Blutzucker-Selbstmessung

Die Blutzucker-Selbstmessung gehört heute für sehr viele Diabetiker neben Ernährung, Bewegung und Medikamenten oder Insulin fast selbstverständlich als «vierte Säule» zur Therapie des Diabetes. Nur «Altgediente» wissen, dass der Beginn der Eigenmessung des Blutzuckers gar noch nicht so weit zurückliegt.

Noch sehr gut erinnere ich mich daran, dass uns vor ziemlich genau 25 Jahren in Winterthur eine schwangere Frau vorgestellt wurde, der die Aufgabe übertragen worden war, ihren Blutzucker zu Hause selbst zu messen. Wir Assistenten waren gleichermassen beeindruckt vom Gerät, welches dies ermöglichte – ca. 30 x 30 cm gross, mehrere hundert Gramm schwer und von giftoranger Farbe –, wie vom Umstand, dass jemand, ohne den Beruf einer Laborantin erlernt zu haben, zu einer solchen Messung fähig sein könnte. Die vergangenen 25 Jahre haben zwar (noch) keine weitere revolutionäre Erfindung gebracht. Schritt für Schritt sind aber die Blutzucker-Messgeräte verbessert worden. Sie sind heute viel kleiner und viel einfacher zu bedienen. Die zur Messung nötige Blutmenge ist nur noch sehr gering. Damit konnten zahlreiche mögliche Fehlerquellen der Blutzucker-Selbstmessung ausgeschaltet werden. Die heutigen Geräte arbeiten auch wesentlich schneller, brauchen gar keine oder nur noch eine einfache Kalibration und sind in der Regel EDV-tauglich.

Es ist im Folgenden nicht unser Ziel, eine «Rangliste» der heute auf dem Schweizer Markt verfügbaren Blutzucker-Messgeräte aufstellen zu wollen. Dies ist weder möglich noch sinnvoll, sind doch die Ansprüche der Benutzer an diese Geräte sehr verschieden: Leute mit eingeschränktem Sehvermögen sind auf ein grosses Display angewiesen. Für Patienten mit zittrigen Händen sollte der Messstreifen möglichst breit sein. Computerfreaks werden ein Gerät wählen, das über eine möglichst gute Software zur Datenverarbeitung verfügt, etc. Lassen Sie sich bei Bedarf von den entsprechenden Fachpersonen beraten. Die technischen Unterschiede zwischen den einzelnen Geräten werden immer kleiner. Und finanzielle Aspekte spielen kaum mehr eine Rolle, sind doch seit dem 1. Januar 2004 die Messstreifen aller verfügbaren Blutzucker-Messgeräte gleich teuer.

Weshalb Blutzucker-Selbstkontrolle?
Die Blutzucker-Selbstmessung kann uns jederzeit den aktuellen Stand des Blutzuckers vermitteln. Dies kann in zahlreichen Situationen erwünscht bzw. wichtig sein, z.B. vor Antritt einer Autofahrt oder bei Verdacht auf eine Unterzuckerung. Die Blutzucker-Selbstkontrolle liefert zudem wichtige Informationen über Auswirkungen von Essen, körperlicher Aktivität und Stress auf den Diabetes. Sie ist unerlässliche Voraussetzung sowohl für kurzfristige Dosisanpassungen, vor allem bei einer Insulintherapie, wie auch für längerfristige Dosisadaptationen. Die Blutzucker-Selbstkontrolle hilft schliesslich sehr oft mit, durch aktive Mitarbeit in der Therapie den Diabetes generell besser akzeptieren zu können.

Ist die Blutzucker-Selbstkontrolle sinnvoll und nötig?
Diese Frage ist gar nicht so überflüssig, wie es scheinen mag. Es könnte ja durchaus sein, dass die Blutzucker-Selbstkontrollen nicht zur Verbesserung der Diabeteseinstellung beitragen und die ganze Messerei sich deshalb lediglich als teures, aber letztlich wertloses Hobby erweist. Der Nutzen der Blutzucker-Selbstmessung wurde tatsächlich lange angezweifelt. Nicht alle Studien, welche dazu gemacht wurden, ergaben ein klares Resultat. Dies mag unter anderem damit zusammenhängen, dass die Messungen allein lediglich eine Voraussetzung schaffen für eine bessere Behandlung, dass die Resultate aber selbstverständlich kompetent interpretiert werden und zu gezielten Therapieänderungen Anlass geben müssen. Die Blutzucker-Selbstkontrolle ohne entsprechende Schulung und ärztliche Begleitung hat sich in der Tat als (fast) nutzlos erwiesen. In der Zwischenzeit haben zahlreiche Autoren zeigen können, dass Eigenmessungen zur Verbesserung des HbA1c und damit der Diabeteseinstellung beitragen können, sofern aus den Messungen die richtigen Konsequenzen gezogen werden. Nicht unerwartet fanden sich die grössten Verbesserungen des HbA1c bei insulinbehandelten Diabetikern. Etwas weniger profitierten Patienten, welche mit Tabletten eingestellt sind. Und bei Leuten, die ihren Diabetes allein über die Ernährung einstellen können,
ist der Nutzen der Blutzucker-Selbstmessung am kleinsten.

Wie oft soll der Blutzucker gemessen werden?
Blutzucker-Messstreifen sind in der Schweiz leider weiterhin ziemlich teuer. Unter dem Aspekt eines Kosten-Nutzen-Vergleichs sollten deshalb klare Richtlinien gegeben werden können, wie oft Blutzucker-Messungen durchzuführen sind. In Bezug auf den Typ-1-Diabetes ist man sich weitgehend einig, dass pro Tag «3 oder mehr...» Messungen durchgeführt werden sollten, um ohne eine wesentliche Gefährdung durch Hypoglykämien eine gute Diabeteseinstellung erreichen zu können. Allerdings kann und will sich niemand richtig festlegen, wie die Messfrequenz nach oben beschränkt sein sollte. Sind 5, 6 oder gar 8 tägliche Blutzuckermessungen noch kosteneffektiv?
Zur Häufigkeit der Blutzucker-Selbstmessung beim Typ-2-Diabetes bestehen weltweit keine klaren Richtlinien. Dies mag damit zu tun haben, dass entsprechende Empfehlungen von sehr zahlreichen Faktoren abhängig sind wie: Therapieziel, Therapieform (Insulin, Tabletten, Ernährung allein), Anzahl allfälliger Insulinspritzen, Lebensstil, Stabilität der Stoffwechselkontrolle, Grad der Diabetesschulung und auch Kompetenz des betreuenden Arztes. Die amerikanische Diabetesgesellschaft (ADA), auf die wir uns gerne abstützen, hat ihre Empfehlungen bewusst offen gehalten: «Die optimale Häufigkeit der Blutzucker-Selbstkontrolle für Patienten mit Typ-2-Diabetes ist nicht bekannt, sollte aber genügend sein, um das Erreichen der Therapieziele zu erleichtern. Wenn eine Behandlung intensiviert oder abgeändert wird, sollten Diabetiker häufiger als üblich messen.» Wir versuchen im Folgenden, dazu etwas konkretere Vorschläge zu machen.

Blutzuckermessung beim Typ-2-Diabetes
Wie bereits erwähnt, hat die Art der Therapie beim Typ-2-Diabetes einen grossen Einfluss auf die empfohlene Häufigkeit von Blutzucker-Selbstmessungen. Bei alleiniger diabetesgerechter Ernährung und konstant guten HbA1c-Werten ist es umstritten, ob die Betroffenen überhaupt in der Blutzucker-Selbstmessung instruiert werden sollten. Jedenfalls genügt es in diesen Fällen durchaus, wenn gelegentliche Blutzuckerbestimmungen durchgeführt werden, sei es nüchtern oder 2 Stunden nach einer Mahlzeit (= postprandial = pp). Bei HbA1c-Werten, die langsam über 6,5% ansteigen, soll diese Messung 1- bis 2-mal pro Woche durchgeführt werden.
Ähnliches gilt für Patienten, die mit Tabletten (oralen Antidiabetika) gut und stabil eingestellt sind. Es konnte gezeigt werden, dass bei Diabetikern, die mit Sulfonylharnstoffen behandelt werden, die Blutzuckerwerte vor und 2 Stunden nach dem Essen (prä- und postprandial) gut korrelieren. Es ist also nicht unbedingt nötig, regelmässig beide Werte zu bestimmen. Es besteht hier auch ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Höhe des pp-Blutzuckers und dem HbA1c. Wird zum Beispiel ein postprandialer Blutzucker von 8,3 mmol/l gemessen, liegt das Glykohämoglobin mit 80-prozentiger Wahrscheinlichkeit über 7,0%.
Bei zunehmend schlechterer Stoffwechselkontrolle unter Tabletten kann es im Hinblick auf eine notwendige Therapieänderung sinnvoll sein, an zwei Tagen pro Woche ein 3–4-Punkte-Tagesprofil durchzuführen (2- bis 3-mal vor dem Essen, 1- bis 2-mal postprandial). Alternativ empfiehlt sich eine genaue Kontrolle mit einem 6-Punkte-Tagesprofil (3-mal vor, 3-mal nach dem Essen) an drei aufeinander folgenden Tagen. Nach allfälliger Änderung der Behandlung können die Messungen in gleicher Art wiederholt werden.
Routinemässige, ev. sogar mehrmalige tägliche Blutzucker-Selbstmessungen sind bei mit oralen Antidiabetika behandelten Leuten kaum je von Nutzen und damit die Kosten nicht wert.
Selbstverständlich gilt es für alle Diabetiker, die Blutzucker-Selbstmessungen durchführen, dass zusätzliche Messungen in besonderen Situationen durchaus sinnvoll und nötig sein können. Bei Hypoglykämieverdacht unter Sulfonylharnstoffen sollte z.B. eine Messung am Nachmittag bzw. in der Nacht erfolgen.
Bei Kombinationstherapien mit oralen Antidiabetika und einem Basisinsulin, das in der Regel vor dem Schlafen gespritzt wird, muss zur Dosisfindung des Insulins in einer ersten Phase möglichst täglich der Morgen-Blutzucker gemessen werden, bis der Zielbereich erreicht ist. Daneben erfolgt 1- bis 2-mal pro Woche ein 3- bis 4-Punkte-Tagesprofil. In einer stabilen Phase ist die tägliche Messung des Nüchtern-Blutzuckers nicht (mehr) obligat.
Wird eine «einfache» Insulintherapie z.B. mit 2 Injektionen eines Mischinsulins pro Tag durchgeführt, wird oft eine zweimalige Blutzuckermessung pro Tag empfohlen. Auch hier wurden bezüglich HbA1c die gleichen Resultate erzielt, ob die Messungen prä- oder postprandial erfolgten. Selbstverständlich muss dem beratenden Arzt aber bekannt sein, ob die Messungen vor- oder nach dem Essen erfolgten. Liegt das HbA1c nicht im Zielbereich, sollten auch bei mit Mischinsulinen behandelten Diabetikern ein bis zwei 4-Punkte-Tagesprofile pro Woche oder drei 6-Punkte-Tagesprofile durchgeführt werden.
Zunehmend werden heute auch Typ-2-Diabetiker mit einer intensivierten Insulintherapie behandelt – vier oder mehr Injektionen pro Tag. Für sie gelten die gleichen Empfehlungen wie für den Typ-1-Diabetes.

Nochmals: postprandiale Blutzuckermessungen beim Typ-2-Diabetes?
Wie bereits erwähnt, kann bei gut und stabil eingestellten Typ-2-Diabetikern die regelmässige Messung des Blutzuckers 2 Stunden nach dem Essen kaum je nötige zusätzliche Informationen liefern. Durchaus sinnvoll sind gehäufte pp-Blutzuckermessungen dort, wo eine Diskrepanz besteht zwischen (guten) Blutzucker-Selbstmessungen und einem (unverhältnismässig höheren) HbA1c. Gleiches gilt – im Sinne einer Therapiekontrolle –, wenn eine Behandlung wegen hoher postprandialer Werte umgestellt wurde auf Glinide (NovoNorm®, Starlix®) oder kurzwirkende Analoginsuline (Humalog®, NovoRapid®).

und ausserdem…

  • Mit dem Kauf/Verkauf eines Blutzucker-Messgerätes ist es nicht getan. Die richtige Handhabung des Geräts muss instruiert werden. Zusammen mit dem Arzt sollen Zeitpunkt und Häufigkeit der Blutzuckermessungen festgelegt werden. Der Arzt und möglichst auch die Betroffenen sollten die Fähigkeit haben, die gemessenen Resultate richtig zu interpretieren und daraus die geeigneten Konsequenzen ziehen zu können.
  • (Zu häufige) Blutzucker-Selbstkontrolle kann gelegentlich psychisch belastend sein. Es sollte dann eine «Messpause» diskutiert werden. In der Regel hat die Selbstmessung aber einen positiven Einfluss: Ich weiss, wo ich stehe.
  • Auf die Möglichkeit, den Blutzucker ausserhalb der Fingerbeere zu messen (Alternative site testing = AST), sind wir im «D-Journal» 155/2002 ausführlich eingegangen.
  • Keine Blutzucker-Selbstkontrolle als reine Routine, ohne dass je Konsequenzen aus den Resultaten gezogen werden!
  • Leider stimmen bei ca. 5% der Diabetiker Blutzuckerwerte und Glykohämoglobin nicht überein. Wir wissen immer noch nicht genau, weshalb dies so ist. Die Beurteilung des Behandlungserfolgs ist dann sehr schwierig.
  • Es gilt zu beachten, dass die Resultate der verschiedenen Blutzucker-Messgeräte je nach gewählter Methode geringgradig verschieden sein können. Es ist deshalb sinnvoll, beim Wechsel auf ein neues Gerät einige Parallelmessungen des Blutzuckers durchzuführen, um die möglichen Unterschiede erfassen zu können. Verwirrend kann es sein, gleichzeitig mit unterschiedlichen Messgeräten zu arbeiten. Wenn Sie mit zwei Geräten arbeiten, z.B. mit dem einen zu Hause, mit dem anderen auswärts, sollten Sie wenn möglich Geräte der gleichen Marke haben.
  • Die einfache, präzise, billige, unblutige kontinuierliche «Blut»zuckermessung ist noch nicht verfügbar. Eine – allerdings teure und aufwändige – kontinuierliche Messung über drei Tage ist möglich. Sie kann insbesondere beim Typ-1-Diabetes zur Standortbestimmung bei labiler Stoffwechsellage hilfreich sein.

Dr. med. Karl Scheidegger

Therapieziele
1. BZ nüchtern: 4,5–6 –(7) mmol/l
2. BZ 2 Std. pp: < 8–9 –(10) mmol/l
3. HbA1c: < 6,5–7,0 %

BZ-Messung: orale Antidiabetika
- je nach Situation 1- bis 2-mal/Woche 3- bis 4-Punkte-Tagesprofil
- 2 Stunden nach Essen?
- bei ungenügender Stoffwechselkontrolle 6-Punkte-Tagesprofil während 3 Tagen
- bei Hypoglykämieverdacht unter Sulfonylharnstoffen am Nachmittag, ev. nachts

BZ-Messung: Kombinationstherapie OA + Insulin
- bei Neueinstellungen täglich Nüchtern-BZ, bis Zielbereich erreicht
- dazu zusätzlich 1- bis 2-mal/Woche 3- bis 4-Punkte-Tagesprofil
- bei ungenügender Stoffwechselkontrolle, Hypoglykämieverdacht, Diskrepanz HbA1c: BZ 6-Punkte-Tagesprofil während 3 Tagen, ev. zusätzlich Nacht-BZ

BZ-Messung: intensivierte Insulintherapie
- in der Regel 4 BZ-Messungen/Tag und zusätzlich in speziellen Situationen
- bei Neueinstellungen (inkl. Pumpe) und instabilem Verlauf 7 bis 8 BZ-Messungen/Tag

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