CGM – Kontinuierliches Glukose-Monitoring

«Nie mehr den Blutzucker messen!» – so denken wohl viele Diabetespatienten, wenn sie zum ersten Mal vom Glukosemonitoring, vom Glukosesensor oder vom CGM (Continuous Glucose-Monitoring) hören. Dass dem nicht ganz so ist, soll der nachfolgende Artikel aufzeigen, aber auch die Vorteile und den Nutzen von CGM, mit oder ohne Kombination mit einer Insulinpumpe, werden ausführlich dargestellt.

Unsere Körperflüssigkeiten haben das Bestreben, sich bezüglich der Konzentration von gelösten Teilchen auszugleichen, also über die Zeit hinweg ein Gleichgewicht herzustellen. Ist der Blutzucker z. B. hoch, so wird auch das Gewebewasser mit der Zeit einen höheren Glukosegehalt aufweisen. Diesen Umstand macht sich die Technik der verschiedenen im Handel erhältlichen Glukose-Monitoring-Systeme zunutze, da sich der «Gewebewasserzucker» dem Blutzucker angleicht und somit als vergleichende Messgrösse herangezogen werden kann. Je nach Höhe des Glukosespiegels im Blut resp. im Gewebe und je nach Beschaffenheit des Gewebes dauert es bis zum Ausgleich der Spiegel etwa 15 – 25 Min. Der Gewebezucker hinkt also dem Blutzucker immer etwas hinterher, wobei die neuen Generationen der CGM-Sensoren dank technischem Fortschritt heute präzisere Messungen liefern als früher und so weniger Unterschiede zu den jeweiligen kapillären Blutzucker-Messungen auffallen.

Wird nun ein Glukose-Sensor im subkutanen Fettgewebe platziert, so kann dieser mit einem Enzym zur Glukosemessung beschichtete Metallfaden oder als Nadelsensor für 6 – 7 Tage an gleicher Stelle belassen werden. Als elektrochemisches Signal wird die Glukosemessung des Sensors via angedockten Transmitter ständig d. h. kontinuierlich an einen Monitor gesendet. Als Monitor kann je nach CGM-Modell eine passende Insulinpumpe oder ein separates handliches kleines Gerät zum Ablesen der Messwerte gekoppelt werden. Alle 5 Minuten wird so ein Durchschnittswert des Glukosegehaltes im Gewebe gemeldet. Damit erhält der CGM-Träger 288 Meldungen über seinen Gewebezuckergehalt pro Tag. 


Zwei Beispiele: CGM zeigt Schwankungen, die sich mit HbA1c- und BZ-Messung alleine nicht bestimmen lassen.

Das CGM befreit aber nicht gänzlich von der Blutzuckermessung am Finger mit dem üblichen Messgerät, wie eingangs vermutet. Zwei- bis dreimal pro Tag muss eine sogenannte Kalibrierungsmessung gemacht und dem Monitorgerät zur «Eichung» eingegeben werden. Diese Kalibrationsmessungen finden idealerweise in ruhigen Phasen des Blutzuckerverlaufs statt, also z. B. morgens beim Aufstehen und abends vor der Bettruhe. Mindestens alle 12 Stunden verlangt das Gerät eine Kalibrierung, um sich so immer wieder auf den korrekten Glukosewert einzustellen. Auch wird weiterhin empfohlen, vor Therapie-Entscheidungen wie Berechnung der Insulindosis beim Essen usw. eine kapilläre Blutzuckerbestimmung durchzuführen.
Die EDV-Technik der Geräte erlaubt es auch, Warngrenzen bei Blutzucker-Schwankungen und Voralarme einzugeben, bei welchen das Gerät mit Piepston oder durch Vibration auf ein Über- oder Unterschreiten des Grenzwertes hinweist. Mittels Voralarmen kann bereits auf Tendenzen des rasch steigenden oder rasch fallenden Gewebezuckerwertes hingewiesen werden, sodass geeignete Gegenmassnahmen (z. B. temporäre Senkung der Basalrate oder Einnahme von Kohlenhydraten) rechtzeitig  vorgenommen werden können. Gerade Sportler mit Diabetes sind im Training oder Wettkampf über solche fein gesteuerte Hinweise froh, da sie weniger in die stoffwechselmässigen Grenzzonen gelangen. Damit wird für den geübten CGM-Anwender im Tagesablauf die Trendanalyse oft wichtiger als die einzelne BZ-Messung. Als weitere Möglichkeit kann, je nach Modell von Sensor und Pumpe, auch die automatische Hypoabschaltung genutzt werden. Das heisst bei Nichtbeachtung des Hypoalarms (Ton, Vibration) stoppt die Pumpe ihre Basalratenabgabe für zwei Stunden, damit ein Diabetespatient nicht etwa im tiefen Hypo noch zusätzlich Insulin erhalte.
Neuere Studien der kombinierten Anwendung von Insulinpumpe und CGM zeigen, dass damit gut ein Drittel der nächtlichen Hypos vermieden oder verkürzt werden konnte. Die Sorge um nicht bemerkte Hypoglykämien, speziell die Angst vor nächtlichen Hypos, ist eine häufige Indikation für ein diagnostisches Glukose-Monitoring, und der Ausschluss von solchen Hypos während 6 – 7 Tagen (und Nächten) hintereinander hat schon manchen Dia­betespatienten oder Eltern von Diabeteskindern danach wieder ruhiger schlafen lassen.

Nicht jeder HbA1c-Wert basiert auf gleicher (ausgewogener) Blutzuckereinstellung, was mittels CGM über mehrere Tage zum Vorschein kommen kann.

Diagnostische oder therapeutische Indikation

Meist wird eine CGM-Messung mit einer Insulinpumpe kombiniert getragen, da in diesem Falle die schnellen und feinen Korrekturen der Blutzuckerschwankungen noch besser vorgenommen werden können. Aber auch bei Patienten ohne Pumpe kann mittels diagnostischem Glukose-Monitoring die Frage nach nächtlichen Hypoglykämien, oder nach Verlauf des Blutzuckeranstieges beim Essen einmal während ein bis zwei Wochen genauer untersucht werden. Bei Patienten, die nur selten den Blutzucker kontrollieren  und oft «stoffwechselblind» durch den Tag kommen, hilft die «Real Time»-Darstellung der Glukoseschwankungen im Download der CGM-Daten, die oft starken Berg- und Talfahrten erst zu realisieren und so die Wichtigkeit von häufigeren Kontrollen einzusehen. Aber auch mit den üblichen vier BZ-Kontrollen frühmorgens und vor den Mahlzeiten bleiben dem Diabetespatienten viele Glukosewellen im Tagesverlauf verborgen (vgl. Darstellungen auf Seite 7). Die diagnostische CGM-Messung ohne eigene Sensorausrüstung erlaubt also dem Patienten und Arzt, spezielle Fragestellungen (z. B. Optimierung der Basalrate mittels Fastentag oder Anwendung verschiedener Bolustypen) in einer meist kürzeren Beobachtungsphase genauer zu beobachten und daraus zu lernen (CGM als Schulungsinstrument).
Demgegenüber spricht man von therapeutischem CGM, wenn ein Diabetespatient (hier meist mit Insulinpumpe) den Sensor fast ständig trägt und damit seine Blutzuckereinstellung optimiert. Verschiedene Studien und Metaanalysen bei Erwachsenen und Kindern haben gezeigt, dass damit eine signifikant bessere Diabeteseinstellung erzielt werden kann. Die Verbesserung des erhöhten HbA1c, weniger Hypoglykämien oder kürzere Phasen in einer Hyperglykämie und somit weniger starke Glukoseschwankungen sind die Vorteile eines langzeitigen CGM mittels Sensor. Durch den Gebrauch eines CGM wird die Diabetestherapie aber auch aufwändiger und teurer, sodass klare Indikationen für die Verschreibung des Systems und Kostenübernahme durch die Krankenkasse gestellt wurden.  Zahlreiche Pumpenträger sind aber vom Komfort eines Glukose-Monitorings im Alltag derart überzeugt, dass sie diese Zusatzkosten auch ­selber übernehmen.

Anwendung im Alltag

CGM erlaubt also vor allem bei Insulinpumpenträgern aber auch bei Diabetespatienten ohne Pumpe (dann meist nur diagnostisch), spezifische Fragestellungen mittels Aufzeichnung der Glukosewerte über 6 bis 7 Tage zu untersuchen.
Bei therapeutischer CGM-Verwendung wird eine Tragedauer von mindestens 70 % der Zeit – also etwa drei von vier Wochen pro Monat – empfohlen, damit ein wirklicher Nutzen erzielt werden kann. Bei Kindern und Jugendlichen ist die Akzeptanz eines zusätzlichen «Teils» – neben dem Pumpenkatheter – sehr unterschiedlich, und die Platzverhältnisse sind im Bauch- (Abdomen) und Gesässbereich ­limitierter als bei Erwachsenen.
Eltern von sehr jungen Kindern mit kleinen Insulinmengen und sehr variablem Appetit und Bewegungsdrang sind aber um die Möglichkeit des kontinuierlichen Monitorings im Alltag (und nachts) ohne ständige «Fingerpieks» zur BZ-Kontrolle sehr froh.
Im Erwachsenenbereich wird die CGM-Anwendung zunehmend geschätzt, sei es bei obigen Indikationen oder aus eigener Motivation. Eine Mutter und Familienfrau mit Kindern im Schulalter erzählte mir von vielen alltäglichen Begebenheiten (vor dem Weggang zu Hause zum Einkaufen, vor und während dem Sport, bei unvorhergesehenen Aktionen mit den Kindern, vor/während der Nacht usw.), bei welchen sie um die Möglichkeit des «kurzen Blicks auf den Monitor» froh war.

Ausblick

Die Insulinpumpentherapie und die kontinuierliche Glukosemessung stellen ein Paar dar, welches immer näher zusammenrückt und deren gegenseitige Vorteile im Diabetesmanagement zu nutzen sind. Langfristig ist es das Ziel, eine Koppelung (sogenanntes «Closed-loop-System»)  und damit das «künstliche Pankreas» zu imitieren. Im Moment ist aber immer noch der Anwender und Träger von Pumpe und CGM für die einzelnen Entscheidungsschritte verantwortlich. In der täglichen Anwendung beim geübten und interessierten Patienten und durch Verbesserung der technischen Möglichkeiten rücken wir dem obigen Ziel immer näher.

Anwendungsbereiche für CGM

Therapeutisch:    

  • Schlechte Hypoglykämie-Wahrnehmung, frühere schwere Hypos
  • Starke Blutzuckerschwankungen (sog. «Brittle Diabetes»)
  • Erhöhte HbA1c-Werte
  • Geplante Schwangerschaft bei Diabetikerinnen
  • Bessere Diabeteseinstellung und mehr Flexibilität

Diagnostisch:    

  • Abklärung bei Verdacht auf nächtliche Hypoglykämien
  • Optimierung der Pumpeneinstellung (Basalrate bei Fastentag, Kohlenhydratfaktoren bei Mahlzeiten)   
  • Testen verschiedener Bolusarten beim Essen (dual, verlängert)
  • Visualisierung der Blutzuckerschwankungen bei ungenügender BZ-Kontrolle
  • BZ-Monitoring bei sportlichen Aktivitäten/Training

Wann / was zahlt die Krankenkasse für CGM ?

Die Kostenerstattung für CGM (therapeutisch) ist in der MiGel-
Position 21.05 vom BAG geregelt. Die MiGeL-Liste erfährt auf den 1.1.2014 eine willkommene Änderung:

Kontinuierliches Glukose-Monitoring (CGM) System
Limitation: Bei Patienten mit oder ohne Insulinpumpe unter folgenden Bedingungen:

  • HbA1c-Wert gleich oder höher als 8% und/oder bei schweren Hypoglykämien Grad II oder III oder bei schweren Formen von Brittle Diabetes mit bereits erfolgter Notfallkonsultation und/oder Hospitalisation
  • Verschreibung nur durch Fachärzte für Endokrinologie/Diabetologie, die in der Anwendung der CGM-Technologie ausgebildet sind. Nach Ablauf der ersten 6 Monate ist eine Neubeurteilung durch den behandelnden Arzt erforderlich.
  • Bei einer Anwendungsdauer von mehr als 6 Monaten ist auf eine ärztliche Begründung hin eine vorgängige Kostengutsprache des Versicherers erforderlich.

Dr. med. Beatrice Kuhlmann

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