dies wurde nach erfolgreichen Versuchen am Tiermodell auch an kleinen Gruppen von Diabetes-Patienten in Studien versucht. Der Erfolg war sehr eindrücklich. Die Medikamente konnten bei den meisten Patienten weggelassen werden mit Normalisierung des Blutzuckers, ohne dass damit eine in dieser Situation ungewünschte Gewichtsabnahme eingetreten wäre.
Der Erfolg war grösser, wenn der Diabetes nicht schon allzu viele Jahre bestanden hatte.
Welche Operationstechnik bei wenig oder gar nicht übergewichtigen Patienten zum Einsatz kommen soll, muss noch definiert werden. Persönlich gehe ich davon aus, dass in 10 Jahren die Mehrzahl der Diabetiker durch einen chirurgischen Eingriff mit grossem Erfolg behandelt werden wird. Die Risiken der Chirurgie sind deutlich geringer als die Folgeschäden, welche mit einem ungenügend behandelten Diabetes eintreten können.

Argumente «Kontra» – die Sicht des Diabetologen

Prof. Ulrich Keller, FMH Endokrinologie-Diabetologie, Missionsstr. 24, 4055 Basel

Wie im  Beitrag von PD Dr. med. R. Peterli geschrieben steht, sind in der Tat die operativen Resultate bei übergewichtigen Typ-2-Diabetikern beeindruckend. Man könnte jetzt ableiten, dass alle erheblich übergewichtigen Typ-2-Diabetiker in der Schweiz am Magen operiert werden sollten. Würde bei ­allen Personen mit Typ-2-Diabetes und Adipositas (Body-Mass-Index über 30 kg/m2) in der Schweiz eine solche Operation befürwortet, müssten nach heutigen Schätzungen 70 000 Personen unters Messer. In den USA dürften es mit den gleichen Kriterien etwa
98 Millionen Amerikaner sein!
Für so viel Arbeit wären unsere Kliniken und insbesondere unsere bariatrischen Chirurgen überfordert – und es gäbe einen Kostenschub mit weiterem Druck auf die Krankenkassenprämien. Bevor deshalb eine solche Kampagne gestartet würde, müssen noch einige kritische Fragen beantwortet werden.

1. Fragliche «Heilung» des Diabetes
Diabetes Typ 2 ist in der Regel eine progrediente Erkrankung, und das bedeutet, dass er nach einer vor­übergehenden Verbesserung der Blutzuckerwerte in der ersten Zeit nach der Operation nach einigen Jahren in vielen Fällen wieder entgleist − das hat die SOS-Langzeitstudie in Schweden gezeigt.
Es ist auch wichtig, festzustellen, dass Typ-2-Dia­betes keine einheitliche Erkrankung ist. Es gibt Betroffene, bei denen weniger die sog. Insulinresis­tenz, sondern vielmehr der Insulinmangel im Vordergrund steht. Durch die Operation wird die Insulinresistenz vermindert, der Insulinmangel bleibt jedoch unbeeinflusst.
Bis jetzt gibt es noch keine Kriterien, wie man diejenigen Personen auswählen kann, die besonders von einem solchen Eingriff profitieren könnten − vermutlich sind es eher Diabetiker mit vorwiegender Insulinsresistenz.
Dass also alle Typ-2-Diabetiker auf Dauer «geheilt» werden können, ist somit mehr als fraglich.

2. Risiken (chirurgische Komplika­tionen und Nährstoffmängel)
Es ist zwar richtig, dass die Resultate der bariatrischen Chirurgie zeigen, dass dieser Eingriff in den Händen von Spezialisten mit grosser Erfahrung ein geringes Komplikationenrisiko hat − es entspricht etwa dem Risiko der Entfernung der Gallenblase.
Trotzdem ist die Operation technisch anspruchsvoll, und massiv übergewichtige Menschen haben an sich schon ein erhöhtes Risiko von Komplika­tionen nach einem solchen Eingriff.
Man unterscheidet zwischen kurzfristigen Komplikationen nach dem Eingriff (wie z.B. Lungenembolie, andere Lungenkomplikationen, oder Wundheilungsstörungen usw.) und langfristigen Komplikationen.
Die Komplikationenhäufigkeit, die im Artikel von PD Dr. Peterli genannt wurde, stammt von Zentren mit grosser Routine, und auch solchen, die die Qualität kontrollieren. Leider sind diese Voraussetzungen längst nicht in allen Schweizer Spitälern erfüllt.
Sogar in «guten» Zentren, die ihre Resultate publiziert haben, benötigten 31% der Patienten mit Magenband innerhalb von 10 Jahren eine Zweit­operation, beim Magenbypass waren es 17 % der Patienten (SOS-Studie).
Unter den nicht-chirurgischen Komplikationen werden nach Magenbypass beschrieben:
• Mikronährstoffmangel
Adipöse haben einen gehäuften Mangel an bestimmten Vitaminen, wie z. B. Vitamin D. Die Vita­min-D-Versorgung verschlechtert sich nach dem Eingriff, und ein Mangel wird in über 50 % der Fälle nach der Operation beobachtet. Auch sind häufig Mängel an den Vitaminen B1, B12 und Folsäure, an Calcium, Magnesium, Eisen und  Zink beschrieben geworden. 
Eine Anämie (Blutarmut) trat in bis zu 50 % der Fälle auf, insbesondere wenn keine Vitaminpräparate eingenommen wurden.
Dies bedeutet, dass Patienten mit Magenbypass lebenslang Vitamine und allenfalls auch Mineral- und Mikronährstoffe einnehmen müssen.
Dadurch entsteht die Notwendigkeit für zeitlich unbefristete ärztliche Kontrollen nach dem Eingriff.
Dumpingsyndrom
Dies bedeutet Unwohlsein, Schwindel oder Schwäche nach der Einnahme von konzentrierten Kohlenhydraten. Diese Symptome können vermieden werden, indem Süssigkeiten vermieden werden.
• Knochenverlust, Frakturrisiko
Die Knochendichte nimmt nach bariatrischer Chirurgie oft ab, vor allem wenn die Versorgung mit Calcium und/oder Vitamin D nicht genügend ist.
• Andere Komplikationen sind seltener – es wurden auch Fälle mit Hypoglykämien publiziert. Es traten vermehrt Gallenwegsleiden auf. Und eine Publikation berichtete über vermehrte Suizide.
Die Mehrzahl der Komplikationen sind nicht lebensgefährlich, und sie können durch eine gute Nachkontrolle durch Ärzte und Ernährungsberaterinnen, die Erfahrung mit solchen Patienten haben, weitgehend vermieden werden.
Die Ernährungsberatung ist vor und nach dem Eingriff wichtig, um die Patienten zu beraten, wie sie sich mit der neuen Situation (es sind nur noch kleine Portionen aufs Mal möglich; gewisse Nahrungsmittel verursachen Beschwerden) zurechtfinden können.
Es stellt sich auch die Frage, ob es in der Schweiz genügend Zentren mit spezialisierten Ärzten, Operationseinrichtungen und begleitenden Fachpersonen gibt.

3. Kostenfrage, Kostenübernahme
Die Kosten sind im Jahr der Vorabklärungen und des Eingriffs höher als unter nicht-operativer Diabetestherapie.
Nachher können eventuell Kosten gespart werden, weil weniger Diabetesmedikamente verwendet werden müssen und allenfalls weniger Diabeteskomplikationen auftreten.
Über die effektive Kostenbilanz kann nur geurteilt werden, wenn mehr Langzeiterfahrungen mit operierten Patienten vorliegen.
Es gibt zurzeit nur die eine Studie, die erwähnte schwedische SOS-Studie, die über Langzeitresultate (10 Jahre) berichtet hat.
Im Moment ist die operative Chirurgie der Adipositas (und damit des Diabetes) nur bedingt leis­tungspflichtig durch die Grundversicherung der Schweizer Krankenkassen.
Voraussetzungen sind: Es muss ein Body-Mass-Index über 40 kg/m2 vorliegen, und eine 2-jährige konservative Therapie muss keinen Erfolg gezeigt haben. Dies ist leider eine «vage» Formulierung und führt immer wieder zu Ablehnungen der Krankenkassen, die sich von einer Kostenübernahme drücken wollen.
Der Erhalt der Kostengutsprache ist deshalb Vor­aussetzung für eine weitergehende präoperative Abklärung.

4. Fazit
Die chirurgische Therapie des adipösen Typ-2-Diabetes ist eine erfolgversprechende Option, die sogar von Fachgesellschaften wie der American Diabetes Association unter bestimmten Voraussetzungen empfohlen wird. Sie steht erst in ihren Anfängen, und ihre Langzeitwirkungen, und damit auch ihr Kosten-Nutzen-Verhältnis, sind noch wenig bekannt.
Heute müssen spezialisierte Ärzte und die Patienten selbst in jedem einzelnen Fall abwägen, ob dieser Weg eingeschlagen werden soll. Voraussetzung ist die Zusprache der Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Diese erfolgt nur unter bestimmten Voraussetzungen.
Es sollten zudem nur Personen operiert werden, die eine positive Einstellung zum Eingriff haben, und die die möglichen Komplikationen des Eingriffs akzeptieren und zu den notwenigen Nachkontrollen erscheinen.
Die Eingriffe sollten an Zentren durchgeführt werden, die über ein spezialisiertes interdisziplinäres Team verfügen und Routine in diesen Verfahren haben. Mit diesen Voraussetzungen können zweifellos die Risiken der Operation deutlich vermindert werden, und die Patienten gewinnen erheblich an Gesundheit und Lebensqualität.

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