Braucht es das neue Diabetesmedikament Byetta?

Im Jahr 2003 wurde mir ein 50-jähriger Patient, Metzger von Beruf, in die Sprechstunde zugewiesen. Er litt wie bereits seine Mutter unter einem Diabetes mellitus Typ 2. Zusätzlich lag bei ihm ein Bluthochdruck vor, und der Patient war übergewichtig: Bei einer Grösse von 190 cm betrug das Gewicht 129 kg und der BMI 36 kg/m2. Die Diabetesbehandlung bestand aus Glucophage 2 × 850 mg. Der HbAlc-Wert lag bei 8 %.
Ich empfahl dem Hausarzt, dem Glucophage ein Sulfonylharnstoff-Präparat zuzufügen, was gut zu funktionieren schien. Mehrere Jahre sah ich den Patienten nicht mehr in meiner Sprechstunde. Nach vier Jahren wird er mir zu einer Routinekontrolle erneut zugewiesen. Nach wie vor besteht die Behandlung aus Metformin in Kombination mit einem Sulfonylharnstoff. Der HbAlc-Wert liegt bei 6,7 %. Ein Grund, rundum zufrieden zu sein? Schauen wir uns das Gewicht zu diesem Zeitpunkt an! Der Patient wiegt nun 137 kg, hat also 8 kg zugelegt, und er beginnt nun merklich unter dem starken Übergewicht zu leiden. Wir entschliessen uns in dieser Situation zu einer Behandlung mit Byetta (das Medikament stand seit Oktober 2007 zur Verfügung). Unter Byetta 10 µg morgens und abends – vom Patienten wie Insulin gespritzt – kommt es innerhalb von nur zehn Monaten ohne jegliche weitere Massnahmen zu einer Gewichtsreduktion auf 111,0 kg. Der Sulfonylharnstoff kann gestoppt werden, die Behandlung mit Byetta wird fortgesetzt. Auch heute noch hält die Gewichtsreduktion an, wenn auch langsamer. Der Patient ist mit dem erzielten Ergebnis äusserst zufrieden.

Einleitung
In den beiden vergangenen Jahren sind neuartige Dia­betesmedikamente eingeführt worden, die man als Inkretine bezeichnet: Sitagliptin (Januvia®) im Jahr 2007, Vildagliptin (Galvus®), Exenatide ­(Byetta®) im Jahr 2008 und noch aktueller das Kombinationspräparat Metformin/Sitagliptin (Janumet®). Insgesamt ist ihr Wirkpotential mit den bekannten «alten» oralen Antidiabetika vergleichbar. Exenatide vermag das HbAlc durchschnittlich um 0,5 – 1 %, ­Sitagliptin und Vildagliptin um 0,5 – 0,8 % zu senken. Die Wirkung ist somit nicht gerade berauschend, aber mit derjenigen von Metformin, von Sulfonylharnstoffen und von Glitazonen vergleichbar. Völlig neuartig ist das Wirkprinzip, welches im «d-journal» Nr. 180/06 bereits erläutert wurde und unten kurz noch einmal zusammengefasst ist. Es erlaubt, die neu eingeführten Substanzen mit den bereits vorhandenen zu kombinieren, da die Wirkung z.T. synergistisch (sich gegenseitig verstärkend) ist. Das grosse Potenzial besteht also in der Möglichkeit, eine bereits etablierte Tabletten-Behandlung weiter auszubauen.

Braucht es die neuen Antidiabetika?
Konsequent und gezielt lautet die einprägsame Antwort: Es braucht heute den viel konsequenteren Einsatz der bekannten Antidiabetika, wie er schon lange gefordert wird. Häufigster Fehler in der Diabetesbehandlung ist nach wie vor, dass die Diagnose mit Verzögerung erfolgt, so dass die Indikation zu einer Diabetes-Therapie zu spät gestellt und eine schlechte Stoffwechsellage über einen zu langen Zeitraum hinweg akzeptiert wird.
Deshalb bedarf es dann in einem nächsten Schritt der neuen Antidiabetika. Grundsätzlich sollten neue Medikamente indes nie flächendeckend, sondern nur gezielt zum Einsatz kommen – so lange bis «harte», so genannte End-Punkt-Studien beweisen, dass die neuen Medikamente auch längerfristig von Nutzen und gesundheitlich unbedenklich sind.

Exenatide
GLP-1 ist ein Inkretin (Darmhormon), das sich günstig auf den Diabetes auswirkt. Es stimuliert beim Anstieg des Blutzuckers die Insulinausschüttung bedarfsgerecht, es verzögert die Magenentleerung und reduziert dadurch indirekt und – über eine zusätzliche zentrale Wirkung im Appetitzentrum – auch direkt den Appetit. Auch führt es möglicherweise zum Wachstum neuer Betazellen der Bauchspeicheldrüse. Exenatide wirkt wie das körpereigene Hormon GLP-1, wird im Gegensatz zu diesem zum Glück aber nur langsam abgebaut. Ein Nachteil ist, dass es wie Insulin (mit einem Pen) gespritzt werden muss. Um diesen Nachteil wettzumachen, wurden Medikamente entwickelt, die in Tablettenform eingenommen werden können und dann den körpereigenen Abbau von GLP-1 durch das Enzym DPP IV blockieren (Sitagliptin, Januvia® und Vildagliptin, Galvus®). Die Tabletten verstärken also den Effekt des körpereigenen GLP-1. Der Vorteil ist die Einnahme in Tablettenform, allerdings sind die beiden genannten Medikamente weniger stark wirksam als Exenatide.

Der gezielte Einsatz des neuen Antidiabetikums Exenatide
Eine Behandlung mit Exenatide sollte dann erwogen werden, wenn bei der bestehenden Diabetesbehandlung – z.B. unter Metformin und/oder Sulfonylharnstoff – das HbA1c über 7 % ansteigt und die Adipositas einen Body Mass Index > 28 kg/m2 erreicht. Exenatide hat ein deutliches gewichtsreduzierendes Potenzial, so dass auch ein nur vorübergehender Einsatz denkbar ist, mit anschliessendem Übergang auf eine Tablettenbehandlung. Eine erhebliche Gewichtsreduktion kann zur Krankheitsrückbildung führen und damit dazu, dass altbewährte Diabetesmedikamente zu einem späteren Zeitpunkt nicht selten wieder zu «greifen» vermögen, auch wenn sie vorher versagt haben. Weiter sollte eine Behandlung mit Exenatide erwogen werden, wenn die bestehende Therapie Probleme bereitet wie z. B. Gewichtszunahme oder Hypoglykämien. Exenatide macht keine Hypoglykämien, weswegen es sich in Kombination mit Metformin auch eignet für Berufschauffeure oder andere Patienten mit Berufen, für die unter einer potenziell hypoglykämisierenden Therapie ein grosses Risiko besteht (z.B. Dachdecker).

Wie steht es mit der Therapieakzeptanz?
Exenatide muss morgens und abends in einer kons­tanten Dosis von 10 µg subkutan gespritzt werden, idealerweise eine Stunde vor Beginn der Nahrungsaufnahme. Das lässt erwarten, dass die Akzeptanz gering ist, denn zur Hauptsache sind Patienten betroffen, die sich noch nie ein Antidiabetikum durch Spritzen verabreicht haben. Nun zeigen aber sowohl Studien wie auch umfangreiche persönliche Erfahrungen, dass die Therapie oft von Patienten akzeptiert wird. Hauptgrund ist die Gewichtsreduktion, mit welcher die Therapieakzeptanz in aller Regel steht oder fällt. Patienten, bei denen es dank Exenatide zur Gewichtsreduktion kommt, tendieren dazu, die Behandlung fortführen zu wollen. Die erzielte Gewichtsreduktion ist nicht selten massiv, und das ist das eigentlich Aufregende an Byetta: Das Gewicht einiger meiner Patient/-innen hat sich im Jahr 2008 analog zur Börse bewegt, nämlich mit kräftigem Ausschlag nach unten. Und das dank Exenatide (Byetta®).

Dr. med. Bruno Müller, Bern

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