Hirnschäden bei Diabetes?

Frau Z., Typ-1-Diabetikerin seit 18 Jahren, hatte innerhalb der letzten 3 Monate zwei schwere Hypoglykämien mit Bewusstseinsverlust. Sehr besorgt diskutiert sie mit ihrem betreuenden Arzt darüber, ob diese beiden Ereignisse ihr Gehirn wohl geschädigt hätten. Kann ich verblöden, falls noch weitere schwere Unterzuckerungen auftreten, fragt sie und erschaudert beim Gedanken daran. Wir möchten uns, liebe Leserinnen und Leser des «d-journals», deshalb wieder einmal mit der Frage befassen, wie die Hirnleistung bei Diabetes betroffen sein könnte.

Es gilt dabei, grundsätzlich zu unterscheiden zwischen akut auftretenden, reversiblen Störungen und langsam – man ist versucht zu sagen – sich einschleichenden Hirnleistungsschwächen, die bestehen bleiben. Jedem von Diabetes Betroffenen ist bekannt, dass das Denken im Rahmen eines Glukosemangels im Gehirn während einer Unterzuckerung erheblich gestört werden kann. Durch Zufuhr von rasch verdaulichen Kohlenhydraten kann dieser bedrohlich wirkende Zustand rasch und gänzlich behoben werden. Viel weniger gesprochen wird über die langsam auftretenden, vorerst kaum merkbaren Gedächtnisstörungen, die schliesslich in einem Abbau der gesamten geistigen Leistungsfähigkeit münden. Wir sprechen dann von einer Demenz.

Hypoglykämien – Schaden auf Dauer ?

Befassen wir uns zuerst mit dem Problem der Hypo­glykämien. Es wurde bereits erwähnt, dass Unterzuckerungen zwar zu erheblichen Störungen der Denkfähigkeit bis hin zur Bewusstlosigkeit führen können. Nach Beheben des akuten Glukosemangels normalisiert sich aber die Hirnleistung wieder gänzlich. Insbesondere seit uns die Möglichkeiten zur Verfügung stehen, einen Diabetes normnahe einzustellen, was zwangsläufig verbunden ist mit vermehrten Hypoglykämien, werden Bedenken geäussert, wiederholte, schwere Unterzuckerungen könnten bleibende Schäden hinterlassen. Die Teilnehmer der berühmten DCCT-Studie – ausschliesslich Typ-1-Diabetiker und zu Studienbeginn durchschnittlich jünger als 30-jährig – wurden während insgesamt 18 Jahren mit aufwändigen Tests wiederholt untersucht in Bezug auf ihre geistige Leis­tungsfähigkeit. Erfreulicherweise konnten keine Störungen des Denkens gefunden werden, obwohl die meisten der über 1100 Probanden mehrmals schwere Unterzuckerungen durchgemacht hatten. Aus dieser einen Studie allein darf man selbstverständlich nicht schliessen, dass schwere Hypoglykämien nie Folgen hinterlassen können. Sie zeigt aber immerhin, dass solche Fälle sicher selten sind. Diesbezüglich können wir die eingangs erwähnte Frau Z. wohl beruhigen.
Neuere Untersuchungen lassen allerdings etwas Zweifel aufkommen, ob die Resultate der DCCT-Studie auch für ältere (Typ-2-)Diabetiker zutreffen. Sie zeigen nämlich, dass betagte Menschen nach wiederholten schweren Unterzuckerungen ein erhöhtes Risiko haben, dement zu werden. Nicht unerwartet haben demente Patienten aber auch vermehrt schwere Hypoglykämien, sind sie doch gefährdeter, (ungewollte) Behandlungsfehler zu begehen oder Unterzuckerungen nicht richtig wahrzunehmen. Die Frage nach dem auslösenden Faktor – sind Hypoglykämien oder eine beginnende, noch nicht erkannte Demenz zuerst – lässt sich oft nicht klar beantworten. Diese Beobachtungen bestätigen indes, dass gerade bei alten Leuten eine Diabetestherapie gewählt werden sollte, die möglichst keine Hypoglykämien verursachen kann. Der HbA1c-Zielwert sollte im Alter unter einer Behandlung mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen nicht zu tief angesetzt werden, sondern z. B. bei 7 – 7,5 %.
Über die zahlreichen weiteren wichtigen Aspekte von Unterzuckerungen haben wir Sie im «d-journal» Nr. 216/12 sehr ausführlich informiert.

Sehr hoher Blutzucker – nicht harmlos!

Die intellektuelle Leistungsfähigkeit kann auch bei sehr hohem Blutzucker akut beeinträchtigt sein. Neben Müdigkeit und Schlappheit, Durst und häufigem Wasserlösen bekunden viele, insbesondere ältere Leute, Konzentrationsstörungen und eine Beeinträchtigung des Denkvermögens. Jeder Dia­betologe weiss über betagte Patienten zu berichten, die an der Schwelle zu einem Heimeintritt standen, nach deutlicher Verbesserung der Stoffwechselkontrolle, etwa durch das Akzeptieren einer nötigen Insulintherapie, aber wieder ihren eigenen Haushalt führen konnten. Kritisch kann es bezüglich der sehr hohen Blutzuckerwerte beim Führen eines Motorfahrzeugs werden, insbesondere bei Chauffeuren von Lastwagen, Bus und Car. Wegen der eingeschränkten Konzentrationsfähigkeit und damit erhöhter Unfallgefahr sind Behörden dazu übergegangen, nicht nur Diabetiker mit schweren Hypoglykämien mit einem Fahrverbot zu belegen, sondern auch Patienten mit ausnehmend hohen Blutzuckerwerten bzw. einem HbA1c von etwa 10 % oder höher.

Demenz – vaskulär bedingt oder vom Alzheimer-Typ

Mit zunehmendem Älterwerden der Bevölkerung nimmt die Zahl dementer, genau übersetzt «geistloser» Menschen stark zu. Die verschiedenen Aspekte dieser Hirnleistungsschwäche sind in Tabelle 1 (Seite 6) aufgeführt. Die beiden häufigsten Formen der Demenz sind «der Alzheimer» und die «vaskuläre Demenz». Vor über 100 Jahren schon hat der Arzt Alois Alzheimer eine besondere Form des geistigen Zerfalls meist älterer Leute beschrieben. Spezielle Eiweissablagerungen im Gehirn führen zu einem Absterben von Nervenzellen. Bei der vaskulären Demenz sind die Blutgefässe im Hirn geschädigt, was zu Durchblutungsstörungen mit entsprechenden Folgen führen kann. Im Gegensatz zum Hirnschlag, bei dem eine Durchblutungsstörung akut auftritt und für ein gewisses Areal im Gehirn (vorübergehend) vollständig ist, entwickelt sich die vaskuläre Demenz langsam, eher diffus und anatomisch in der Regel nicht auf bestimmte Hirnregio­nen beschränkt.
Die vaskuläre Demenz ist bei von Diabetes Betroffenen fast dreimal häufiger als bei Gesunden. Sie ist selbstverständlich aber nicht spezifisch für den Diabetes. Alle anderen Risikofaktoren für Durchblutungsstörungen wie erhöhter Blutdruck, hohes Cholesterin, körperliche Inaktivität, Rauchen usw. sind ebenfalls mitbeteiligt. Dies legt nahe, alle Faktoren des metabolischen Syndroms gut zu behandeln und – einmal mehr! – das Rauchen zu stoppen, wenn man vorbeugend etwas tun möchte. Weshalb die Alzheimer-Demenz bei Diabetikern etwa 30 % häufiger vorkommt, ist nicht eindeutig geklärt. Es wird vermutet, dass die im Rahmen der Insulinresis­tenz auch im Gehirn chronisch erhöhten Insulinspiegel den Abbau von anderen Eiweissen bremsen können, zum Beispiel auch derjenigen, die für die Alzheimer-Demenz mitverantwortlich sind (siehe oben).

Werde ich dement?

Die Fähigkeit, Neues zu lernen, nimmt jenseits des 25. bis 30. Lebensjahrs bereits wieder langsam ab. Und spätestens irgendwann zwischen 50 und 60 beginnen wir zu realisieren, dass unser Gehirn keineswegs geschützt ist vor dem Älterwerden. Gewisse Namen gehen erst nach reiflicher Bedenkzeit über unsere Lippen und in einer hitzigen Diskussion sind die guten Argumente nicht mehr sofort präsent. Dies bedeutet selbstverständlich nicht, dass wir auf dem Weg sind, dement sondern lediglich älter zu werden. Es sind andere Hinweise, die uns hellhörig lassen werden sollten: Unerwartet bereitet das Bedienen von altbekannten Geräten wie PC, Fernseher, Telefon oder Haushaltapparaten Probleme. Das Kurzzeitgedächtnis wird schlecht. Die Orientierungsfähigkeit geht zurück. So wird zum Beispiel die Toilette in der eigenen Wohnung nicht mehr auf Anhieb gefunden. Kritisch ist nicht das Verlegen der Brille, sondern der Umstand, später gar nicht mehr zu wissen, dass man Brillenträger ist. Kritik- und Urteilsfähigkeit gehen zurück, so dass es für die Betroffenen immer schwieriger wird, eine Entscheidung zu treffen. Und schliesslich wird man gänzlich unfähig, sich im Alltag zurechtzufinden. Einfache Dinge wie Ankleiden, Essen, Besorgen der Körperhygiene gelingen nicht mehr alleine.
Insbesondere im Frühstadium kann die Diagnose einer Demenz schwierig zu stellen sein. Auch Depressionen können zu Störungen des Denkens, Konzentrationsverlust und Antriebslosigkeit führen. Hausarzt, Neurologe oder Geriater (Altersmediziner) sind dann die richtigen Ansprechpersonen. Sie können aufgrund von einfachen Tests die Diagnose meist zuverlässig stellen.

Trainiere dein Gehirn wie deine Muskeln!

Leider existieren bis heute keine Medikamente, welche eine Demenz wirklich verhindern könnten. Umso interessanter ist die kürzlich gemachte  Entdeckung, dass Diabetiker, die mit Metformin behandelt werden, weniger häufig dement werden als mit Sulfonylharnstoffen, Glitazonen oder Insulin behandelte. Möglicherweise besitzt Metformin einen entsprechenden Schutzfaktor. Dies könnte eventuell auch zutreffen für Inkretin-basierte Medikamente (DPP-4-Blocker, GLP-1-Analoga). Entsprechende Studien sind im Gange.
Und: Erstaunt es Sie, liebe Leserinnen und Leser des «d-journals», dass regelmässig körperlich aktive Menschen nicht nur die Denkfähigkeit im Alter besser erhalten können, sondern auch weniger oft an Demenz erkranken?
Für das Gehirn gilt übrigens genau das Gleiche wie für die Muskeln: «Use it or lose it!» (Benutze es oder verliere es!) Beide müssen regelmäs­sig – bis ins hohe Alter – trainiert werden, sonst werden sie schwach und verkümmern! Und auch die Trainingsgrundsätze sind für beide gleich: Das Trainieren sollte regelmässig erfolgen; es sollte nicht zu einfach sein, aber auch nicht überfordern; es sollte vielseitig sein, und vor allem: Es sollte auch Spass machen. Die Auswahl ist vielfältig. Wer es gerne strukturiert hat, kann einen Kurs in Gedächtnistraining besuchen, die oft angeboten werden in Alters- und Pflegeheimen oder bei der Pro Senectute. Selbstverständlich kann man sich im Auswendiglernen üben oder Kreuzworträtsel und Sudokus lösen. Das Jassen mit Freunden ist bei vielen alten Leuten beliebt. Und die Hochbetagten, die immer noch vor der Staffelei stehen oder musizieren, trainieren ihr Gehirn auf besonders lustvolle Art. Das ältere Ehepaar auf der Golfrunde kombiniert sogar körperliches und Hirntraining. Wer aber rastet, der rostet – und wird alt.

Dr. med. K. Scheidegger