Tauchen mit Diabetes

Das Sporttauchen erfreut sich in der Schweiz grosser Beliebtheit und wird auch weltweit immer mehr zum Breitensport. So trifft man  immer öfter Menschen mit Grunderkrankungen, welche sich in Abhängigkeit der Krankheit mehr oder weniger einem erhöhten Risiko aussetzen. Ziel ist es, die gewünschte Sportart mit höchstmöglicher Sicherheit ausüben zu können. Doch gerade in der faszinierenden, aber menschenfeindlichen Unterwasserwelt lauern heimtückische Gefahren, aber nicht nur in Gestalt von Haien oder anderen gefährlichen Tieren, sondern für Diabetiker vor allem in Form der Hypoglykämie.

Tauchen in der Verzasca (Dr. med. Christine Wehrli)

Was sind denn überhaupt die Risiken beim Tauchen im Allgemeinen?

Das Tauchen bedeutet für Körper und Psyche  Stress. Das Ausmass des Stresses ist abhängig vom Gewässer und der Taucherfahrung. So stehen bei  Süsswassertauchgängen, z. B. in Schweizer Seen, vor allem die schlechten Sichtverhältnisse und die tiefen Temperaturen des Wassers im Vordergrund.
Im Meer hingegen stellen vor allem Strömungen, Wellengang, das Schwimmen von längeren Strecken zum Boot und der Kontakt mit der teilweise gefährlichen Tierwelt eine erhöhte Belastung dar.
Man muss bei einer Änderung der äusseren Bedingungen (starker Wellengang mit erschwertem Einstieg ins Boot, unerwartet starke Strömung, Notfallsituation unter Wasser) darauf vorbereitet sein, körperliche Hochleistungen zu erbringen.
Mit zunehmender Tauchtiefe steigt auch der Stickstoffgehalt im Körper, vor allem im Gehirn, was zu verlangsamten oder zu völlig falschen Reaktionen führen kann, welche den Taucher oder seinen Partner gefährden.

Darf man denn mit einem Diabetes überhaupt tauchen?

Bis vor etwa 30 Jahren wurde das Tauchen mit Diabetes aus Angst vor Hypoglykämien mit fatalen Folgen kategorisch verboten. Anonyme Befragungen von Tauchern zeigten aber, dass viele Diabetiker trotz eines Verbotes tauchten und die Krankheit ganz einfach verschwiegen. Die Tatsache, dass es weit weniger Unfälle gab als vermutet, führte zu einem Umdenken. Man begann deshalb, systematische Untersuchungen mit tauchenden Diabetikern durchzuführen, und kam zum Schluss, dass zuckerkranke Menschen unter bestimmten  Voraussetzungen diese Sportart mit akzeptablem Risiko ausüben können.

Aber was ist denn so gefährlich für Diabetiker?

In erster Linie fürchtet man eine Unterzuckerung unter Wasser, welche beim Tauchen und auch Stunden nach einem Tauchgang vermehrt auftreten kann. Die durch die Unterzuckerung verursachten psychischen Veränderungen können schon früh zu verzögerten Reaktionen und Fehlentscheidungen bis zur Bewusstlosigkeit führen, welche im Wasser auch für die Begleitperson fatale Auswirkungen haben können.
Um das diesbezügliche Risiko abschätzen und sicher tauchen zu können, ist eine gute Tauchplanung und gegebenenfalls eine Anpassung der medikamentösen Therapie unumgänglich. Dazu braucht es sehr gute Grundkenntnisse von der Krankheit und eine enge Zusammenarbeit mit dem Taucherarzt und Diabetologen.
Welche Voraussetzungen muss ein Diabetiker erfüllen, um möglichst gefahrlos  tauchen zu können?
Die Tauchtauglichkeit für Menschen mit Diabetes ist unter gewissen Voraussetzungen gegeben. Es wurde eine Anzahl Punkte erarbeitet, welche bezüglich Tauchsicherheit bei Diabetes als relevant erachtet wurden. 

Kriterien für die Tauchtauglichkeit bei Sporttauchern:

  • Mindestalter 18 Jahre.
  • Ausschluss von medizinischen oder psychischen Kontraindikationen durch den Taucherarzt und den behandelnden Diabetologen.
  • Bei längerer Diabetesdauer, vor allem bei zusätzlichen Risikofaktoren: Ausschluss von Spätschäden (Ergometrie zum Ausschluss einer Erkrankung der Herzkranzgefässe etc.).
  • Sehr gutes Verständnis der Grunderkrankung.
  • Kenntnisse und Erfahrung bezüglich Blutzuckerverhalten bei sportlicher Aktivität.
  • Gute körperliche Leistungsfähigkeit.
  • Gute Selbstdisziplin bezüglich regelmässiger Blutzuckermessungen mit entsprechender Dokumentation.
  • Hohes Verantwortungsgefühl, auch für den Tauchpartner.
  • Diabetesdauer von mind. 1 Jahr.
  • Nachweislich stabile Blutzuckereinstellung während des letzten Jahres.
  • Das HbA1c sollte um 8,5 % liegen, was Unter­zuckerungen zwar unwahrscheinlicher macht, aber trotzdem nicht ausschliesst.  
  • Während eines Jahres keine Hypoglykämien, welche Fremdhilfe oder eine Hospitalisation benötigten.
  • Keine unbemerkten Hypoglykämien.
  • Gute Hypoglykämiewahrnehmung.
  • Jährliche Kontrollen durch den Taucherarzt, regelmässige Kontrollen durch den Diabetologen.

Faktoren für den Ausschluss vom Tauchen:

  • Keine optimale Hypoglykämiewahrnehmung
    z. B. beim Vorliegen einer Nervenschädigung durch den Diabetes.
  • Unterzuckerung in  den letzten 12 Monaten, welche fremde Hilfe oder eine Hospitalisation notwendig machte.
  • Instabile Zuckereinstellung.
  • (Noch) unzureichende Kenntnisse der Wechselwirkung zwischen körperlicher Anstrengung und Zuckerhöhe.
  • Relevante Spätkomplikationen (Herzkreislaufschäden, Nervenschäden, Gefässneubildungen am Augenhintergrund).

Richtige Ernährung vor und nach einem Tauchgang:

  • Viel Flüssigkeit vor dem Tauchgang: mindestens
    2 Liter vor dem Tauchgang, aber maximal 1Liter/Std.
  • Am Tauchtag sollte ein normales Frühstück um rund 200 kcal erweitert werden, zum Beispiel Eier, Müesli, Rohschinken, Vollkornbrot (Kohlenhydrate und Proteine). www.naehrwertdaten.ch.
  • Direkt vor dem Tauchgang sollten ca. 25 g Kohlen­hydrate eingenommen werden.
  • Zusätzliche Kalorienzufuhr muss vom Blutzucker abhängig gemacht werden.
  • Direkt nach dem Tauchgang sollte unverzüglich etwas gegessen werden. Weitere kleine Mahlzeiten sollten in Abhängigkeit von den Blutzuckerspiegeln eingenommen werden, um eine verzögerte Hypo­glykämie zu verhindern.

 

Tauchen mit medikamentöser Behandlung

Man unterscheidet zwischen medikamentös und nicht-medikamentös behandeltem Diabetes.
Wenn keine Medikamente benötigt werden, wird das Risiko im Wasser analog zu Nicht-Diabetiker/-innen durch die zugrundeliegenden Krankheiten bestimmt.
Wenn Medikamente benötigt werden:
Nimmt ein Diabetiker Medikamente ein, welche keine Hypoglykämien verursachen, wie z. B. Metformin (Glucophage®), DPP-4-Hemmer (Januvia®, Galvus® und andere) und GLP-1-Analoga (Bydureon®, Byetta®, Victoza®), sind diesbezüglich keine Massnahmen zu ergreifen.
Es sind  vor allem Medikamente, welche Hypoglykämien verursachen können, welche besondere Beachtung verdienen: Insulin, die Sulfonylharnstoffe  (z. B.  Amaryl®, Diamicron®) und Glinide (z. B. Starlix®). Sulfonylharnstoffe und Glinide werden am Tauchtag weggelassen, womit das Hypoglykämierisiko entfällt. Die Handhabung des Insulins bedeutet einen deutlich höheren Aufwand und ist mit dem Arzt abzusprechen.

Insulinbehandlung

Es handelt sich bei diesen Empfehlungen um Richtwerte, welche individuell angepasst werden müssen, in Abhängigkeit von Dauer und Einstellbarkeit des Diabetes und der zu erwartenden Umgebungsfaktoren.

Am Vortag:

  • Reduktion des abendlichen Basisinsulins um 20 % – 30 %.

Am Tag des Tauchgangs:

  • Reduktion der gesamten Insulindosis (Basis und Bolusinsulin) um 20 % – 30 %.
  • Sehr engmaschige Blutzuckerkontrollen vor dem Tauchgang und allfällige Korrekturanpassungen vorher.
  • Serielle Blutzuckermessung 60, 30, 15 und5 Minuten vor dem Tauchgang.
  • Wenn der Blutzucker sinkend ist oder unter 8 mmol/l liegt, muss auf den Tauchgang verzichtet werden.
  • Bei einem Blutzuckerwert von > 16 mmol/l und /oder positiver Ketonprobe sollte nicht getaucht werden.
  • Richtwert: eine KH-Aufnahme von 25 g vor dem Tauchgang verhindert mit 95 %-iger Wahrscheinlichkeit einen Blutzuckerabfall von mehr als 2,8 mmol/l.
  • Nach dem Tauchgang muss sofort eine Blutzuckermessung durchgeführt und während 12 Stunden engmaschig wiederholt werden, um verzögert auftretende Unterzuckerungen nicht zu verpassen.
  • Eine Insulinpumpe muss vor dem Tauchgang entkoppelt und frühestens 30 Minuten nach dem Tauchgang wieder angekoppelt werden.

Planung des Tauchganges:

 

  • Keine Tauchgänge über > 60 Minuten.
  • Keine Tauchgänge über 30 m Tiefe.
  • Nitrox-Gasgemische sind vorzuziehen, um den Stickstoffeinfluss zu verringern.
  • Keine Jo-Jo-Tauchgänge.
  • Tauchen innerhalb der Nullzeit, Vermeiden von Dekompressionspflicht.
  • Einplanen zusätzlicher Sicherheitsstopps.
  • Guter Kälteschutz.
  • Keine Tauchgänge mit eingeschränkter Ober­flächenerreichbarkeit (z. B. Höhlentauchgänge).
  • Nicht mehr als 2 Tauchgänge pro Tag.
  • Tauchgänge bei  schlechten Umweltbedingungen (Kälte, Strömung, schlechte Sicht) sollten vermieden werden.
  • Der Tauchpartner darf selbst nicht an einem ­Diabetes leiden.
  • Der Tauchpartner und die Landwache, beziehungsweise die Bootsbesatzung müssen über die Diagnose informiert werden.
  • Der Tauchpartner muss Kenntnisse der Hypoglykämiesymptome haben. Ebenfalls muss er eine ­Zuckermessung durchführen und bei Hypoglykämien, auch unter Wasser, Gegenmassnahmen ergreifen können.
  • Beim Tauchen ist Zucker in geeigneter Form (Cola, Orangensaft, Zuckerpaste, Banane etc.) mitzu­führen.
  • Es ist ein individuelles Zeichen zu vereinbaren, mit welchem der Diabetiker seinem Partner eine Hypoglykämie signalisieren kann.
  • An Land / auf dem Boot müssen schnell verfügbare Kohlenhydrate (Süssgetränke, Riegel) vorhanden sein.
  • Es muss nicht zuletzt aus rechtlichen Gründen eine gute Dokumentation im Logbuch erfolgen, inkl. BZ-Werten.
  • Die rechtlichen Grundlagen können von Land zu Land unterschiedlich sein. Es lohnt sich, sich diesbezüglich zu informieren.

Das Sporttauchen mit Diabetes ist zwar in den meisten Ländern nun möglich und stellt bei gutem Einhalten der Empfehlungen ein Risiko im akzeptablen Bereich dar. Wenn jedoch ein Diabetiker sehr oft taucht, so ist eine langfristig gute Diabeteseinstellung im Hinblick auf die Verhinderung von Spätkomplikationen nicht möglich. Das für die Tauchsicherheit empfohlene HbA1c um 8,5 % ist auf lange Sicht an ein klar erhöhtes Risiko für Spätschäden gekoppelt. Trotzdem wird dies zurzeit noch so vorgeschlagen, da man hofft, so die Gefahr der Unterzuckerungen gering zu halten. Leider gibt aber auch dieses HbA1c keinerlei Garantie für das Fehlen von Unterzuckerungen, sie können trotzdem auftreten. Man darf sich aufgrund der HbA1c-Empfehlung nicht in Sicherheit wiegen, es ist ein absolutes «Muss», während und nach dem Tauchgang mit Unterzuckerungen zu rechnen, diesen vorzubeugen oder sie behandeln zu können. Für die Tauchsicherheit zwingend ist deshalb eine sehr gute Kenntnis der Krankheit und ein ­sicherer, routinierter Umgang mit den Medikamenten. Wohl die wichtigsten Massnahmen sind die engmaschigen Zuckerkontrollen vor und vor allem auch die Stunden nach dem Tauchgang und natürlich die Möglichkeit, eine Unterzuckerung sofort zu beheben. Besondere Vorsicht ist bei Autofahren nach einem Tauchgang geboten. Eine korrekte und nachvollziehbare Dokumentation der Zuckerwerte ist nicht zuletzt aus juristischen Gründen notwendig. Zu viele Messungen kann man nicht machen.  Wenn man ins Wasser geht oder sich in den Verkehr eingliedert, übernimmt man auch Verantwortung für den Tauchpartner/-partnerin und andere Verkehrsteilnehmer.
Es gehört letztlich zur Eigenverantwortung eines jeden Tauchers, das Dilemma der nicht optimalen Zuckereinstellung gegen die Tauchsicherheit abzuwägen und eine Entscheidung zu treffen.

Dres. med. Christine Wehrli und Markus Rast
FMH allgemeine Innere Medizin
Fähigkeitsausweis SUHMS für Tauchmedizin
5630 Muri

Danksagung:  Wir danken Dres. med. Christian und Susi Wölfel für die konstruktiven Anregungen. Für speziell Interessierte verweisen wir auf die zahlreichen Artikel von Dr. med. Ch. Edge, einem der Pioniere auf diesem Gebiet der Medizin sowie auf die DAN-Richtlinien von 2005 «Guidelines for Recreational Diving with Diabetes».

Artikel von Dr. med. Ch. Edge zu finden unter:
http://www.ukdiving.co.uk/information/medicine/diabetes.htm  (weitere Artikel zu finden via «Google»)

DAN-Guidelines:
http://www.diversalertnetwork.org/medical/articles/Summary_Form_Guidelines_for_Recreational_Diving_with_Diabetes

Anmerkung der Redaktion
Die für tauchende Diabetiker geltenden Empfehlungen, insbesondere bezüglich HbA1c, sind alt. Sie stammen aus einer Zeit, wo die Behandlungsmöglichkeiten für Typ-1-Diabetiker noch wesentlich weniger gut waren: weniger sichere Insuline, geringe Anzahl mit einer Insulinpumpe Behandelter, fehlende Möglichkeit, das eigene Blutzuckerverhalten mittels CGM besser kennenzulernen usw. Der wichtigste Grund dafür, dass diese Richtlinien bisher (noch) nicht erneuert wurden, ist ebenso einfach wie verständlich: In England wird zurzeit eine Studie durchgeführt zum Thema Tauchen bei Diabetes, und man möchte die Resultate dieser Studie in die neuen Empfehlungen einfliessen lassen. Besprechen Sie Ihre Situation mit Ihrem Diabetesarzt!