Benötigen Diabetiker immer Aspirin?

Aspirin – oder Acetylsalicylsäure, wie diese chemische Substanz auch noch heisst – ist wahrscheinlich jedermann bekannt. In hohen Dosen von 0,5 bis 1 Gramm hilft es gegen grippale Symptome, Kopf-  und andere Schmerzen. In niedrigeren Dosen von
75 bis 300 Milligramm wirkt es gegen die Verklumpung der Blutplättchen (Thrombenbildung). Thromben entstehen insbesondere  in – durch Arteriosklerose – bereits vorgeschädigten Blutgefässen. Bei Patienten mit Diabetes besteht ein erhöhtes Risiko für solche Gefässwand-Veränderungen. Diese können zu den sogenannten makrovaskulären Folgeschäden (Komplikationen der grösseren Gefässe) führen – an den Herzkranzarterien (mit dem Risiko eines Herzinfarkts), den Hauptarterien des Gehirns (mit dem Risiko eines Hirnschlags) oder an den Arterien der Beine (mit dem Risiko einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit). Es leuchtet deshalb ein, dass man diabetische Patienten wenn möglich gegen solche ernsthaften Probleme prophylaktisch schützen möchte. 

Unterdessen ist es unbestritten, dass Diabetiker wie auch Nicht-Diabetiker, die eine arteriosklerotische Krankheit haben – das heisst bereits einen  Herzinfarkt oder Hirnschlag durchgemacht haben, oder unter einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit leiden – von einer Therapie mit niedrig dosiertem Aspirin profitieren. Weil diese Menschen bereits eine Krankheit haben, spricht man sinngemäss von einer sekundären Prävention. Weniger klar ist es, ob auch in der Situation der primären Prävention, also bei Diabetikern ohne makrovaskuläre Folgeschäden, ebenfalls eine generelle Aspirin-Therapie durchgeführt werden soll. Aus diesem Grund lohnt es sich sicher, die Geschichte der Aspirin-Therapie beim diabetischen Patienten etwas näher unter die Lupe zu nehmen.
Aus früheren Studien weiss man, dass Diabetiker ohne vorbestehende Arteriosklerose der Herzkranzgefässe einem ähnlichen Herzinfarkt-Risiko ausgesetzt sind wie Patienten ohne Diabetes, die bereits einen Herzinfarkt erlitten haben. Aufgrund dieser Daten kann man die Situation einer sekundären Prävention beim nicht-diabetischen Patienten mit derjenigen einer primären Prävention beim Diabetiker vergleichen. Zusammen mit dem bekannten erhöhten Risiko der Arteriosklerose scheint es also vernünftig, allen diabetischen Patienten auch in der Primärprävention Aspirin zu verschreiben. Diese Haltung wurde ursprünglich durch die Resultate einer dänischen Studie unterstützt. In dieser untersuchte man eine strikte Einstellung des Blutzuckers, des Blutdruckes und der Blutfette (Cholesterin) bei dia­betischen Patienten mit einer etwas weniger strengen («konventionellen») Behandlung. Zusätzlich erhielten alle Patienten in der Interventionsgruppe Aspirin. Das Hauptresultat der Studie war, dass sich eine strikte Einstellung aller Risikofaktoren des Herzkreislaufes bei Diabetikern enorm lohnt.

In Bezug auf diese dänische Studie müssen jedoch drei Punkte erwähnt werden.

  • 1) Die Anlage der Studie erlaubte es nicht abzuschätzen, welche Therapie die grösste Wirkung hatte, die Senkung des Blutzuckers, die Einstellung des Blutdrucks, die Cholesterinsenkung oder die Aspirin-Behandlung.
  • 2) Die eingeschlossenen Patienten litten schon seit geraumer Zeit an Diabetes. Um überhaupt in die Studie aufgenommen zu werden, mussten sie ­bereits  mikrovaskuläre Komplikation aufweisen, d. h. Veränderungen an den Nieren, den Augen oder an den Nerven (der Füsse).
  • 3) Der Einfluss der regelmässigen Patientenbetreuung durch ein Team (Ernährungsberatung, Diabetesfachperson, Diabetologe) ist schwierig wissenschaftlich auszuwerten. Diese hat even­tuell auch zum Erfolg der «strikten» Therapie beigetragen.

Nachfolgende Studien versuchten, besser zu verstehen, welcher Therapieansatz zur Prävention von makrovaskulären Komplikationen am meisten beiträgt. Dabei fanden sich, insbesondere was die Wirkung des Aspirins anbetrifft, widersprüchliche Daten.
Insgesamt wurden neun Studien bezüglich Wirkung von Aspirin bei diabetischen Patienten beurteilt. Drei dieser Studien schlossen nur diabetische Patienten ein, bei den anderen sechs Studien wurden neben Diabetikern auch andere Patienten analysiert. So wurde die Wirkung von niedrig dosiertem Aspirin bei mehr als 10 000 diabetischen Patienten untersucht. Allerdings unterschieden sich diese Studien in Bezug auf

  • a) Alter (zwischen 18 und 64 Jahren),
  • b) Geschlecht (Anteil Frauen zwischen
    0 und 100%),
  • c) Aspirin-Dosis (75 mg bis 500 mg/Tag) und
  • d) Beobachtungszeit (knapp 4 – 10 Jahre)
    der Probanden.

Zudem waren die Endpunkte nicht in allen Studien gleich. Es ist deshalb nicht überraschend, dass die Resultate insgesamt etwas widersprüchlich ausfielen.
Aufgrund dieser etwas unbefriedigenden Situation wurden mehrere sogenannte Metaanalysen bezüglich Wirkung von Aspirin in der Primärprävention bei Diabetikern durchgeführt. Eine Metaanalyse ist eine statistische Methode, welche Daten aus mehreren Studien zusammenfasst. Dadurch erhöht sich die Patientenzahl erheblich, was gerade bei widersprüchlichen Resultaten hilfreich sein kann. Diese speziellen Analysen haben nun ergeben, dass Aspirin bei Diabetikern das Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses um ungefähr 10 % senkt. Dies entspricht einer moderaten Risikoreduktion für kardiovaskuläre Krankheiten.
Wie die meisten medikamentösen Behandlungen kann indes auch die Aspirin-Therapie mögliche Nebenwirkungen haben. Dieses Risiko besteht hauptsächlich aus Blutungen, insbesondere im Magen-Darm-Trakt und im Gehirn. Quantitativ beträgt dieses Risiko etwa 1 bis 5 Blutungen pro 1000 Therapien pro Jahr. Dies bedeutet, dass bei ­Diabetikern mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko der mögliche Nutzen einer Aspirin-Therapie etwa gleich gross einzuschätzen ist wie das Risiko einer Blutung. Deshalb wird für diese Patientengruppe eine Aspirin-Therapie nicht mehr empfohlen.
 
Was heisst dies nun für die Arbeit in der Praxis?  
Bei jedem Diabetesbetroffenen sollte das «globale kardiovaskuläre Risiko» bestimmt werden. Dies kann erfolgen durch die Eingabe aller kardio­vaskulären Risikofaktoren wie Alter, Blutdruck, Blutfette, Diabetes-Kontrolle als HbA1c, Nikotin oder familiäre Belastung in eine sogenannte «risk engine» beziehungsweise einen Risiko-Rechner (Web-Adressen siehe Tabelle Seite 17). Diesen «risk engines» liegen mathematische Berechnungen zugrunde, die auf den Resultaten bekannter Studien beruhen. Aufgrund der eingegebenen Daten wird das individuelle Risiko errechnet, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder einen Hirnschlag zu erleiden. Konkret bedeutet ein mit dieser Methode errechnetes kardiovaskuläres Risiko von 10 %, dass einer von 10 Patienten mit dem eingegebenen Risikoprofil in den nächsten 10 Jahren ­einen Herzinfarkt oder einen Hirnschlag erleiden wird. Es wird niemanden erstaunen, dass das Alter einen entscheidenden Faktor für diese Risikoberechnung darstellt. Das kardiovaskuläre Risiko eines 80-Jährigen ist naturgemäss viel höher als dasjenige eines 40-Jährigen.
Die heutige Empfehlung lautet demnach, dass die Behandlung mit Aspirin ab einem globalen kardiovaskulären Risiko von 10 % empfohlen wird, vor­ausgesetzt es besteht kein erhöhtes Blutungsrisiko. Diese Grenze wurde so gewählt, dass der mögliche Nutzen der Aspirin-Therapie höher liegt als ein möglicher Schaden. Dies trifft auf die meis­ten Männer mit Diabetes zu, die älter als ­
50 Jahre, resp. Frauen mit Diabetes, die älter als 60 Jahre sind und mindestens einen zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktor aufweisen. Dementsprechend sollte kein Aspirin eingesetzt werden bei Männern unter 50, resp. Frauen unter 60 Jahren ohne zusätzliche kardiovaskuläre Risiken beziehungsweise bei einem berechneten Risiko unter 5 %. Bei mittlerer Gefährdung d.h. einem Risiko von 5 –10 %, was z.B. einem jungen diabetischen Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren oder einem älteren Patienten ohne zusätzliches Risiko entspricht, sollte die Behandlung indivi­du­ell erfolgen.
Die einleitende Frage möchte ich abschliessend wie folgt beantworten: Diabetiker benötigen insbesondere in der Frühphase der Krankheit manchmal (noch) kein Aspirin, im späteren Verlauf der Krankheit  aber  wahrscheinlich weiterhin sehr häufig.


Prof. Dr. med. Emanuel Christ,
Universitätspoliklinik für Endokrinologie,
Diabetologie und Klinische Ernährung,
Inselspital Bern.

(Ich danke Frau Dr. R. Sahli, Oberärztin,
Poliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung, Inselspital Bern, für die kritische Durchsicht dieses Manuskriptes.)

Web-Adressen:
«Risk engines» oder Risiko-Kalkulatoren

UKPDS Risk Engine
ARIC CHD Risk Calculator
American Diabetes Association Risk Assessment Tool, Diabetes PHD

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